Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 5 Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера - вновь поднялась температура до 38,4 0 С. Объективно: температура - 38,6 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 8 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Правосторонняя очаговая пневмония. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации; одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой; постепенное начало (после ОРЗ); 2) объективные данные: при перкуссии - локальное притупление перкуторного звука; при аускультации - дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. 2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких. 3. Абсцедирование. 4. Пациент нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Постельный режим. Диета № 15, обогащенная витаминами . Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом . Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры. Сосудистые средства: кофеин, кордиамин. Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин. Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры. Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика. Массаж грудной клетки. Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении. Профилактика: закаливание организма; рациональная физическая культура; устранение фактора переохлаждения; соблюдение гигиены труда. 5. Техника оксигенотерапии - согласно алгоритму действия. Задача 6 Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре. Объективно: температура 37,4 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме ―барабанных палочек‖, ногти в форме ―часовых стекол‖, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам; длительность заболевания, наличие обострений; 2) объективные данные: при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей; 9 при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких; при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе - повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов. 3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого. 4. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы). Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин. Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин . Обильное щелочное питье: минеральные воды. Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами). Массаж грудной клетки. Дыхательная гимнастика. Лаваж (промывание) бронхов . Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный. Профилактика: первичная: диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение; исключение влияния на организм вредных факторов производства; борьба с курением; закаливание; своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш) вторичная: своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов; рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью; своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности. 5. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 7 Фельдшер вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Объективно: температура 38,5 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования . 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Абсцесс правого легкого. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, одышка, влажный кашель; внезапное появление большого количества гнойной мокроты; 2)объективные данные: высокая температура; при осмотре: гиперемия лица; при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука; при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы. 10 2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх - округлое затенение, после прорыва - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. 3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный . Диета № 15, обогащенная белками и витаминами. Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин) . Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально. Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители. Постуральный дренаж. Лечебная бронхоскопия. Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений. Профилактика: ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний; своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути; профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии; борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма; разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил. 5. Техника в/в капельных вливаний согласно алгоритму действия. Задача 8 Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,3 0 С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев. Объективно: температура - 37 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/к инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Туберкулез легких. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель; постепенное начало заболевания; 2) объективные данные: при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления; при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы. 2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту. 3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы. 4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное. Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол. Оксигенотерапия. Витамины. 11 Санаторно-курортное лечение. Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений. Профилактика: 1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения; 2) санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции; санитарный и ветеринарный надзор; санитарно-просветительная работа; раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом; предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима). 3) специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика; вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни; первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) - через 5-7 лет; химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года). 5. Техника в/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 9 Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,9 0 С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Рак легкого. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты; постепенное начало заболевания; вредные привычки (курение); 2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи ; при пальпации: увеличение лимфатических узлов; при перкуссии: локальное притупление звука; при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью. 3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы. 4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 15. Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Химиотерапия проводится после проведенной операции. Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений. Противокашлевые препараты (наркотического действия). При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия. Наркотические анальгетики. 12 Сердечно-сосудистые средства. Оксигенотерапия. Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный. Профилактика: борьба с курением; соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей; использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях); диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания; диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания. 5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия . Задача 10 Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку. Объективно: температура 37,8 0 С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. |