Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый инфаркт миокарда, астматическая форма. 69 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; создать физический и психический покой; усадить пациента , обеспечив опору для спины и рук и опустив ему ноги для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца; наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин. для разгрузки правых отделов сердца; провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии; ввести вазадилятаторы венозного типа - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки с интервалом в 15-20 мин. или 1% раствор нитроглицерина (перлинганита, изокета) в/в капельно со скоростью 8-10-15 капель в мин., следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мл рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин. из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета + 20 мл 5% раствора глюкоза). Их вводят для обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде; ввести наркотические анальгетики (1% раствор морфина + 0,5 мл 0,1% раствора атропина) с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови; ввести в/в струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы для увеличения диуреза, расширения периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких; следует отказаться от введения сердечных гликозидов у этого пациента, так как они увеличивают потребность миокарда в кислороде, способствуют нарушению атриовентрикулярной проводимости, провоцируют нарушения ритма, отрицательно влияют на диастолическую функцию миокарда и оказывают максимальное терапевтическое действие не ранее чем через 30-40 мин. после в/в инфузии; осуществлять контроль за АД, PS, ЭКГ, для оценки состояния пациента; госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после купирования отека легких. 3. Студент демонстрирует технику исследования пульса. Задача 27 Вызов фельдшера на дом. У мужчины 20 лет, состоящего на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, 60 мин. назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Больной сидит на корточках, зажав руками живот. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, разлитая болезненность по всему животу. Зона печеночной тупости уменьшена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите о подготовке больного к рентгеноскопии желудка. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Прободная язва желудка. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; ввести зонд в желудок, отсосать его содержимое (не промывать!) для уменьшения попадания желудочного содержимого в брюшную полость; положить пузырь со льдом на эпигастральную область; ввести холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина в/м) для уменьшения секреции желудочного сока; провести в/в капельное вливание 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы в объеме 400-800 мл для детоксикации организма и стабилизации центральной гемодинамики; осуществлять контроль за PS, АД для оценки состояния гемодинамики; госпитализировать срочно в хирургический стационар для оперативного лечения (транспортировку проводить на носилках для профилактики резкого снижения АД). 3. Студент рассказывает о подготовке больного к рентгеноскопии желудка. Задача 28 К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жаренные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Печеночная колика. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; 70 запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений; ввести спазмолитики (0,5-1 мл 1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина подкожно) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей; организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента; госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин. 3. Студент демонстрирует технику проведения дуоденального зондирования. Задача 29 На фельдшерский пункт с улицы доставлен пациент. Он одет неопрятно, на одежде следы рвотных масс, запах алкоголя и мочи. Т-36º. В контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители движениями. Лицо пастозное, гиперемировано, симметричное. Видимых повреждений нет. Зрачки симметричные, слегка сужены, реакция их на свет снижена. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 26 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 уд./мин. АД 105/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику промывания желудка. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Алкогольная кома. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; провести промывание желудка (кома является относительным противопоказанием для промывания желудка и необходимо убедиться, что зонд не находится в дыхательных путях), ввести солевое слабительное, активированный уголь через зонд для освобождения ЖКТ от отравляющего вещества; начать инфузионную терапию (реополиглюкин и полиглюкин, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды в/в) для выведения всосавшегося алкоголя из органов и тканей; ввести унитиола 5% - 10 мл, тиосульфата натрия 30% - 30-40 мл в/в для нейтрализации отравляющего вещества; ввести в/в манитол 15% (разовая доза 1-1,5 г/кг), лазикс 2-4 мл, оксибутират натрия 10-20 мл, преднизолон 120-150 мг для борьбы с отеком мозга; провести оксигенотерапию для борьбы с гипоксией мозга; госпитализировать больного в токсикологическое отделение. Во время транспортировки проводить профилактику устранения острых дыхательных нарушений (аспирации рвотных масс, западения языка). 3. Студент демонстрирует технику промывания желудка. Задача 30 Молодая женщина, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, повторную рвоту, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела 6 часов назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета. Кожа бледная, холодный пот. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый с примесью слизи и крови. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг., при обращении 48 кг.). Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику взятия испражнений для бактериологического исследования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Пищевая токсикоинфекция. Обезвоженность II степени. Острая сосудистая недостаточность (коллапс). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; назначить прием пищи в соответствии с аппетитом, дополняя недостающий объем питания спецрастворами; назначить в первые 2-4 часа для восстановления объема циркулирующей крови дробно внутрь ―Глюкосолан‖, ―Регидрон‖, ―Цитроглюкосолан‖, спецрастворы II поколения в дозе 10 мл/кг на 1% дефицита массы тела. На II этапе провести возмещение продолжающихся потерь жидкости (последовательно за одинаковый интервал времени, например, за 6 часов); начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в регидратацию в объеме 50% от общего объема жидкости, используя ―Трисоль‖, ―Ацесоль‖, ―Хлосоль‖, ―Квартасоль‖, ―Лактасол‖. Продолжительность терапии 2-4 часа. В первые 30 мин. ввести половинную дозу от инфузионного объема; ввести в/в медленно 0,5 мл 1% раствора мезатона в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия для нормализации тонуса сосудов. Можно использовать кордиамин, кофеин; ввести в/в (в/м) преднизолон 30 мг для повышения АД; ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06% -1мл, строфантин 0,05% - 1мл в 10 мл 0,09% раствора натрия хлорида) для предупреждения и ликвидации вторично возникающей сердечной недостаточности; проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют увеличение массы тела на примерную величину дефицита, увеличение диуреза, нормализация АД и т.д; госпитализировать при стабилизации состояния в инфекционный стационар. 71 3. Студент демонстрирует технику взятия испражнений для бактериологического исследования. Задача 31 Из населенного пункта в медпункт доставлен мужчина, 55 лет, с жалобами на усиление кашля, ощущения боли в грудной клетке и ―теплой струи‖. Пациент возбужден, испуган, бледен. Изо рта выделяется розово-красная пенистая кровь синхронно кашлевым толчкам с небольшой струйкой из носа. Питание снижено. Увеличение надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. В анамнезе рак легкого. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Легочное кровотечение. Геморрагический шок I степени. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики; успокоить больного-волнение и физическое напряжение могут усилить кровотечение; придать пациенту полусидячее положение в постели, чтобы облегчить отхаркивание и предупредить затекание крови в другое легкое. Дать специальную емкость для сбора отделяемого из ротоглотки; запретить разговаривать и курить; положить пузырь со льдом на грудную клетку; ввести для остановки кровотечения: - в/в 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через эту иглу 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и п/к 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости и уменьшает кровонаполнение легких; - хлористый кальций 10%-10 мл в/в (по показаниям повторно через 5-6 часов). Ионы кальция необходимы для свертывания крови; - викасол 1 % 1-1,5 мл в/м 1 раз в сутки (действие его проявляется через 12-18 часов, викасол участвует в образовании протромбина); - строго по инструкции ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний, пентамин, ганглерон) для создания условий формирования кровяного сгустка и образования тромбов; осуществлять контроль за гемодинамикой (АД, PS, почасовой диурез); госпитализировать в специализированное отделение, так как невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений. 3. Студент демонстрирует технику внутривенных инъекций. Задача 32 Мужчина 65 лет обратился на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Эти жалобы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца- усилилась одышка, он может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации- аритмия, акцент II тона на аорте. Увеличение границы сердца влево. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс 80 уд./мин. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику применения грелки. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипертензивный криз II типа. Гипертоническая болезнь II стадии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха; поставить горчичники на затылок, сделать горячие ножные ванны; провести медикаментозное лечение для снижения АД и уменьшения объема циркулирующей крови: - фурасемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. до достижения эффекта; - либо фурасемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до получения эффекта; осуществлять контроль за состоянием пациента (АД и PS); госпитализировать в стационар для обследования и подбора гипотензивных препаратов. 3. Студент демонстрирует технику применения грелки. Задача 33 К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет 72 кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику снятия ЭКГ. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Инфаркт миокарда, ангинозная форма. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце; дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.). Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде; ввести для обезболивания: - нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005% раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно использовать 1-2 мл таламонала; - или наркотические анальгетики (1-2 мл 1% раствора морфина, 2% раствора промедола или 2% раствора омнапона в/в + 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков; - или в/в, в/м синтетический анальгетик фортрал 1,0 мл (30мг); - ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1; ввести в/в 10-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений; осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ); госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар. 3. Студент демонстрирует технику снятия ЭКГ. Задача 34 Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка). Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть. Инфаркт миокарда. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути; провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания; приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания; проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации; прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар; осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД; прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть. 3. Студент демонстрирует восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка). Задача 35 Фельдшера здравпункта вызвали в столовую предприятия. У мужчины 20 лет во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Пациент растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Масса тела соответствует росту пациента. |