Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 8 К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода. Объективно: температура 36,5 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 22 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Обоснование: 1) данные анамнеза: головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон; онемение пальцев рук; перемежающаяся хромота; 2) объективные данные: при перкуссии: расширение границы сердца влево; при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД; при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп. 2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование. 3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, ―брюшная жаба‖, некроз петель кишечника. 4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания. Принципы лечения: Режим общий Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ Лечебная физкультура Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин Витамины: ксантинола никотинат Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений. Профилактика: рациональное питание; регулярная физическая работа; пребывание на свежем воздухе; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; нормализация массы тела; ликвидация артериальной гипертензии; коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет); диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом; назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен. 5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия. Задача 9 Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.. Объективно: температура 36,6 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование: 23 1) данные анамнеза: боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, боли непродолжительные; возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж); 2) объективные данные: избыточная масса тела; 2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия. 3. Инфаркт миокарда. 4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Самопомощь во время приступа стенокардии: Удобно сесть Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов. Профилактика: первичная: рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием); запрещение курения и злоупотребления алкоголем; физическая активность; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией; профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой; правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года). 5. Техника записи ЭКГ - согласно алгоритму действия. Задача 10 Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование: 1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; продолжительность боли - 2 часа; отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением; 2) объективные данные: беспокойство больного; приглушение сердечных тонов; тахикардия. 24 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. 3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма. 4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь: Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол) Антикоагулянты прямого действия (гепарин) Принципы лечения: Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа Антикоагулянты прямого действия: гепарин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Нитраты пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике. Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: рациональное питание; физическая активность; запрещение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС; рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях. 5. Техника записи ЭКГ - согласно алгоритму действия. Задача 11 Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда. Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии. Обоснование: 1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда признаки сердечной недостаточности - постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; признаки застоя крови по малому кругу кровообращения - одышка, кашель со слизистой мокротой; признаки застоя крови по большому кругу кровообращения - постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах; 2) объективные данные : при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.; при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс. 2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография . 3. Острая сердечная недостаточность. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. Принципы лечения: 25 Режим постельный, высокое изголовье Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием Оксигенотерапия Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин Диуретики: верошпирон, фуросемид Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл . Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия. Профилактика: своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции. 5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия. Задача № 12 Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам - небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии. 4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки. 5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании: - данных семейного анамнеза; - клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные); - наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево); - показателей АД; характера пульса. 2. Дополнительные обследования: - ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка); - Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен); - Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии). 3. Возможные осложнения: - инсульт; - инфаркт миокарда; - недостаточность кровообращения; - почечная недостаточность; - облитерирующий эндартериит; - нарушения зрения, вплоть до слепоты. 4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки: - рекомендовать немедленно обратиться к терапевту; - диспансерное наблюдение у цехового терапевта; - постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д. - научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД. 5. Внутривенная пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора. - за 2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар); 26 - в течение этих же дней давать карболен по 1,0 4 раза в день; - накануне исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием жидкости прекратить. - вечером накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные клизмы; - исследование проводить после предварительной проверки на чувствительность к контрастному веществу, утром натощак. Г АСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Задача 1 К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года. Объективно: температура 36,6 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: боль в эпигастральной области; связь с приемом пищи; отрыжка кислым, изжога; нарушение режима питания; 2) объективные данные : при осмотре языка - обложенность; при пальпации живота - болезненность в эпигастральной области; 2. Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки. 3. Язвенная болезнь. 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища - жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты Холинолитики: гастроцепин Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: но-шпа, папаверин Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Санаторно-курортное лечение Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения; тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание; запрещение курения, злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции; при отсутствии зубов - протезирование; воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд); вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии; осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты). |