Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 4 Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали ―скорую помощь‖, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча. Объективно: температура 36,4 0 С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики. Обоснование: 1) данные анамнеза: приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание; наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа; 2) объективные данные : при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли; при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа. 2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек. 3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность. 4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар. Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета в зависимости от состава камней. При явлениях воспаления - антибактериальные препараты. 42 Спазмолитики и анальгетики. Тепло на поясничную область. Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении. Профилактика: первичная: своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; устранение факторов, способствующих застою мочи ; рациональное питание; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью; диетические рекомендации в зависимости от состава камней; обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л; при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве; при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса; при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме); пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д; фитотерапия; возможно проведение литотрипсии (дробления камней); оперативное лечение. 5. Техника катетеризации мочевого пузыря - согласно алгоритму действия. Задача 5 Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие - больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос. Объективно: температура 37,3 0 С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику промывания желудка. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос; наличие хронического заболевания почек; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области; при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, , биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек. 3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома. 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции - обильное питье (3-4 л в сутки). Очистительные клизмы, промывание желудка. Хронический гемодиализ. 43 Трансплантация почек. Прогноз в отношении жизни неблагоприятный - больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить. Профилактика: своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения; выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек. 5. Техника промывания желудка - согласно алгоритму действия. Задача № 6 Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в посничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения. Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит. Однако быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза - развитие заболевания после сильного переохлаждения; - жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице; - данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены. Основной клинический синдром: а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме; б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек. 2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия); - проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек); - проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек); 3. Возможные осложнения: - развитие отека легких на фоне гипертензии; - развитие почечной эклампсии; - острая почечная недостаточность; - при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии. - 4. Действия фельдшера Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача. 5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течении суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними. Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф.И.О. больного, номер палаты. Порядок исследования: 1) в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают) 44 2) больной последовательно мочиться каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т.д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции. 3) утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию. З АДАЧА № 7 Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера. Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки. 4. Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз – острый пиелонефрит поставлен на основании: 2. - жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи; 3. анамнеза - острое начало заболевания; 4. данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области. 5. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - общий анализ мочи ( наличие пиурии, бактериурий). - общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) 6. Возможные причины развития острого пиелонефрита: - наличие в организме очагов гнойной инфекции ( кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез) - воспалительные процесс в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой ( аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит); - инфицирование при проведении инструментальных исследований ( катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия); Во всех случаях имеется возбудитель инфекции (кокки, кишечная палочка, т.д.), попадающий в почечную паренхиму нисходящим путем (гематогенно, лимфогенно) или восходящим путем (уриногенно). Способствующий фактор – застой мочи в лоханках на фоне мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и т.д.. 7. Действия фельдшера. Обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое) отделение ЦРБ санитарным транспортом после введения пациентке литической смеси внутримышечно (в случае высокой лихорадки) в присутствии фельдшера. 8. Для общего анализа мочи готовят чистую, сухую стеклянную посуду. Моча собирается после ночного сна в количестве 100-200 мл, проводится туалет наружных половых органов. Моча по Нечипоренко собирается в любое время суток (лучше утром), нужно собрать «среднюю порцию» струи мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Готовят сухую, чистую, стеклянную посуду. На посуду с мочой наклеивают этикетку с указанием ФИО больного, номера палаты и отделения, характера исследования, например: - моча на общий анализ; - моча по Нечипоренко. У женщин в период менструации мочу на исследование не собирают. Если все же это необходимо, то мочу для исследования берут катетером Г ЕМАТОЛОГИЯ Задача 1 К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание ―мушек‖ перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации. Объективно: температура 36,7 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 45 5. Продемонстрируйте технику измерения АД . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Железодефицитная анемия Обоснование: 1) данные анамнеза: общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание ―мушек‖ перед глазами, извращение вкуса; обильные и длительные менструации; 2) объективные данные : при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин. при пальпации: пульс частый, мягкий; при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия; 2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности 3. Обморок 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении Принципы лечения: Режим общий Диета с повышенным содержанием железа - мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов - парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) - лечение длительное, в течение нескольких месяцев После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций. Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий. Профилактика: первичная: рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь - мясо) и витаминов; своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа; ранняя диагностика осложнения язвенной болезни - скрытого кровотечения; эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого); профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией; назначение противорецидивного лечения препаратом железа. 5. Техника измерения АД - согласно алгоритму действия. Задача 2 К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного удален желудок по поводу новообразования. Объективно: температура: 36,6 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно- малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику измерения АД Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Оперированный желудок. В12 - дефицитная анемия Обоснование: 1) данные анамнеза: резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей; проведенная ранее гастрэктомия; 2) объективные данные : при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками; при пальпации: увеличение печени; 46 при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия. 2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки. 3. Анемическая кома 4. Пациент нуждается в стационарном лечении Принципы лечения: Режим постельный Диета с достаточным содержанием белков, витаминов Витамин В12 в/м Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий. Профилактика: первичная: своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию; рациональное питание; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией; профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием. 5. Техника измерения АД - согласно алгоритму действия. |