Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 2 Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание; длительность заболевания; связь обострения с погрешностями в диете; вредные привычки: курение, употребление алкоголя; 2) объективные данные : при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка при пальпации: болезненность в эпигастральной области. 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, , эндоскопическое исследование желудка: атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки.. 3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы. 4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища - жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы. Заместительная терапия - натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм Санаторно-курортное лечение . Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения; тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание; запрещение курения и злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции; при отсутствии зубов - протезирование; воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд); вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии; осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт. 5. Техника фракционного желудочного зондирования - согласно алгоритму действия. Задача 3 Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен 28 несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: интенсивные ―ранние‖ боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение; самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли; аппетит сохранен; сезонность обострений; связь обострений с психоэмоциональными перегрузками; вредные привычки - курение; 2) объективные данные : при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при пальпации: болезненность в эпигастральной области; 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией. 3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты) Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Антациды: альмагель, смесь Бурже Спазмолитики: галидор, но-шпа Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания; исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций; проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях. 5. Техника фракционного желудочного зондирования - согласно алгоритму действия. 29 Задача 4 Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: боли в животе ―поздние‖, ―голодные‖, ―ночные‖, проходят после приема молока; склонность к запорам; похудание на фоне сохраненного аппетита; вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные : при осмотре: бледность кожи, обложенность языка; при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки. 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование. 3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты). Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: галидор, но-шпа Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания; исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты) диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций; проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях. 5. Техника дуоденального зондирования - согласно алгоритму действия. Задача 5 30 Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,6 0 С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Рак желудка, метастазы в печень. Обоснование: 1) данные анамнеза: чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание; пожилой возраст; наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода; 2) объективные данные : при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка; при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия. 3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы) 4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина) При болях - анальгетики ненаркотические и наркотические Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный (продолжительность жизни больного не превышает 1-2 года) Профилактика: первичная: рациональное питание; исключение курения и злоупотребления алкоголем; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью; диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка; обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка; оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала; обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка; строгое соблюдение диетических рекомендаций; исключение курения и употребления алкоголя. 5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 6 К фельдшеру обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи. Объективно: температура 36,9 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются ―заеды‖. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и 31 сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический энтерит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание; непереносимость молока; обострения в связи с приемом острой пищи; длительность заболевания; 2) объективные данные : при осмотре: бледность и сухость кожи, ―заеды‖ в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области; 2. Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки. 3. Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы) 4. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день. Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан) Вяжущие средства (висмут, дерматол) Имодиум Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим) Витаминотерапия (В1, В6, РР, С) Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды - при тяжелом течении Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений. Профилактика: рациональное питание; устранение переедания и однообразного питания; своевременное лечение заболеваний органов пищеварения. 5. Техника постановки газоотводной трубки - согласно алгоритму действия. |