Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
1 клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «Лечебное дело» ТЕРАПИЯ 2 3 С ОДЕРЖАНИЕ Т РЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ТЕРАПИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 "Л ЕЧЕБНОЕ ДЕЛО " ..................................................................... 3 П РОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .................................................................................................... 4 Пульмонология ........................................................................................................................ 4 Кардиология .......................................................................................................................... 16 Гастроэнтерология ................................................................................................................ 26 Нефрология ........................................................................................................................... 38 Гематология .......................................................................................................................... 44 Эндокринология .................................................................................................................... 48 Заболевания соединительной ткани ...................................................................................... 54 Аллергология ........................................................................................................................ 55 З АДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ ................................ 56 Р ЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................. 84 И НСТРУКТИВНО - МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ..................................................................................... 84 Т РЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ТЕРАПИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 "Л ЕЧЕБНОЕ ДЕЛО " Фельдшер должен: знать систему организации терапевтической службы; знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний внутренних органов; уметь поставить диагноз в соответствии с современной классификацией; уметь определить тактику ведения пациента; уметь назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции; уметь организовать уход за пациентом; уметь осуществить диспансерное наблюдение и реабилитацию пациента; уметь оформить медицинскую документацию; уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в терапии; уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение. 4 П РОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ П УЛЬМОНОЛОГИЯ Задача 1 Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5 0 С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: температура тела 37,2 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите необходимые дополнительные исследования. 3. Назовите возможные осложнения данного заболевания. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. 5. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый бронхит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель); острое начало заболевания; связь заболевания с переохлаждением 2) объективные данные: субфебрильная температура. при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. 3. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму. 4. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Постельный режим, частое проветривание помещения. Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем. При сухом мучительном кашле в начале заболевания - противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин). Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт). При бронхоспазме - бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец). Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины). Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен). Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь). При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, ампиокс, эритромицин, тетрациклин) или сульфаниламиды (бисептол). Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление. Профилактика: закаливание организма предупреждение острых респираторных инфекций своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов) санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности) борьба с курением и алкоголизмом 5. Техника паровых ингаляций с эфирными маслами - согласно алгоритму действия. Задача 2 Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад. Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. 5 Объективно: температура 37,5 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Хронический бронхит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка); продолжительность заболевания (5 лет); связь обострения с переохлаждением; длительное выделение мокроты в стадии обострения; наличие вредных привычек: курение. 2) объективные данные: субфебрильная температура . при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка. 3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце. 4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим постельный, частое проветривание помещения. Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем. Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин и др. Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин . Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин). Дыхательная гимнастика. Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку. Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления. Профилактика: первичная: закаливание; рациональное питание; отказ от курения; своевременное лечение острого бронхита; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом; рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества); санация очагов хронической инфекции; своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей; санаторно-курортное лечение. 5. Техника постановки горчичников - согласно алгоритму действия. Задача 3 Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека. Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин. Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, 6 отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. 5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких. Обоснование: 1) данные анамнеза: ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; связь возникновения приступов с периодом цветения; связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением; наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников); наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты; 2) объективные данные: при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.; при перкуссии легких - коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких; при аускультации - сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха. 2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания - спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. 3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность. 4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета гипоаллергенная. Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек. Комбинированные препараты: беродуал Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет. Дыхательная гимнастика. Массаж. Психотерапия. Санаторно-курортное лечение. Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения. Профилактика обострений: устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры; проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение; диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах; проведение специфической гипосенсибилизации. 5. Техника использования карманного ингалятора - согласно алгоритму действия. Задача 4 Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день. 7 Объективно: температура 39,4 0 С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования . 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Крупозная пневмония. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со ―ржавой мокротой‖; острое начало заболевания; 2) объективные данные: лихорадка, при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании; при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого; при пальпации - усиление голосового дрожания; при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. 2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого. 3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого. 4. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала. Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная. Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы. Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты - амоксиклав, аугментин, цефалоспорины - кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) . Сосудистые средства: кофеин, кордиамин. Оксигенотерапия. Отхаркивающие средства: термопсис, алтей. Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры. Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия. Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью. Дыхательная гимнастика. Массаж грудной клетки. Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении. Профилактика: закаливание организма; рациональная физическая культура; устранение фактора переохлаждения; соблюдение гигиены труда. 5. Техника оксигенотерапии - согласно алгоритму действия. |