Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 7 К фельдшеру обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет. Объективно: температура тела 37,1 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический колит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: 32 боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм; слабость, повышенная утомляемость; длительность заболевания; 2) объективные данные : при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника. 2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии. 3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы. 4. Пациенту назначается амбулаторное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов - молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов - жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу. Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал) Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина Слабительные средства (при запорах) - лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях - свечи с экстрактом красавки Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии. Профилактика: своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ. 5. Техника постановки газоотводной трубки - согласно алгоритму действия. Задача 8 Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад. Объективно: температура 37,3 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гепатит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота; перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит; 2) объективные данные : при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком; при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени. 2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени. 3. Цирроз печени, печеночная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки 33 Витаминотерапия: группа В Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени При наличии активного воспаления - преднизолон или делагил (плаквенил) При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей - антибиотики широкого спектра действия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов. Профилактика: первичная: рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов; устранение злоупотребления алкоголем; соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов); соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом; строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения (согласно приказа № 770); соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В; вакцинация против вирусного гепатита В; своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов вторичная: диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом; соблюдение диетических рекомендаций запрещение употребления алкоголя; 5. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия Задача 9 Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве. Объективно: температура 36,9 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены. Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из- под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Портальный цирроз печени Обоснование: 1) данные анамнеза: слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ; вредные привычки - злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные : при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, ―печеночные‖ кожные знаки, красные губы, ―печеночные‖ ладони и язык, сосудистые ―звездочки‖; признаки портальной гипертензии - симптом ―головы Медузы‖; отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия; увеличение живота; при пальпации: увеличение печени и селезенки; 2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия. 3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. 34 Принципы лечения: Режим постельный Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки) Гепатопротекторы: эссенциале Ненасыщенные жирные кислоты Витамины группы В При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии - глюкокортикостероиды Трансплантация печени Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность. Профилактика: своевременное лечение вирусных гепатитов; устранение действия гепатотропных ядов; запрещение курения; рациональное питание ; 5. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия; Задача 10 Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет. Объективно: температура 37,2 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический холецистит в стадии обострения Обоснование: 1) данные анамнеза: тупые ноющие боли в правом подреберье; связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд; ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул; длительность заболевания; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье. 2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков. 3. Гепатит, панкреатит, образование камней в желчном пузыре 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал Физиотерапия: в период стихания обострения - парафиновые аппликации Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии. Профилактика: первичная: рациональное питание; четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; ограничение продуктов, богатых холестерином; 35 запрещение злоупотребления алкоголем; регулярные занятия физическими упражнениями; ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: соблюдение режима питания; соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином); исключение употребления алкоголя; занятия лечебной физкультурой; фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием - бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник); регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей); санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.); профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний. 5. Техника дуоденального зондирования - по алгоритму действия. Задача 11 Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые. Объективно: температура 37,6 0 С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики. Обоснование: 1) данные анамнеза: приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо; чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота; связь заболевания с приемом жирной жареной пищи; внезапное начало заболевания; пожилой возраст, женский пол; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм; при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом); 2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы. 3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени. 4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд Антибиотики назначают при присоединении воспаления Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты - (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) - прием длительный, до 2-х лет Литотрипсия (дробление камней) Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца Минеральные воды 36 Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии. Профилактика: первичная: рациональное питание; четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; ограничение продуктов, богатых холестерином; запрещение злоупотребления алкоголем; регулярные занятия физическими упражнениями; ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: соблюдение режима питания, диетических рекомендаций; исключение употребления алкоголя; занятия лечебной физкультурой; регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; физиотерапевтические процедуры ; санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.). 5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия. Задача 12 К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом. Объективно: температура 37,2 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье. |