Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Эталон ответа: 1. Предположительный диагноз: железодефицитная анемия – поставлен на основании: - жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, извращение вкуса; - данных общего осмотра: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, ломкость волос, корявость ногтей, глоссит; - обследования сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии, гипотонии, приглушение тонов сердца; - обследования системы пищеварения: чувствительность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к поносам. Основной клинический синдром – анемический, при котором в связи со снижением числа эритроцитов в крови, а также уменьшения содержания железа в эритроцитах возникает гипоксемия и гипоксия, в первую очередь, сердца и мозга. 2. Дополнительные обследования: - общий анализ крови (гипохромия эритроцитов, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз); - обследование у гинеколога (меноррагии, олигоменорреи); - ФГС, рентгенологическое исследование желудка (атрофия слизистой желудка). 3. Принципы лечения: - полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых железом: мясо, печень, кровяная колбаса, бобовые, гречневая крупа, яблока, свекла, морковь, томаты, петрушка; - прием препаратов железа, перорально (ферроплекс, феррокаль, феррамид и т.д.) или парентерально (феррум – лек, ектофер). Терапия продолжается до полного восстановления гемоглобина, не мене 3-х месяцев. 4. Действия фельдшера. Направить пациентку к терапевту ЦРБ для уточнения диагноза и назначению лечения. 5. Подготовить к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии): - за 3-5 дней до исследования назначить безшлаковую диету; - в течение этих же дней прием карболена по 1,0 4 раза в день; - накануне в обед дают 30,0 касторового масла; - накануне вечером и за 2 часа до исследования ставят высокие очистительные клизмы; - исследование проводят утром натощак. Задача № 6 Вы работаете на ФАПе. К Вам обращается мужчина 57 лет с жалобами на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; чувство ползания мурашек, онемения в конечностях; чувство тяжести в эпигастрии, поносы. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2 о . Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Язык малиновый, атрофия сосочков языка; живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Задания 52 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. 4. Определите Ваши действия в отношении данной больного. 5. Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию желудка Эталон ответа 1. Предварительный диагноз: В 12 – дефицитная анемия поставлен на основании: - жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку; - жалоб, указывающих на поражение нервной системы: парастезии, онемение в конечностях; - жалоб, указывающих на поражение желудка: тяжесть в эпигастрии, поносы как следствие анацидного состояния; - данных осмотра: бледность, желтушный оттенок кожи как результат гемолиза эритроцитов, малиновый язык; - умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации в эпигастрии; субфебрильная лихорадка. При данной анемии идет мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты большие, ядерные, легко разрушаются с развитием гемолиза. Анемия гиперхромная. Основной клинический синдром – анемический, при этом вследствие гипоксемии развивается гипоксия, в первую очередь, мозга и сердца. 2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - общий анализ крови (гиперхромная анемия, наличие мегалоцитов), анизоцитоз, пойкилоцитоз; - ФГС желудка, рентгенологическое исследование желудка (наличие атрофического гастрита; - фракционное исследование желудочного сока (анацидное состояние); - биохимическое исследование крови на билирубин; - осмотр невропатолога. 3. Принципы лечения: - полноценное питание с обязательным включением в рацион мясных и молочных продуктов; очень полезна слегка обжаренная печень (источники витамина В 12 ); - парентеральное введение цианиобпаламина под контролем показателей крови; обязательная поддерживающая терапия витамином В 12 в течение всей жизни пациента; - при глубокой анемии – трансфузии эритроцитарной массы, плазмозаменителей. 4. Действия фельдшера. Обязательное быстрое обращение к терапевту для решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение. 5. Подготовка в рентгенологическому исследованию желудка. Данное исследование позволяет определить форму. величину, подвижность желудка, состояние внутренней оболочки (наличие ядов, опухоли и др.): - за 2-3 дня до исследования – безшлаковая диета (исключить черный хлеб, молоко, овощи, сахар, фрукты); - последний прием пищи – не позднее 20.00 накануне; - если у пациента запоры, то вечером накануне и за 2 часа до исследования – очистительные клизмы. При наличии самостоятельного регулярного стула клизмы не ставят; - исследование проводят утром натощак. - Задача № 7 Вы работаете на ФАПе. Вызваны к женщине 22 лет, которая жалуется на подъем температуры до 39 градусов, ознобы, потливость; снижение аппетита, боли в костях, в животе, головные боли, носовые кровотечения. Заболела остро, подобные симптомы нарастали в течение недели. Причину указать не может. Объективно: кожные покровы бледные, на коже – «синяки». Лимфоузлы плотные, подмышечные увеличены (размеры от грецкого ореха до куриного яйца), они плотные, безболезненные, не спаяны между собой. Тоны сердца глухие. Пульс=90 ударов в минуту, слабый, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Слизистые полости рта рыхлые, легко кровоточат. Миндалины увеличены, рыхлые. Живот мягкий, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, моча розового цвета. Голени пастозны. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования необходимые для подтверждения диагноза. 3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии. 4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки. 5. Осуществите туалет наружных половых органов у женщины. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Острый лейкоз, предположительный диагноз поставлен на основании клинических данных: геморрагический синдром, лихорадка, лимфаденопатия, синдром микробной интоксикации, отсутствие указания на возможную причину заболевания в анамнезе. При данном заболевании резко нарушаются процессы созревания клеток красного костного мозга, угнетается нормальный гемопоэз с развитием анемии, кровотечений, иммунодефицита. Появляются метастазы, опухоли во внутренних органах, сосудах суставах, коже и т.д. 53 2. Дополнительные обследования, подтверждающие диагноз: - общий анализ крови: появление бластемии, цитопении; - стернальная пункция для уточнения характера кроветворения на уровне красного костного мозга. 3. Возможные осложнения: - гнойно-септические осложнения в результате иммунодефицита (пневмонии, пиелонефрит, септицемия, септикопиемия); - вторичная анемия в результате геморрагического диатеза; - сердечная и дыхательная недостаточность, токсический гепатит; - поражение нервной системы как результат лейкозной инфильтрации (менингеальные симптомы, парезы, радикулоневриты и т.д.). 4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки. Обязательная срочная госпитализация пациентки в онкологический стационар (терапевтическое отделение) ЦРБ. В связи с тяжелым состоянием больной транспортировать санитарным транспортом в присутствии врача. Данная больная в дальнейшем должна быть госпитализирована в областную (республиканскую) больницу. 5. Туалет наружных половых органов у женщин: 1) приготовить кувшин с антисептическим раствором (слаборозовый раствор перманганата калия), корнцанг, марлевые салфетки, клеенку, судно; 2) пациентку уложить на спину, ноги должны быть слегка согнуты в коленях и разведены; 3) постелить клеенку и поставить на нее судно; 4) встать справа от больной и, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лить антисептический раствор на половые органы, а салфеткой производить движения от половых органов к анусу. Салфетку необходимо менять после каждого такого движения. 5) сухой салфеткой осушить кожу промежности в том же направлении; 6) убрать судно и клеенку. Задача № 8 Вы работаете на ФАПе. К вам обращается женщина 32 лет с жалобами на сердцебиение, чувство жара, потливость, мышечную слабость, снижение массы тела несмотря на повышенный аппетит, чувство внутренней дрожи, раздражительность, бессонницу. Объективно: больная возбуждена, плаксива. Питание понижено. Кожные покровы розовой окраски, на ощупь теплые, влажные, эластичные. Экзофтальм. Изменение формы шеи. T=37,3°. Тоны сердца громкие, аритмичные. PS=92 в минуту, хороших свойств. АД = 140/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул – частые поносы. З А Д А Н И Я 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данном заболевании. 4. Определите ваши действия в отношении данной пациентки. 5. Подготовьте пациента к радиоизотопному исследованию щитовидной железы. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз:диффузный токсический зоб – это болезнь, обусловленная избыточной секрецией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) диффузно увеличенной щитовидной железой. Диагноз поставлен на основании: - жалоб: сердцебиение, потливость, чувство жара, мышечную слабость, повышенный аппетит, похудание, симптомы поражения ЦНС – раздражительность, бессонница, чувство внутренней дрожи, плаксивость, поносы; - данных общего осмотра: теплая, влажная, бархатистая кожа; увеличение щитовидной железы на глаз; наличие пучеглазия; - симптомов поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение АД за счет систолического, громкие сердечные тоны, наличие аритмии сердца; - субфебрилитет. Все эти симптомы подтверждают наличие тиреотоксикоза. Чаще болеют женщины. 2. Дополнительные обследования, для подтверждения диагноза: - наличие глазных симптомов: симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока вниз; симптом Штельвага – редкое мигание; симптом Краузе – блеск глаз; симптом Мебиуса – нарушение конвергенции глазных яблок; - определение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови; - радиоизотопное исследование щитовидной железы; - ЭКГ. 54 3. Возможные осложнения заболевания: - тиреотоксический криз, тиреотоксическая миокардиодистрофия; - помутнение роговицы, атрофия глазных мышц; - сдавление органов шеи и средостения увеличенной щитовидной железой (нарушение речи, глотания и т. д.). 4. Действия фельдшера. Рекомендовать в ближайшие дни обратиться к терапевту (эндокринологу) для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Учитывая выраженные явления тиреотоксикоза, больная нуждается в стационарном лечении. 5. Подготовка к радиоизотопному исследованию щитовидной железы. За 30-50 дней до исследования отменяют все йод и бром-содержащие препараты, антитиреоидные, гормональные, седативные средства, смазывание кожи спиртовой настойкой йода, проведение рентгенконтрастных исследований с помощью йод-содержащих контрастных веществ. Из рациона питания исключить морские продукты, хурму, орехи, минеральную воду. Исследования проводят в два этапа: через 2 часа и 24 часа после введения радиоизотопов йода (J131). З АБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Задача 1 Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес. Объективно: температура 37,2 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Ревматоидный артрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: ноющие боли в мелких суставах, чувство скованности и тугоподвижности; постепенное начало заболевания; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: деформация мелких суставов кистей; при пальпации: болезненность и ограничение движения в мелких суставах кистей; 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий. 3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких) 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета разнообразная, высококалорийная Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин Кризанол, пеницилламин При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин) Местное применение димексида Физиотерапия Лечебная физкультура Массаж Санаторно-курортное лечение Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности. Профилактика: 55 санация очагов хронической инфекции; устранение фактора переохлаждения; соблюдение режима труда и отдыха; диспансерное наблюдение. 5. Техника подсчета ЧДД - согласно алгоритму действия. Задача № 2 Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 42 лет с жалобами на одышку при небольшой физической работе, сердцебиение, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, в ногах. В анамнезе – частые ангины. Объективно: бледен, губы несколько цианотичны. Т=36,6°. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД=24 в минуту. Перкуторно левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5-2 см. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум. PS=90 в минуту, АД=100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень выступает из под реберной дуги на 1-1,5см, край ее ровный, плотноватый. Стул в норме. Отеки на стопах, голенях. З А Д А Н И Я 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных последствиях данного заболевания. 4. Определите ваши действия в отношении данного пациента. 5. Подготовьте все необходимое для подсчета водного баланса, объясните проведение данной манипуляции. 1. Можно предположить наличие у пациента ревматического порока сердца (недостаточность митрального клапана), в стадии декомпенсации. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза (частые ангины); - данных субъективного обследования (одышка, сердцебиение, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье), которые указывают на проявление хронической недостаточности кровообращения; - данных объективного обследования: а) бледность, наличие акроцианоза, данные аускультации легких, пальпации печени, наличие отеков – свидетельствуют о наличии недостаточности кровообращения; б) ослабление I тона на верхушке и наличие здесь систолического шума; смещение кнаружи левой границы сердца – подтверждают наличие порока сердца. Основной клинический синдром – синдром нарушения клапанного аппарата сердца (недостаточность митрального клапана); при этом во время систолы желудочков кровь устремляется не только в аорту, но и в левое предсердие. Декомпенсация у пациента возникла в связи с ослаблением работы левого желудочка, что клинически проявилось симптомами недостаточности кровообращения. 2. Дополнительные обследования, для подтверждения диагноза: - УЗИ сердца, ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови (исключить активность ревматизма). 3. Возможные последствия заболевания: - прогрессирование сердечной недостаточности с возможными проявлениями отека легких; - нарушения ритма и проводимости сердца; - тромбоэмболии в различные органы (почки, легкие и т.д.). - 4. Действия фельдшера. Обязательная срочная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов «на себя» врача, с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.. 5. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой и выделенной из организма жидкости. Для подсчета водного баланса готовят: 1) 0,5 л банку (градуированный сосуд), лежащему больному – судно; 2) лист учета водного баланса. Объясняют, что в 6.00 больной мочится в унитаз, а последующие мочеиспускания (до 6.00 следующего дня) осуществляет в банку (судно). Медсестра подсчитывает количество выделенной за сутки мочи и другой жидкости (жидкий стул, рвотные массы, обильная мокрота, обильное потоотделение), а также количество принятой жидкости (фрукты и овощи за 100%). |