Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сухой плеврит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации; боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе; уменьшение боли в положении лежа на больной стороне . 2) объективные данные: при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании; при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры. 2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания 3. Экссудативный плеврит. 4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения: Терапия основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные препараты. Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода. Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания. Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита. 5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 11 Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю. Объективно: температура 37,8 0 С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 13 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Экссудативный плеврит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки; постепенное начало заболевания; вынужденное положение сидя; 2) объективные данные: при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца; при пальпации: ослабление голосового дрожания; при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция. 3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек. 4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения: Постельный режим (высокое изголовье). Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков . Плевральная пункция: диагностическая - для уточнения этиологии заболевания . лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности. Лечение основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные препараты . В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Анальгетики. Переливание белковых препаратов, плазмы. Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения. Профилактика: повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями); рациональное питание; предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом; раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита; профилактика травматизма (травм грудной клетки); диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит. 5. Техника п/к инъекции - согласно алгоритму действия. Задача № 12 Вы фельдшер ФАПа. Вызваны на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое. Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2° до 38,5°; кашель – лающий, сухой - постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку. Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS - 84 удара в минуту, обычных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. температура 38,5°, число дыхательных движений – 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплен, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Определите ваши действия в отношении данного пациента. 4. Расскажите о принципах лечения заболевания. 5. Приготовьте все необходимое для сбора мокроты на общий анализ, чувствительность к антибиотикам, объясните методику проведения данных манипуляций. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: острая очаговая бронхопневмония – поставлен на основании: 14 - данных анамнеза: постепенное начало с явлений ОРВИ, симптомов трахеобронхита (лающий кашель); - жалоб: лихорадка не выше 38,5°, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, умеренная одышка; - данных объективного обследования: ЧД-24 в минуту, выслушивание в легких на фоне жесткого дыхания мелкопузырчатых влажных хрипов, притупление перкуторного звука. Основной клинический синдром – синдром очагового уплотнения легких, выявлен по данным субъективного и объективного обследования. 2. Дополнительные обследования: - рентгенологическое исследование грудной клетки – небольшой очаг затемнения в легком; - общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ; - общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер мокроты, наличие лейкоцитов. 3. Действия фельдшера. Обязательное лечение в условиях стационара. Транспортировка специальным транспортом в ЦРБ (участковую больницу) в присутствии фельдшера после введения литической смеси (анальгин 50% - 2мл, димедрол 1% - 1мл). 4. Принципы лечения. - высококалорийная легкоусваемая витаминизированная диета; - антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам; - дезинтоксикационная терапия; - симптоматическая терапия. 5. Сбор мокроты на общий анализ: - готовят сухую, чистую, с широким горлом, банку с крышкой; - собирают свежевыделенную мокроту, лучше утром, до еды, причем после туалета полости рта; - на этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, номер палаты, цель исследования (мокрота на общий анализ), дату, подпись фельдшера; - мокроту отправляют в клиническую лабораторию. На чувствительность к антибиотикам: - готовят стерильную посуду (банку или чашку Петри) с крышкой; - объясняют пациенту, чтобы он не касался краев посуды руками, ртом, во время сбора мокроты; - после откашливания мокроты, посуду тотчас же закрывают крышкой; - мокроту отправляют в бак. лабораторию с указанием на этикетке цели исследования. Задача № 13 Вы на работе на ФАПе. Вызваны на дом к женщине 46 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40° , одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты. Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки – значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. 4. Определите ваши действия в отношении данной больной. 5. Подайте плевательницу больной, расскажите о способах дезинфекции плевательниц. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании: - жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле; - данных анамнеза - острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения; - осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз; - обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры. 15 Основной клинический синдром – синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, что подтверждается наличием характерных жалоб и обследованием системы дыхания. 2. Дополнительные обследования: - общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ); - общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии); - рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого. 3. Принципы лечения пневмонии. Лечение проводится только в условиях стационара: - антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т.д.); - дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%); - симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т.д.) 4. Действия фельдшера. Срочная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ специальным транспортом в присутствии врача или фельдшера, медицинская помощь в пути - по показаниям. 5. Правила пользования плевательницой, дезинфекция плевательниц. Индивидуальная карманная плевательница – это сосуд с широким горлом из темного стекла, с плотно завинчивающейся крышкой. Правила пользования: залить в плевательницу на ¼ объема раствором хлорамина 3% для дезинфикации мокроты, так как мокрота – это заразное отделяемое. Дезинфекция плевательниц:мокроту спустить в унитаз, а плевательницу после опорожнения промыть горячей водой и прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут, либо залить хлорамином 3% на 60 минут при полном погружении. Задача № 14 Вы работаете фельдшером на здравпункте. К вам обращается рабочий с жалобами на боль в правой половине грудной клетки при дыхании. Боль усиливается при кашле, наклоне туловища влево. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может. Объективно: t=37,4°, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими - ясный легочной звук. При аускультации справа дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, чистые. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Расскажите о периодах лихорадки, их характеристика, принципы ухода за больными в различные периоды лихорадки. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз:правосторонний фибринозный плеврит – поставлен на основании: - жалоб на боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, наклонах туловища влево; - объективных данных: субфебрильная лихорадка; отставание правой половины грудной клетки при дыхании; при аускультации справа шум трения плевры. Боль связана с тем, что на одном из листков плевры имеются фибринозные наложения, при этом возникают условия для соприкосновения и трения листков друг о друга (на высоте вдоха, при кашле). Подтверждает данный факт наличие шума трения плевры с пораженной стороны; больной «щадит» пораженную половину грудной клетки при дыхании. 2. Дополнительные обследования. Поскольку пациент не может четко указать причину заболевания, можно предположить туберкулезную этиологию плеврита, тем более, что интоксикация и лихорадка слабо выражены. Для подтверждения диагноза необходимо: - проведение пробы Манту; - рентгенография грудной клетки (исключить опухоль, воспаление легких); - консультация фтизиатра; - общий анализ крови (наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ). 3. Принципы лечения сухого плеврита: - этиотропная терапия (лечение основного заболевания); - симптоматическая терапия (анальгетики, ненаркотические противокашлевые средства); - дезинтоксикационная терапия. 16 4. Действия фельдшера. Направить пациента к терапевту районной поликлиники, консультация фтизиатра, лечение в условиях соответствующего стационара (туберкулезного, онкологического – в зависимости от причины). 5. Периоды лихорадки. Различают 3 периода: - период подъема температуры: кожа на ощупь холодная, у больного – озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах. Уход: тепло укрыть, к ногам – грелку, дать сладкий горячий чай. - период относительного постоянства температуры: начинается потоотделение, беспокоит чувство жара, сухость во рту, головная боль. Возможно нарушение сознания (бред, галлюцинации). Уход: не следует тепло укрывать, частое витаминизированное питье (соки, морсы), частое дробное питание (диета №13). Установить индивидуальный пост; туалет кожи и слизистых, смазывание губ раствором антисептиков, вазелиновым маслом; смена белья, проветривание помещения, избегать сквозняков. Пузырь со льдом или холодный компресс на голову. - период снижения температуры: литическое – в виде постепенного снижения температуры; критическое – резкое снижение температуры. При кризисе возможен коллапс – при этом уложить горизонтально, приподнять ножной конец кровати, обложить грелками, укрыть, дать сладкий крепкий чай или кофе. Необходима частая смена нательного и постельного белья. По показаниям введение раствор кордиамина (кофеина, сульфокамфокаина). К АРДИОЛОГИЯ Задача 1 К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад. Объективно: температура 37,4 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боли в области сердца; молодой возраст; наличие очагов хронической инфекции; ухудшение состояния через 2 недели после ангины; 2) объективные данные: субфебрильная температура; при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита - увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т. 3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л Антибактериальная терапия (антибиотики - пенициллин) Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.) Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: 17 повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий); санация очагов хронической инфекции; своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная: бициллинопрофилактика; диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; 5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия. |