Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический панкреатит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку; связь боли с приемом жирной пищи; снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области; длительность заболевания; сопутствующая патология желчного пузыря; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи; при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, , копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы 3. Сахарный диабет 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение Принципы лечения: Режим полупостельный Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Ингибиторы панкреатических ферментов - трасилол, контрикал, гордокс Антациды: альмагель, карбонат кальция Антибиотики широкого спектра действия Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ Витамины: С, В2, А, Е Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: 37 рациональное питание; соблюдение режима питания; исключение злоупотребления алкоголем своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом; исключение острых, жирных и жареных продуктов; исключение употребления алкоголя; на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон. 5. Техника в/м инъекций - по алгоритму действия Задача № 13 Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам. З А Д А Н И Я 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз:язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании: - жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой ; рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры; - объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне. Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко). 2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта; - рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»); - исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь); - исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние). 3. Возможные осложнения: - кровотечение; - перфорация (прободение); - пенетрация (неполное прободение в соседние органы). 4. Действия фельдшера. Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды. 5. Исследование кала на реакцию Грегерсена. - Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты. Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната. - В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду. - На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера. Задача № 14 Вы - фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту с остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение. 38 Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный. З А Д А Н И Я 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз:хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании: - жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота с остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита; - объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области. Основные синдромы –диспептический и болевой. 2. Дополнительные обследования: - рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка); - эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии); - фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка). 3. Возможные осложнения. - развитие В12 –дефицитной анемии; - малигнизация слизистой; - язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка). 4. Действия фельдшера. Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения. 5. Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка. Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять кусочек ткани на исследование (на биопсию). - Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне. - Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен: - принести полотенце с собой; - перед исследованием необходимо снять зубные протезы. Н ЕФРОЛОГИЯ Задача 1 Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина. Объективно: температура 37,7 0 С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый гломерулонефрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице; связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад); 2) объективные данные : субфебрильная температура; 39 при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях; при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. 3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму. 4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Строгий постельный режим. Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня - голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день - диета № 7а (богатая калием - картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня - диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль - 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи. Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики. Гипотензивные препараты: допегит, клофелин. При затянувшемся течении - глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза - гепарин. Физиотерапия: диатермия на область почек. Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: эффективное лечение острых инфекционных заболеваний; санация очагов хронической инфекции; устранение фактора переохлаждения; закаливание; исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет; рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки); женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания; противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды); санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али). 5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 2 Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице. перенесенный острый гломерулонефрит; сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость; связь ухудшения состояния с переохлаждением; 2) объективные данные : при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия. 40 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек. 3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки. Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности). Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин. Антиагреганты: курантил. Диуретики. Гипотензивные препараты. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности. Профилактика: первичная: закаливание. санация очагов хронической инфекции; использование вакцин и сывороток строго по показаниям; эффективное лечение острого гломерулонефрита; вторичная; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом; рациональное трудоустройство; соблюдение режима труда и отдыха; дневной отдых в постели в течение 1-2 часов; своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима; контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний; занятия лечебной физкультурой. 5. Техника проведения в/м инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 3 Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые циститы. Объективно: температура 38 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый пиелонефрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления; связь заболевания с переохлаждением; частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания; 2) объективные данные : при осмотре: гипертермия; при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек. 3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок. 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. 41 Принципы лечения: Режим постельный. Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды. Антибактериальная терапия (уроантисептики): антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол . нитрофураны: фурадонин, фурагин. производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин. Спазмолитики и анальгетики - при болях. Физиотерапия (диатермия на область почек). Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания. Профилактика: первичная: закаливание, устранение фактора переохлаждения. ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников); санация очагов хронической инфекции; тщательное соблюдение правил личной гигиены; своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей; своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит; обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10- дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах - фитотерапия - медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;); устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа); санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки). 5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия. |