Л ечебное дело
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
А ЛЛЕРГОЛОГИЯ Задача 1 К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день. 56 Объективно: температура 37,1 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы . Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острая крапивница. Обоснование: 1) данные анамнеза: сильный кожный зуд, появление волдырей; связь заболевания с употреблением рыбы; 2) объективные данные : субфебрильная температура ; при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи . 2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов. 3. Переход в хроническую форму. 4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета молочно-растительная, бессолевая. Очистительная клизма. Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен. Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии. Профилактика: исключение из питания продукта, вызвавшего аллергическую реакцию; своевременное выявление и эффективное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта; проведение дегельминтизации . 5. Техника постановки очистительной клизмы - согласно алгоритму действия. З АДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ Задача 1 В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт). Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Приступ бронхиальной астмы (средней степени тяжести). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола); ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить); ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов): - эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно); - дипрофиллин 10 % раствор 5 мл в/м; ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью: - тавегил 1-2 мл в/м; - супрастин 2% раствор 1 мл в/м; - пипольфен 2,5 % раствор 1-2 мл в/м; 57 - димедрол 1% раствор 1 мл в/м; ввести один из сердечных гликозидов при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности для урежения ритма и усиления сократительной способности миокарда: - строфантин 0,05% раствор 0,3-0,5 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно); - коргликон 0,06% раствор 0,5-1 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно); ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен); контроль АД, PS для оценки состояния пациента; вызвать ―Скорую помощь‖ и госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ. 3. Студент демонстрирует технику применения карманного ингалятора. Задача 2 Фельдшер ―Скорой помощи‖ был вызван на дом к мужчине 25 лет, который жаловался на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель, это состояние развилось резко после подъема тяжести. До этого в течение двух месяцев больной отмечал плохой аппетит, резкое похудание, выраженную слабость, быструю утомляемость, потливость (особенно по ночам), кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, по вечерам повышение температуры до 37,2 0 -37,4 0 . Пациент состоял на учете в туберкулезном диспансере. Объективно: кожные покровы бледные. Пациент пониженного питания. Перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено. ЧДД 32 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите о технике сбора мокроты на ВК. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Развился пневмоторакс у больного туберкулезом легких. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; придать пациенту удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание; расстегнуть стесняющую одежду, создать доступ свежего воздуха, чтобы улучшить состояние больного; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; ввести анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1,0 мл в/м или в/в для купирования боли (препараты можно смешивать в одном шприце). Димедрол потенцирует действие анальгина; дать один из противокашлевых препаратов для уменьшения кашля: - кодеин 0,015 (1 таблетка); - дионин 0,015 (1 таблетка); ввести один из вазопрессоров для повышения АД: - кофеин 10% раствор 1 мл п/к; - кордиамин 1 мл п/к; - мезатон 1% раствор 1 мл п/к; - контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ. 3. Студент рассказывает о технике сбора мокроты на ВК. Задача 3 Фельдшер ―Скорой помощи‖ вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением ―ржавой‖ мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 39 0 Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы. Объективно: температура 36,8 0 . Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в мин. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику исследования пульса. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. У больной с крупозной пневмонией развился коллапс. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; вытереть насухо пациента и поменять нательное и постельное белье; уложить горизонтально, голову несколько опустить ниже туловища, чтобы улучшить приток крови к голове и уменьшить гипоксию. Пациента укрыть одеялом; ввести один из вазопрессоров для повышения АД: - кофеин 10% раствор 1мл п/к; 58 - кордиамин 1 мл п/к; - мезатон 1% раствор 1 мл п/к; ввести преднизолон 30 мг в/м (для поддержания АД на нормальном уровне); обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ для лечения крупозной пневмонии. 3. Студент демонстрирует технику исследования пульса. Задача 4 После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер ―Скорой помощи‖. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Расскажите технику снятия ЭКГ. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-20 0 ) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия; ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты: - промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом; - анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензии); - кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта); - закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.; ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию; ввести для повышения АД один из предложенных препаратов: - дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг мин.); - норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде); ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния. 3. Студент рассказывает технику снятия ЭКГ. Задача 5 В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта. Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. 59 Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипертензивный криз I типа (адреналовый или нейровегетативный). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове; обеспечить полный физический и психический покой; обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание); ввести для снижения АД один из препаратов: - клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, затем по 0,075 мг через 1 час (помимо основного гипотензивного действия клофелин обладает обезболивающей и седативной активностью); - коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов; - лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час (обладает выраженным гипотензивным эффектом); - дибазол 1% раствор 2-8 мл в/в или в/м (препарат обладает гипотензивным, сосудорасширяющим, спазмолитическим эффектом. Улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках); ввести лазикс 1-3 мл в/м или в/в медленно для усиления гипотензивного действия; дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии; ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения; контроль АД, PS для оценки состояния пациента. 3. Студент демонстрирует технику в/в инъекций. Задача 6 Ночью бригада ―Скорой помощи‖ вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии. Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Сердечная астма у больного с постинфарктным кардиосклерозом. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; снять ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда; усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу); обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание); наложить на конечности венозные жгуты на 10-15 мин. и дать 1 таблетку нитроглицерина под язык ( это позволит уменьшить приток крови к сердцу); обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 70 0 спирт); дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения); ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа при угрозе развития отека легких. Сначала в течение двух минут осуществляется вливание 0,5мл препарата, затем при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов медленно вводят оставшиеся 0,5 мл морфина (морфин в результате угнетения дыхательного центра уменьшает одышку, устраняет тревогу и страх. Возможно усиление активности рвотного центра); контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ; 3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии. Задача 7 После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику измерения АД. 60 Э ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. ИБС. Стенокардия напряжения. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу; дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 3-4 капли нитроглицерина на сахар или под язык. (Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимать лежа, увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушается под действием тепла, света, воздуха). При необходимости можно принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 2-3 мин. (следить за АД); ввести для нормализации АД один из препаратов: - клофелин 0,15 мг внутрь или под язык; - коринфар 10 мг под язык; - лабеталол 100 мг внутрь; ввести анальгин 50% раствор 2-5 мл с дроперидолом 5 мг или диазепамом в/в. Более эффективно дробное (за 2-3 приема) в/в введение промедола 2% раствора 1-2 мл с 5 мг дроперидола или диазепама (для купирования болевого синдрома); дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии); контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован. 3. Студент демонстрирует технику измерения АД. |