Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Задача 8 Мужчина, 38 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на резкую слабость, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, 2 раза была рвота. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, пульс 90 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст. Для исключения инфаркта миокарда фельдшер сняла пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т ( монофазная кривая). Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику внутримышечных инъекций. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант: 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим); обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов: - морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно в 2 этапа. В течение 2 мин. ввести 0,5 мл препарата, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания медленно ввести еще 0,5 мл (морфин обладает мощной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории и дилятацию периферических артерий и вен); - фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата. Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью (действие препарата начинается через 1 мин., достигает максимума через 3-7 мин., но продолжается не более 25-30 мин. (необходимо следить за АД); - промедол 2% раствор 1-2 мл в/в медленно; - дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно; - анальгин 50% 2-5 мл в/в; - закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.; ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния. 3. Студент демонстрирует технику внутримышечных инъекций. Задача 9 Фельдшер ―Скорой помощи‖ был вызван на дом к пациенту 58 лет, который жаловался на резко возникшую одышку, выраженную слабость, неприятные ощущения в области сердца и неритмичные сокращения сердца. В анамнезе ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Состояние развилось после психоэмоциональных переживаний. 61 Объективно: кожные покровы умеренно цианотичные. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается диастолический шум. ЧСС 140 в мин. Пульс 120 уд./мин., нерегулярный, АД 120/80 мм рт.ст. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р; наличие волн ff в отведениях V 1 , V 2 ; интервалы R-R нерегулярные. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику исследования пульса. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.У больного с ревматизмом и стенозом левого венозного отверстия развился приступ тахисистолической формы мерцательной аритмии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; придать удобное положение сидя; обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание); обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; ввести один из препаратов для восстановления синусового ритма: - новокаинамид 10% раствор вводить в/в струйно со скоростью 1 мл в мин. или по 2 мл через 5 мин. до купирования аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 10 мл. При снижении АД новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина; - строфантин 0,05 % раствор 0,5-1,0 мл в 100 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно с добавлением 10 мл панангина; - дигоксин 0,025% раствор 1-2 мл в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы; - можно очень медленно в/в струйно ввести дигоксин или строфантин в указанных выше дозах в 10 мл 5% раствора глюкозы с 10 мл панангина; контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента; госпитализировать больного в терапевтическое отделение ЛПУ при отсутствии эффекта; 3. Студент демонстрирует технику исследования пульса. Задача 10 Фельдшера ―Скорой помощи‖ вызвали на дом к пациенту 45 лет, который болен уже 10 дней. Вначале беспокоили сильный озноб, повышение температуры до 39 0 , сухой кашель, боли в груди слева, а через неделю при кашле начала выделяться гнойная мокрота в больших количествах с очень неприятным запахом. Вечером пациент отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве, и была вызвана бригада ―Скорой помощи‖. Объективно: кожные покровы бледные. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы различного калибра на фоне бронхиального дыхания. Тоны сердца ритмичные, пульс малого наполнения 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Определите Rh-принадлежность крови экспресс-методом в пробирке. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Абсцесс легкого, осложненный легочным кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; сократите разговор с пациентом до минимума с целью уменьшения кровотечения; придайте пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток; поверните голову пациента на бок во избежание аспирации кровяных сгустков и асфиксии; дайте воды со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения притока крови к легким; осуществите гемостаз, который следует начинать с введения ингибиторов протеаз и аминокапроновой кислоты: - 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) развести в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и ввести в/в капельно, затем через ту же иглу -- 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты. Одновременно п/к ввести 1 мл 0,1% раствора атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и тем самым предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Аминокапроновая кислота, угнетая фибринолитическую активность крови, действует кровоостанавливающе. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости, в результате в них накапливается много крови и уменьшается кровонаполнение легких. Данные препараты можно вводить повторно; - ввести хлористый кальций 10% раствор 10 мл в/в (действие препарата 5-6 часов, инъекцию можно повторить) или глюконат кальция 10% раствор 10 мл в/в медленно (2-3 мин). Ампулу с раствором перед введением подогреть до температуры тела. Хлористый кальций и глюконат кальция необходимы для уплотнений стенки кровеносных сосудов и понижения их проницаемости; - ввести викасол 1% раствор 1-1,5 мл в/м (один раз в день). Викасол участвует в образовании тромбов и способствует нормализации свертывания крови (действие викасола начинается через 12-18 часов); ввести в/в медленно эуфиллин 2,4% раствор 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Эуфиллин уменьшает давление в сосудах малого круга кровообращения; контроль за АД, PS для оценки состояния пациента; 62 госпитализировать пациента в отделение грудной хирургии. 3. Студент определяет Rh-принадлежность крови экспресс-методом в пробирке. Задача 11 К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают ―кофейную гущу‖. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь желудка, осложнившаяся желудочным кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечьте физический и психологический покой пациенту; положите пузырь со льдом на область желудка с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения; введите в/в медленно хлористый кальций 10% раствор 10 мл или глюконат кальция 10% раствор 10 мл (ионы кальция необходимы для свертывания крови); введите в/м викасол 1% раствор 1-1,5 мл с целью гемостаза (препарат начинает действовать через 12-18 часов); введите в/в капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мл; контроль АД, пульсом для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ. 3. Студент рассказывает о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Задача 12 Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Сегодня была 3 раза рвота и рвотные массы напоминали ―кофейную гущу‖. Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый ―печеночный язык‖, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (―голова медузы‖). Печень увеличена на 5 см, при пальпации безболезненная. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Выявите признаки непригодности крови к переливанию. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Цирроз печени осложнился кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; сократить до минимума разговор с больным; придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток; запретить прием пищи; ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления; ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ. 3. Студент рассказывает признаки непригодности крови к переливанию. Задача 13 На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета. Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите технику сбора мочи по Нечипоренко. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Мочекаменная болезнь, осложнившаяся почечной коликой. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; 63 положить на поясничную область справа грелку или сделать больному общую теплую ванну с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей; ввести для купирования болевого синдрома в/м или в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к; ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов; ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей); контроль АД, PS для оценки состояния пациента. госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ. 3. Студент рассказывает технику сбора мочи по Нечипоренко. Задача 14 Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38 0 . Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина. Объективно: на лице значительно выраженный отек , глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Отек Квинке. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; отменить гентамицин; введите один из антигистаминных препаратов (эти препараты обладают противогистаминной активностью, их можно вводить в/в на 10-15 мл изотопического раствора хлорида натрия): - пипольфен 2,5% раствор 1-2 мл в/м; - тавегил 0,1% раствор 1-2 мл в/м; - димедрол 1% раствор 1-2 мл в/м; - супрастин 2% раствор 1-2 мл в/м; введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие); госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани). 3. Студент составляет набор хирургических инструментов для трахеостомии. Задача 15 Молодая женщина 28 лет обратилась к фельдшеру здравпункта. В анамнезе тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, слабость, головокружение, жажду, шум в ушах. Объективно: кожные покровы бледные, на коже конечностей, туловища имеются кровоизлияния в виде кровоподтеков и синяков. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Определите группу крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Тромбоцитопеническая пурпура, осложненная маточным кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; ввести в/в 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия (с целью гемостаза); ввести одно из средств, улучшающих адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов: - адроксон 0,025% раствор 1 мл в/м или п/к; - этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2-4 мл в/м или в/в; - пантотенат-кальция 10% раствор 2-4 мл в/м; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в гинекологическое отделение ЛПУ. 3. Студент определяет группу крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток. Задача 16 Мужчина 29 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на выделение крови из носа в течение 15 мин., слабость, головокружение, тошноту, сердцебиение. В анамнезе гемофилия. 64 Объективно: кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт ст. Из носа струйкой вытекает кровь. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте внутривенное капельное введение жидкости. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Носовое кровотечение у больного гемофилией. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; усадить пациента, успокоить; затампонировать нетуго полость носа или оросить ее холодным раствором тромбина, протромбина, аминокапроновой кислоты или адроксона для прекращения кровотечения; дать внутрь аминокапроновую кислоту 0,1-0,2 г/кг массы тела с целью гемостаза; ввести в/в струйно антигемофильные средства: концентрат фактора VIII или криопреципитат; перелить плазму 15-20 мл/кг в/в струйно; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; направить срочно пациента в гематологическое отделение, если кровотечение остановить не удалось. 3. Студент демонстрирует внутривенное капельное введение жидкости. Задача 17 К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите технику снятия ЭКГ. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Пароксизмальная тахикардия. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; уложить пациента, успокоить; снять ЭКГ для уточнения диагноза; выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики; для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо: - провести стимуляцию блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт); - заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос; - предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»; - попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд; - предложить пациенту искусственно вызвать рвоту; ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата: - АТФ 1-2 мл в/в быстро (2-5 сек.), струйно в 5 мл физиологического раствора; - изоптин 4 мл с 5 мл физиологического раствора в/в струйно; - новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно; - строфантин 0,05% раствор 0,25-0,5 мл или дигоксин 0,025% раствор 1 мл с 10 мл физиологического раствора в/в медленно. - аймалин 2,5% раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.); - кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы; - этацизин 2,5% раствор 2 мл в 20 мл физиологического раствора в/в очень медленно, контролируя АД; - обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг); контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось). 3. Студент рассказывает технику снятия ЭКГ. |