Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику измерения роста. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 73 1. Частичная закупорка дыхательных путей. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: попросить окружающих вызвать бригаду «Скорая помощь», если кашель продолжается несколько минут, так как имеется большая вероятность необходимости оказания мед. помощи; выполнить абдоминальные толчки для восстановления проходимости дыхательных путей; повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание; начать оказывать при потере сознания помощь как при полной закупорке дыхательных путей. 3. Студент демонстрирует технику измерения роста. Задача 36 Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 18 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику сбора мочи на сахар. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипогликемическая кома. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики; придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс; произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии; ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось - 2мл 10% раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен - 1мл 0,1% раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м. ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5% глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга; установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю. 3. Студент демонстрирует технику сбора мочи на сахар. Задача 37 Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение недели отмечались слабость, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось- пациентка из социально неблагополучной семьи. Отмечается рубеоз лица. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. ―Мягкие‖ глазные яблоки. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Во время осмотра потеряла сознание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ - 2 часа. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 32 ед. актрапида. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Диабетическая кома. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики; ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы с целью исключения гипогликемии; придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии; согреть пациента, избегая применения грелок из-за опасности ожога; организовать подачу кислорода для устранения гипоксии; определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи; ввести хлорид натрия 0,45% - 500 мл с целью регидратации в/в капельно; ввести 6-8 ед. быстродействующего инсулина в/в (или в/м, п/к) при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе; ввести в/в коргликон 0,06%- 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности; контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.); госпитализировать в эндокринологическое отделение. 3. Студент демонстрирует технику подкожного введения 32 ЕД актрапида. Задача 38 Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Ее беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница). ―Пылающие‖ лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Увеличение щитовидной железы до II-III степени. Тремор рук. Температура 39 0 . Тоны сердца усилены, систолический шум. АД 160/50 мм рт.столба. Пульс 150 уд./мин. 74 Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Тиреотоксический криз. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; ввести в/в йодид натрия 10 %-10 мл или назначить 30-40 капель йодида калия 3 раза в день внутрь с целью подавления секреции тиреоидных гормонов; дать внутрь антитиреоидные препараты метимазол 60-80 мг или пропилтиоурацил 600-800 мг (далее препарат вводят 300-400 мг каждые 6 часов) для снижения функции щитовидной железы; ввести в/в 100 мг кортизола с целью заместительной терапии острой надпочечниковой недостаточности; перелить в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, гемодез с дезинтоксикационной целью; инъецировать обзидан, анаприлин в/в медленно по 2-10 мл каждые 3-4 часа или назначить их внутрь по 20-120 мг каждые 4-6 часов для блокады -адренорецепторов; ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06%- 0,5 мл) для поддержания сердечной деятельности; проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t); госпитализировать срочно в эндокринологический стационар. 3. Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции. Задача 39 Пациентка, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на прогрессирующую потерю массы тела, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул. Ухудшение состояния связывает с перенесенным 2 недели тому назад острым респираторным вирусным заболеванием. В анамнезе заболевание почек и длительная терапия кортикостероидами. Обращает внимание чрезмерная пигментация околососковой и генитальной области. Кожа и слизистые сухие. Мышечная сила снижена. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения 100 уд./мин. Тоны сердца приглушены. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Адреналовый (надпочечниковый) криз. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; ввести немедленно в/в 100 мг кортизола в течение 5-10 мин с заместительной целью. Дополнительно вводят еще 300 мг кортизола в течение следующих 24 часов; инъецировать ДОКСА 1мл (5 мг) в/м для заместительной терапии минералокортикоидами; ввести 2-3,5 л жидкости (физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы, 250-300 мл плазмы крови, альбумин) для восполнения дефицита жидкости и натрия; назначить антибиотики для борьбы с инфекцией; проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t, диурез); госпитализировать срочно в эндокринологическое отделение. 3. Студент демонстрирует технику катетаризации мочевого пузыря. Задача 40 На ФАП доставлен пациент 16 лет с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. Перенес 2 недели назад фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин., АД 180/100 мм рт.ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; ограничить введение жидкости до количества, эквивалентного неощутимым потерям ее (около 400 мл /м 2 в сутки) плюс количество выделенной мочи в виду олигурии; обеспечить поступление адекватного количества калорий в виде углеводов с целью свести к минимуму эндогенный тканевой катаболизм; ограничить прием белка с пищей до 20-30 г в сутки с целью снижения азотемии; 75 применить тактику ―форсированного диуреза‖ (в/в вводить 200 мг лазикса, строго каждый час 2-3 раза); ограничить прием калия с пищей и в/в ввести глюкозу 40%-50 мл, инсулин 16 ед., глюконат кальция 10%-10,0, гидрокарбонат натрия 10%-30 мл для уменьшения гиперкалиемии; инъецировать гидралазин (апрессин) в дозе 0,1-0,5 мг/кг в/м и дать per os 0,25 г допегита с целью снижения АД; осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, PS, температура, диурез); госпитализировать срочно в специализированный стационар для проведения лечения. 3. Студент рассказывает о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа. Задача 41 На ФАП обратился больной Б. З2-х лет, с жалобами на боли в области живота, периодического характера, иногда появляются ночью, натощак, при употреблении острой пищи, боли возникают через 3-4 часа. Улучшение отмечает после приема молока с содой в ночное время. Считает себя больным в течение 3-х лет, лечился отварами трав, прополисом, облепихой, состояние улучшалось. Но весной и осенью наступали обострения. Живет в тайге, охотник (лечиться нет времени). Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, употребляет алкоголь (самогон). Объективно: общее состояние удовлетворительное, плотного телосложения, физически развит. Кожные покровы бледные чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, сердце-тоны ритмичные до 74 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, при пальпации болезнен справа от средней линии выше пупка. Симптомов разряжения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: • боли в животе "поздние", "голодные", "ночные", проходят после приема молока; • склонность к запорам, • похудание на фоне сохраненного аппетита; • вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные: • при осмотре: бледность кожи, обложенность языка; • при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки. 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование. 3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты). Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: галидор, но-шпа Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. 76 Профилактика: первичная: • соблюдение режима питания; • исключение курения и злоупотребления алкоголем; • психическая саморегуляции; • правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты) • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: • диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; • строгое соблюдение диетических рекомендаций; • проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях - профилакториях. Задача № 42 Больной 64 года обратился к фельдшеру с жалобами на боли в нижних конечностях периодического характера, не связанных с ходьбой, ощущение холода или жары в них. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое обильной мочеиспускание. Подобные жалобы появились 4 месяца назад. Обращался к урологу, невропатологу, дерматологу. Общее состояние удовлетворительное, температура 36,8 0 С. Рост 179 см, масса 110 кг. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 уд. вВ мин., тоны приглушены, ритмичные ЧСС – 80 уд. в мин., АД 140/90 мм рт.ст. живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах. Печень краем реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пульсация на артериях стоп сохранена, отмечается изменение конфигурации стопы – молоточкообразная деформация пальцев. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сахарный диабет. Инсулинонезависпмый тип. Ожирение, Обоснование: • данные анамнеза: • жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи; • пожилой возраст; 2) объективные данные: • сухость кожи, следы расчесов; • избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемня, гиперхолестеринемия. 3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность 4. Пациент нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Режим общий Диета № 9. Нормализация массы тела Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии бигуаниды - силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды - букарбан, оранил, манинил, глюренорм. Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций. Профилактика: первичная: • рациональное питание; • физическая активность; • предупреждение ожирения; • диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе; • активное лечение атеросклероза; • своевременное лечение хронического панкреатита; вторичная: 77 • режим труда и отдыха; • соблюдение диеты; • своевременное и аккуратное применение лекарств. Задача № 43 Вызов к больному Г. 40 лет. Жалобы на повышенную температуру, сильный кашель с выделением мокроты, одышку, недомогание, боль в грудной клетке справа. Заболел неделю назад, был в тайге на охоте, лечился отварами трав, состояние не улучшалось. Состояние ухудшилось вчера, отмечалось усиление кашля, появилась гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве до 100 мл. Объективно: температура 38,8 0 С, общее состояние средней тяжести. На коже сыпи нет. Лицо гиперемировано. При перкуссии грудной клетки справа на уровне 3-4 межреберья притупление перкуторного звука. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно, средне пузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены 110 уд в мин., АД – 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Абсцесс правого легкого. Обоснование: 1) данные анамнеза: • синдром интоксикации, одышка, влажный кашель; • внезапное появление большого количества гнойной мокроты; 2)объективные данные: • высокая температура; • при осмотре: гиперемия лица; • при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука; • при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы. 2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх - округлое затенение, после прорыва - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. 3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения. Режим постельный. Диета № 15, обогащенная белками и витаминами. Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин). Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально. Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители. Постуральный дренаж. Лечебная бронхоскопия. Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений. Профилактика: • ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний; • своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути; • профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии; • борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма; • разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил. |