Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача № 44 Больной В. 18 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, «нудный» кашель, сильное потоотделение в ночное время. Отмечает такое состояние в течение месяца, не обращая внимания, температуру не измерял. Объективно: температура 37,4 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. При пальпации болезненных точек нет. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука. При аускультации дыхания в этой области с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. 78 Число дыханий до 206 уд. в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС до 6 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезнен во всех отделах. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Туберкулез легких. Обоснование. 1) данные анамнеза: • синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель; • постепенное начало заболевания; 2) объективные данные: • при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления; • при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы. 2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту. 3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы. 4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный, Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное. Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол. Оксигенотерапия. Витамины. Санаторно-курортное лечение. Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений. Профилактика: 1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения; 2) санитарная: • оздоровление очагов туберкулезной инфекции; • санитарный и ветеринарный надзор; • санитарно-просветительная работа; • раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом; • предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима). 3) специфическая; вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика; • вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни; • первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) - через 5-7 лет; • химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3 г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1-3 года). Задача № 45 К фельдшеру обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота больше слева, болезненные позывы к дефекации, проходящие после акта дефекации. Жидкий стул чередуется с запорами. 79 Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет, в детстве перенес кишечную инфекцию, отмечалось выпадение прямой кишки. Объективно: температура 37,4 0 С. состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. В легких везикулярное дыхание, сердце тоны ритмичные до 8 ударов в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричный при пальпации умеренно болезнен по ходу толстого кишечника. Сигма пальпируется в виде округлого тела болезненна. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический колит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: • боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм; • слабость, повышенная утомляемость; • длительность заболевания; 2) объективные данные: • при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенносгь языка; • при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника. 2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии. 3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы. 4. Пациенту назначается амбулаторное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов - молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов - жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу. Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал) Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина Слабительные средства (при запорах) - лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях - свечи с экстрактом красавки Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии. Профилактика: своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ. Задача № 46 Фельдшер вызван на дом к больному И. 42 лет. Больной жалуется на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, сердцебиение. Болеет около 10 дней. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 0 С. Кожные покровы чистые. Положение сидячее (легче дышать). При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 6-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Аускультативно: резко ослаблено дыхание в нижних отделах легкого справа. Число дыхательных движений до 24 в мин, левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены ритмичные до 100 уд в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации болезнен во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 80 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. ЭТАЛОН ОТВЕТА I. Экссудативный плеврит. Обоснование: 1) данные анамнеза: • синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки; • постепенное начало заболевания; • вынужденное положение сидя; 2) объективные данные: • при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя • при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца; • при пальпации: ослабление голосового дрожания; • при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция. 3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек. 4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения. Постельный режим (высокое изголовье). Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков. Плевральная пункция: диагностическая - для уточнения этиологии заболевания. лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности. Лечение основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные препараты. В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Анальгетики. Переливание белковых препаратов, плазмы. Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения. Профилактика: • повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями); • рациональное питание; • предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом; • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита; • профилактика травматизма (травм грудной клетки); • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит. Задача № 47 Фельдшера вызвали на дом к больному В. 43-х лет, который жалуется на сильные боли в области сердца, давящего характера иррадинирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 1,5 часа назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывается со стрессовой ситуацией на работе. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,5 0 С. Больной мечется, беспокоен, ЧДД 20 в мин., тоны аритмичные, приглушены, АД 100/70 мм рт. ст. на ЭКГ – сегмент ST выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больной потерял сознании. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка). ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 81 1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Внезапная коронарная смерть. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; • очистить и восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути; • уложить больного на жесткую ровную поверхность; • провести один прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания; • приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца в виду остановки сердца и дыхания; • проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации; • прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны на сонной артерии, спонтанного дыхания). • дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиореанимационное отделение; • осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД; • прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть. Задача № 48 Больной В. 35 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры, озноб, ноющие боли в поясничной области справа, частое болезненное мочеиспускание, моча мутная. Свое заболевание связывает с переохлаждением, был на охоте на водоплавающую дичь. Объективно: температура 38,5 0 С, общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, сыпи нет, язык влажный, обложен. В легких дыхание везикулярное до 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 уд в мин., АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный справа. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе, профилактике заболевания. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый пиелонефрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: • синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления; • связь заболевания с переохлаждением; • частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания; 2) объективные данные: • при осмотре: гипертермия; • при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек. 3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок. 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды. Антибактериальная терапия (уроантисептики): антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол. нитрофураны: фурадонин, фурагин. производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин. Спазмолитики и анальгетики - при болях. Физиотерапия (диатермия на область почек). Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания. Профилактика; 82 первичная: • закаливание, устранение фактора переохлаждения. • ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников); • санация очагов хронической инфекции; • тщательное соблюдение правил личной гигиены; • своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей; • своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; вторичная: • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит; • обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах - фитотерапия - медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;); • устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа); • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки). Задача № 49 Фельдшера скорой помощи вызвали на дом к больному В. 60 лет. Больной жалуется на мелькание мушек перед глазами, головокружение, головную боль в области затылка. Подобные состояния отмечаются в течение нескольких лет, лечился своими средствами – наборы трав и другие народные средства. Ведет активный образ жизни, охотник любитель. Накануне вышел из тайги, где находился две недели, головная боль вынудила его обратиться в отделение скорой помощи. Больной курит, алкоголь употребляет умеренно. Объективно: температура 36,7 0 С, общее состояние средней тяжести. Кожа лица гиперемирована, сыпи нет. Правильного телосложения, физически развит хорошо. В легких везикулярное дыхание. Левая граница на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 98 уд. в мин, пульс твердый напряженный. АД 120/110 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Менингеальная симптоматика отсутствует. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. Обоснование: 1) данные анамнеза: • головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота; • многолетнее течение заболевания; 2) объективные данные: • при перкуссии: расширение границ сердца влево; • при пальпации: пульс твердый, напряженный; • при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения). 2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния. 3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения. 4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол Диуретики: верошпирон, гипотиазид 83 Комбинированные препараты: капозид, логимакс Лечебная физкультура Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений. Профилактика: • режим труда и отдыха; • нормализация сна; • рациональное питание; • устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция; • запрещение курения и употребления алкоголя; • диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью; • поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение). Задача №50 К фельдшеру обратилась больная Б. 20 лет на мышечную слабость, похудение, жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, кожный зуд, обильное мочеиспускание. Болеет в течение 3 месяцев. В детстве переболела эпидемическим паротитом. Объективно: температура 36,6 0 С. общее состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа сухая, местами шелушение. Правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. В легких везикулярное дыхание. Сердце-стоны ритмичные, приглушены, ЧСС 80 уд в мин, АД 115/90 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип Обоснование: 1) данные анамнеза: • полифагия, полидипсия, полиурия. похудание; • молодой возраст; 2) объективные данные: • сухость и шелушение кожи; • недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна. 3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы 4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии Принципы лечения: Режим палатный Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день) Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально. Использование специальных аппаратов - "искусственная поджелудочная железа" и "искусственная в-клетка" Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета. Профилактика: рациональное питание; психическая саморегуляция; своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы; ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты. 84 Р ЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. - М.: АНМИ, 1998 2. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1992 3. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. - С.-Петербург, "Лань", 1999. 4. Пропедевтика внутренних болезней. П/ред. проф. Маслова Ю.С. - С.-Петербург, "Специальная Литература", 1998. 5. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1995. 6. Вязьмин А.П. Внутренние болезни. Том 1. - Бугульма, 1993. 7. Вязьмин А.П. Внутренние болезни. Том 2. - Бугульма, 1996. 8. Мухина С.А. Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. - М.: АНМИ, 1995. 9. Ряженов В.В., Вольнова Г.И. Фармакология. - М.: Медицина, 1994. 10. Неотложные состояния в клинике внутренних и нервных болезней. Под общ.ред. Шабанова В.Н., Густова А.В. - Нижний Новгород: Изд. НГМА, 1994. И НСТРУКТИВНО - МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ 1. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 060101 "Лечебное дело". - М: ВУНМЦ, 1997 2. Терапия. Примерная программа по специальности 060101 "Лечебное дело". Сост. Кашина М.А., Ларионова С.Д. - М: ВУНМЦ, 1998. 3. Приказ МЗ и МП РФ №324 от 22.11.95 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации". 4. Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения". 5. Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.80 "Медицинская документация. Форма №224/У (анализ крови)". |