Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 3 Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад. Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта - гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый лейкоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле; 2) объективные данные : повышение температуры; при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь; при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей; при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки 2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга.. 3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг 4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных Диета полноценная, высококалорийная Препараты цитостатического действия Глюкокортикостероиды Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений Переливание компонентов крови 5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия Задача 4 Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет. Объективно: температура 37,5 0 С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, 47 шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический лимфолейкоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи; пожилой возраст; мужской пол; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи; при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки; 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов. 3. Пневмония, сепсис, анемия 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Диета полноценная, высококалорийная Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин) Глюкокортикостероиды: преднизолон Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии Профилактика: первичная: устранение действия радиоактивных веществ; соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом; исключение инсоляции; исключение переохлаждения. 5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 5 К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение ―синяков‖ даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба. Объективно: температура 36,8 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах - темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гемофилия. Обоснование: 1) данные анамнеза: 48 частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии) 2) объективные данные : бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний 2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания. 3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Диета разнообразная, высококалорийная Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови Гемостатическая терапия: общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа При больших кровоизлияниях в полость сустава - пункция сустава и удаление крови Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры) Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Профилактика: диспансерное наблюдение; обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством. 5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия. Э НДОКРИНОЛОГИЯ Задача 1 Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц. Объективно: температура 37,2 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом ―толстой шеи‖). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Диффузный токсический зоб. Обоснование: 1) данные анамнеза: жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание; связь заболевания со стрессовой ситуацией; 2) объективные данные : субфебрильная температура; при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом ―толстой шеи‖; при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы; при аускультации: тахикардия. 2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы. 3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета с достаточным содержанием витаминов Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия В-адреноблокаторы: анаприлин Седативные препараты: валериана, пустырник Лечение радиоактивным йодом Хирургическое лечение Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: психическая саморегуляция; 49 диспансерное наблюдение; регулярный прием назначенных препаратов. 5. Техника проведения термометрии - согласно алгоритму действия. Задача 2 Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет. Объективно: температура 35,4 0 С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипотиреоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры; 2) объективные данные : пониженная температура тела; при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия. 2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография. 3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца. 4. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров. Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Профилактика: рациональное питание; закаливание; предупреждение переохлаждений; своевременное лечение воспалительных заболеваний. 5. Техника проведения термометрии - согласно алгоритму действия. Задача 3 Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес. Объективно: температура 36,6 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип Обоснование: 1) данные анамнеза: полифагия, полидипсия, полиурия, похудание; молодой возраст; 2) объективные данные : сухость и шелушение кожи; 50 недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна. 3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы 4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии Принципы лечения: Режим палатный Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день) Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально. Использование специальных аппаратов - ―искусственная поджелудочная железа‖ и ―искусственная в-клетка‖ Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета. Профилактика: рациональное питание; психическая саморегуляция; своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы; ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты. 5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 4 Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад. Объективно: температура 36,6 0 С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение. Обоснование: 1) данные анамнеза: жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи; пожилой возраст; 2) объективные данные : сухость кожи, следы расчесов; избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия. 3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность 4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Режим общий Диета № 9. Нормализация массы тела Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии бигуаниды - силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды - букарбан, оранил, манинил, глюренорм. Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций. Профилактика: первичная: рациональное питание; физическая активность; предупреждение ожирения; диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе; 51 активное лечение атеросклероза; своевременное лечение хронического панкреатита; вторичная: режим труда и отдыха; соблюдение диеты; своевременное и аккуратное применение лекарств. 5. Техника подсчета ЧДД - согласно алгоритму действия. Задача № 5 Вы – фельдшер ФАПа. К Вам обращается женщина 38 лет с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке; желание есть мел. Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, кожные покровы сухие, отмечаются трещины в углах рта. Волосы ломкие, ногти «корявые». Пульс 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык малиновый, чистый. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области, несколько вздут. Стул со склонностью к поносам. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. 4. Определите Ваши действия в отношении данной больной. 5. Подготовьте пациентку к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии). |