Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 18 Бригада ―Скорой помощи‖ вызвана на дом к женщине 30 лет, которая жалуется на повышение температуры до 39 0 в течение 5 дней, слабость, потливость, боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку. Объективно: пациентка из-за одышки вынуждена сидеть. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же резко ослаблено голосовое дрожание. Перкуторный звук резко укорочен. При аускультации справа в средних отделах легкого выслушивается резко ослабленное дыхание, а в нижних отделах дыхание не определяется. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 65 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите технику проведения плевральной пункции. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Эксудативный плеврит. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациентки для определения лечебной тактики; придать пациентке удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание; обеспечьте ингаляцию кислорода для уменьшения гипоксии; ввести для купирования болевого синдрома: - анальгин 50% раствор 1-2 мл с димедролом 1% раствор 1 мл в/м; - вольтарен 3 мл в/м или реопирин 5 мл в/м; - баралгин 5 мл в/м; для повышения АД ввести: - или кофеин 10% раствор 1-2 мл п/к; - или кордиамин 2 мл п/к; - или мезатон 1% раствор 0,5-1 мл п/к или в/м; дать внутрь 1 таблетку: - или кодеина (0,015г); - или дионина (0,01г); - или бромгексина (0,008г), с целью уменьшения кашля; контроль АД, PS для оценки состояния пациентки; госпитализировать пациентку в пульмонологическое отделение ЛПУ. 3. Студент рассказывает технику проведения плевральной пункции. Задача 19 Фельдшер ―Скорой помощи‖ вызван на дом к мужчине 32 лет. Жалобы на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, расстройство сна, апатию, тревогу, чрезмерную потливость, зевоту. Из анамнеза: 24 часа назад мужчина ел жареные грибы. Объективно: пациент равнодушен к окружающему, эйфоричен. Кожные покровы бледные, влажные. Тремор рук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите технику постановки очистительной клизмы. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Отравление бледной поганкой. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; промыть желудок через зонд независимо от времени употребления грибов, ввести солевое слабительное, активированный уголь или другой адсорбент в дозе 1 г/кг с целью выведения яда из организма; обеспечить ингаляцию кислородом для уменьшения гипоксии ввести детоксикационные средства: - 5% раствор глюкозы 1000 мл с инсулином 10-12 ЕД, 5% раствором аскорбиновой кислоты 10 мл, 5% раствором витамина B 6 5 мл в/в капельно; - альбумин 200 мл 20% раствора в/в капельно; - гемодез 200-400 мл в/в капельно; - полюглюкин 400 мл в/в капельно; ввести унитиол 5% раствор 5 мл в/м для нейтрализации яда; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента срочно в токсикологическое отделение или отделение реанимации с опытными специалистами по проведению гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа, замещения крови. 3. Студент рассказывает технику постановки очистительной клизмы. Задача 20 Фельдшер «Скорой помощи» вызван на дом к мужчине 53 лет. В анамнезе хронический алкоголизм. Жалобы на головные боли, слабость, онемение в правых конечностях, нарушение речи. Объективно: опущен правый угол рта, ослаблена мышечная сила в правой руке, ноге. Тоны сердца приглушенны, пульс 100 уд./мин. АД – 85/60 мм рт.ст. Для исключения инфаркта миокарда фельдшер снял пациенту ЭКГ, где обнаружил изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая). Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику измерения АД. 66 Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый инфаркт миокарда, церебральный вариант. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечить строгий постельный режим; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия; ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию; ввести для повышения АД один из предложенных препаратов: - дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг мин.); - норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде); ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен; контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента; госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния. 3. Студент демонстрирует технику измерения АД. Задача 21 Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (―как бы обдало жаром‖), головную боль, нарушение зрения , чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа. 3. Продемонстрируйте технику измерения АД. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Анафилактический шок. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм; обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия , положить холод для уменьшения всасывания; уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга; ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства; ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких; обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии; наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови; ввести десенсибилизирующие средства (дипразин, тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м, циметадин 2 мл 10% раствора в/м) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами. Использовать димедрол нежелательно, так как он сам освобождает гистамин; использовать 20-60 мл 30% раствора тиосульфата натрия с антитоксической, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью; ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике; осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД. 3. Студент демонстрирует технику измерения АД. Задача 22 Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание , кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые 67 хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз). Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук; наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца; аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей; провести оксигенотерапию через спирт или 10% раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 33 0 спирта от 5 до 10 мл; дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде. ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1% раствора морфина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (для устранения побочного ваголитического эффекта) в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно, дробными дозами из расчета 0,2-0,5 мл морфина каждые 5-10 мин. или фентанил 1-2 мл или дроперидол 1-4 мл в зависимости от систолического АД для уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в сосудах малого круга кровообращения, депонирования крови в венах большого круга кровообращения; ввести в/в струйно по 2-10 мл 1% раствора лазикса в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких; ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка; осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента; госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких. 3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии. Задача 23 Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа. 3. Расскажите о правилах хранения ядовитых лекарств. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Тромбоэмболия легочной артерии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики; обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий; провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии; инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл, либо 2 мл 50 % раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола в/в с целью купирования болей и снятия рефлекторной бронхо- и вазоконстрикции. Введение дроперидола, фентанила, таламонала не показано ввиду снижения АД; наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости; ввести в/в 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на перефирическое сопротивление и церебральный кровоток); ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии; ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона для купирования сердечной и дыхательной недостаточности; осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента; 68 госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа, для оказания неотложной помощи. 3. Студент рассказывает о правилах хранения ядовитых лекарств. Задача 24 Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная , покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки ―немого‖ легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние , развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Приступ бронхиальной астмы тяжелой степени (астматический статус). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания; отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета"; дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии. Использование кислорода в более высоких концентрациях не целесообразно из-за чрезмерного высушивания слизистой оболочки дыхательных путей и ухудшения условий выделения углекислоты; ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в дозе 0,6-0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния с целью бронходилятации; начать введение больших доз глюкокортикоидов- гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов. Глюкокортикоиды восстанавливают чуствительность В - адренорецепторов к адреноергическим стимулам; осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ; госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса. 3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены. Задача 25 У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Вазодепрессорный обморок. 2. Алгоритм неотложной помощи: придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение; освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания; обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух; обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем , похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов; обложить грелками, дать выпить горячий чай; осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД; ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается); порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки. 3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции. Задача 26 Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 36 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110 уд./мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент St выше изолинии. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику исследования пульса. |