NevrologiaВаня. Л1 Основные методические подходы в изучении Структурнофункциональной организации мозга человека. 6
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Противопоказания в пыполнению люмбальной пункции: 1. При подозрении на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга. 2. У коматозных больных можно делать только при выяснении этиологии (алкогольная,травматическая и тд.). 3. при признаках ущемления ствола мозга при ЧМТ в тенториальном или большом затылочном отверстии ЛП. 4. при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области. Л3/В22. Принципы лечения эпилептического статуса. Эпилептический статус – сост-е, при кот больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяж является тонико-клонич эпилептич статус. Жизнеугрож – возм остан-ка сердца, дых, отек мозга. Патоген.мех-м- по типу пороч круга- один генерализ эпиприпад вызыв след. Это возник в рез-те синхрониз пароксизмал патол коллектив ак-ти нейр-в ГМ и возник патол нейрон кругов, по кот циркулир патол возбужден. Он хар-ся неспос-ю к самост купиров. теч-е 2 варианта:1) многочислен грандаль(тониклонич),2) многочислен птимали( абсансы) Антиконвульсанты, дегидратация, антигистаминные, гормоны (не всегда), сосудистые, АО, позже ноотропы и метаболические препараты. При ЭС применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл р-ра, содерж 10 мг преп (вводят в\в медленно на 20 мл 40 % ра-ра глюк). Повторное введение не ранее чем через 10—15 мин. Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотон-им рас-м хлорида натрия и в виде 1—5 % раствора вводят очень медленно в\в. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минут паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует исп-ть ингаляц наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глуб коматозном сост, выраженных расс-вах дыхания, коллапсе. 1)Во время приступа – предохр от травмир, обеспеч проход-ти дых путей. 2) медикамент под-ка- базисн тер-купир отека, поддерж серд дея-ти( возмож ЭВЛ), 3) БД корот.д-вия – диазепам в\в 0.25 гр на 1 кг массы тел. Фенитоин 1-1.5 гр капельно 30-40 мин. Фенобарбитал 1-1.5 гр. в\в капельно.,пропафол, тиопентал натрия. Л3/В23. Принципы лечения отека ГМ • Оксигенотерапия • Головной конец поднять на 40 гр • Понижение температуры тела. • Таблетоськи: препараты форсированного диуреза (маннитол, мочевина), регуляторы электролитного обмена (верошпирон и бринальдикс), уменьша образов спинномозг жид-ти (диакарб) • Поддерж АД не ниже 160 Хирургия: •Удаление фр-та кости – декомпрессивной краниэктомией. •Устранение причины отека. Л3/В24. Неотложная помощь больному с полирадикулопатией. Полинейропатия (полирадикулонейропатия, ПНП) — множеств поражение периф нервов, проявл периф вялыми параличами, наруш чувств-ти, трофич и вегетососудистыми расстройствами преимущ в дистал отделах конечн. Это распростран симметрич патологич процесс, обычно дистал локализ, постепенно распростр проксимально. Классификация По этиологии: Воспалительные, токсич, аллергич, травматич. По патоморфологии: аксональные, демиелинизирующие. По характеру: течения: острые, подострые, хронич. К острым демиелинизир ПНП относят Гийена-Барре и дифтерийную ПНП. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена—Барре). Методы тераии и неотложки: плазмаферез с в/в введением Ig. удаляют плазму крови, возвращая формен элементы глюкокортикоиды (преднизолон) антигистаминные (димедрол, супрастин) витаминотерапия (группа В) антихолинэстеразные (прозерин, галантамин) контрол за сост дых сис и ССС. Если у больного ЖизненЕмкостЛёгк ˂ 25—30 % предполагаемого дых объема рекоменд ИВЛ. При АГ и тахикардии - антагонисты кальция (коринфар) и бета-адреноблокатор (пропранолол). При АГ в/в вводят жидкости с целью увеличения внутрисосудистого объема. Необходимо каждые 1—2 ч оменять положение больного в постели. В восстановит периоде назначают ЛФК для предупрежд контрактур, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны. Л3/В25. Консервативная и радикальная терапия при черепно-мозговой травме. Перв помощь: 1. оценка жизненно важн функций 2. обеспеч проходимости дых путей, респират поддержка 3. поддерж кровообращ, остановка кровотеч 4. транспорт лежа на тверд поверхности 5. обязат госпитализац 1. ЧМТ легк ст (сотряс ГМ, ушиб легк ст) Спец терапии нет. Симптомат терапия (НПВС, ноотропы (глицин), нейропротек (семакс, церебролизин), успокаивающ, антидепрес). Госпитализ показана, но не обязат. Постельн режим 1-2 недели. 2. ЧМТ средн (ушиб средн ст, подостр и хрон сдавл ГМ) и тяж степ (ушиб тяж ст, остр сдавл ГМ, диффузн аксон поврежд). Консервативн леч. Обязат. госпитализ. Поддерж жизненно важн ф-ций, реанимация. Поддерж обмен проц с использ энтеральн (зонд), парентерального пит, коррекц наруш кислотно-основн и водно-электролитн баланса, нормализ осмотич и коллоидн давл, сист гемостаза, микроцирк, терморег, профилакт и леч воспалит и трофич осложн Леч отека мозга (маннитол, гипервент и др). Анальгетики (НПВС). Антигипоксанты, антиоксиданты Противосудорожная терапия – карбамазепин (профилакт - 1-ую неделю), реланиум, наркоз. Антибиотики (если ЧМТ открыт) Нейропротект Профилакт пролежней, гипостатич пневмонии, пассивн гимнаст для предупрежд формир контрактур в суставах паретичн конечн. Хирург леч. первич хирург обработка при открыт поврежд остановка кровотеч удаление гематомы устранение компрессии мозга устранение ликвореи удаление костн отломков Сдавл мозга при эпидуральн, субдуральн или внутримозг гематоме, вдавл переломы костей черепа – показания для операт вмешат. Л3/В26. Принципы терапии отека ГМ • Оксигенотерапия • Головной конец поднять на 40 гр • Понижение температуры тела. • Таблетоськи: препараты форсированного диуреза (маннитол, мочевина), регуляторы электролитного обмена (верошпирон и бринальдикс), уменьша образов спинномозг жид-ти (диакарб) • Поддерж АД не ниже 160 Хирургия: •Удаление фр-та кости – декомпрессивной краниэктомией. •Устранение причины отека. Л3/В27. Диагностическое значение эхоэнцефалоскопии при заболеваниях головного мозга Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) или эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — один из распространенных методов неинвазивной инструментальной диагностики в неврологических клиниках, регистрирующий отражение ультразвука от структур мозга с различной акустической плотностью. Принцип: выявление внутричерепной структурно-дислокационной патологии на основе опред-я и измерения латер-го смещения медиально распол-х структур мозга (М-эхо сигнала) => оценка вероятности наличия внутричерепных опухолей и кровоизлияний, степень повышения внутричерепного давления. Используется при диагностике опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушений мозгового кровообращения, ушиба и некоторых других заболеваний мозга. Отражающие звук структуры мозга: границы сред с разной плотностью - кости черепа, твердая мозговая оболочка, спинномозговая жидкость, мозговое вещество, сосуды, а также патологические образования. М-эхо сигнал: располагается в центре, отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочек, шишковидная железа, прозрачная перегородка, ножки мозга, большой серповидный отросток. Важнейшим критерием УЗД является дислокация эхо-сигналов, измеряемых с правой и левой стороны. На ЭхоЭГ первый импульс – начальный комплекс – представляет собой возбуждающий генераторный импульс в соч-и с сигналами, отраженными от прилегающих к УЗ зонду кожно-костных покровов головы. В центре «М-эхо». Последний импульс на эхоэнцефалограмме - отражение УЗ сигнала от костно-кожных покровов противоположной стороны головы и называется конечным комплексом. Между импульсом начального комплекса и М-эхо располагаются импульсы, отраженные от других структур мозга, через которые проходят УЗ волны в процессе исследования. Интерпретация: В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагитт. Пл-ти и находятся на одинак. расстоянии от симм-х точек правой и левой сторон головы (в зависимости от размеров головы составляют у взрослых 65-80 мм и разл-ся не более чем на 2 мм), поэтому на ЭхоЭГ при отс-и патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при иссл-и как правого полушария большого мозга, так и левого. Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативный показатель объемного поражения полушария большого - смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Большое число отраженных сигналов между начальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как УЗ межполушарная асимметрия. Недостаток метода Невозможность выявлять патологические процессы в задней черепной ямке. Смещение срединного эха (М-эха) указывает только на сторону поражения и степень дислокации относительно средней линии. Определить характер патологического процесса невозможно. Малоинформативен на ранних стадиях развития инсульта, особенно ишемического. Смещение М-эха появляется по мере форм-я крупных очагов кровоизлияний или обширного отека вокруг зоны инфаркта. Такие изменения возникают обычно не ранее 24 — 48 ч с момента развития инсульта. При субарахноидальных кровоизлияниях и менингитах смещения М-эхо не происходит. Л3/В28. Контрастные методы исследования в диагностике заболеваний головного мозга. Рентгеноконтр иссл-ние кровеносных сосудов. Церебрал ангиография. Контр-ное вево вводят в магистр сосуды головы и делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы можно условно подразделить на прямые, при кот производится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетеризационные, когда контр в-во вводится в магистр сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Церебрал ангиография позволяет уточнить хар-ер и локализ патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные, артериовенозные соустья), некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирур вмеш-у, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств. Ангиография важна для исследования коллат-ого кровоснабжения и опр-я скорости мозгового кровотока. Выделяют артериальную, капиллярную и венозную фазы прохождения контр-го в-ва по сосудам мозга. В норме контраст покидает сосудистое русло мозга за 8—9 с, однако при резком повышении внутричер давления, обусловленном опухолью, гематомой, гидроцефалией, отеком мозга, время мозгового кровообращения может удлиняться до 15—20 с. При крайней степени внутричерепной гипертензии и смерти мозга наблюдается остановка мозгового кровообращения – контрастное вещество не поступает в сосуды мозга. Ускорение мозгового кровотока отмечается при артериовенозных аневризмах и соустьях. МРТ. Кроме точного представления о анатомич структурах гол мозга, дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики – магневист, омнискан и др. Метод основан на рег-ции электромагн излуч, испус-ого протонами после их возбуждения радиочастотными им-сами в постоян магнит поле. Изл-е протонами энергии в виде разночастотных электромаг-х колеб происходит паралл-но с проц-м релаксации – возвращением протонов в исход сост-е на ниж энергет ур. Контр-ть изобр тк на томограммах зависит от вр, необход для релаксации протонов, а точнее от 2 его комп-в: Т1 – вр продольной и Т2 – вр поперечной релаксации. Исследователь, выбирая пар-ры сканир-я, кот будут получены путем изменения подачи радиочаст имп-ов («импульсная послед-сть»), может влиять на контр-ть изобр. Исслед-е в реж Т1 дает более точное предс-е об анатом струк-х ГМ (белое, серое вещество), в то время как изобр-е, получ при исследовании в режиме Т2, в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в ткан. Дополн инфор может быть получена при введении контр вещ-в. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики – магневист, омнискан и др. Помимо получения анатом изобр, МРТ позволяет изучать конц отд-х метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия). МРТ, выполненная в так назыв сосудистом режим, позволяет получить изобр сос-в, кровосн-щих мозг. Л3/В29. Изменение состава ликвора при сосудистых, опухолевых, воспалительных и травматических поражениях мозга. Цереброспинальная жидкость— жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках гм, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) простр гол и спин мозга. Предохр мозги от механ возд, обеспеч поддерж пост внутричер давления и водно-электролитного гомеостаза. Основной объем Ц.ж. образ путем активной секреции железистыми клетками сосудистых сплетений в желудочках гм. Цереброспинальная жидкость из бок жел -> 3 желудочек -> через сильвиев водопровод -> 4 жел -> в цистерны основания мозга и на конвекситальную поверх гм. Меньшая часть Ц. ж. спускается в субарахноидальное пространство спинного мозга. Циркуляция Ц. ж. обусловлена перепадами гидростат давления в ликвороносных путях, пульсацией внутричерепных артерий, измен венозного давления и положения тела и др. В норме: давление: 100-180 (лежа) мм вод. ст. цвет: бесцветная белок: 0,15-0,45 г/л клетки: 0-5 *10^9/л глюкоза: 0,45-0,65 г/л Опухоль мозга: давление: повышено цвет: бесцветная или ксантохромная белок: повышен (до 10 и выше) клетки: в норме глюкоза: в норме Менингит серозный: давление: повышено цвет: бесцветная белок: в норме клетки: плеоцитоз (лимфоциты) глюкоза: в норме Менингит гнойный: давление: повышено цвет: мутная белок: повышен клетки: плеоцитоз (нейтрофилы) глюкоза: в норме САК: давление: повышено цвет: кровянистый белок: повышен клетки: эритроциты глюкоза: повышена Л3/В30. Методы исследования при черепно-мозговой травме. Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Задачи: 1.определить вид травмы (закрытая, открытая, проникающая) 2 характер поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное поражение) 3.уточнить причину сдавления (гематома, вдавленный перелом) 4.тяжесть состояния больного 5.оценить характер костных повреждений. 6.определить уровень сознания (оценка неврологического статуса) АЛГОРИТМ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1.факт травмы 2.потеря сознания/повторная/ 3.вегетативные признаки (брадикардия, бледность, тошнота, рвота, повторная рвота после транспортировки). 4.раздражение белого в-ва/ЦП:брюшные снижены,глубокие оживлены/ 5.снижение функции серого в-ва в результате асинапсии/астения,плохой сон первой ночью. АЛГОРИТМ УШИБА 1.факт травмы 2. амнезия: антероградная (теряет способн запоминать события после травмы), ретроградная (не помнит до начала травмы) и конградная (не помнит острый период болезни) 3.стволовые нарушения (верхние и нижние) – ничего нигде не написано о них(((( 4.очаговые симптомы (в зав-ти от места травмы) 5.переломы, кровь в ликворе АЛГОРИТМ СДАВЛЕНИЯ 1.факт травмы 2.наличие светлого промежутка (временное улучш сост) 3.анизокория (разные зрачки) 4.↑вчд, рвота, потеря сознания, ликворная гипертензия 5.КТ,ЭхоЭГ признаки гематомы. Пока ретракция сгустка не произошла – МРТ не информат. 6.горметонический синдром Давиденкова (тонич спазм мышц, периодически возн через 3—10 мин без нанесения извне видимых раздражений) 7.децеребрация и апаллический синдром Кречмера (больн бодрствуют и в то же время недоступны контакту) Для распозн харак поражен при ЧМТ: 1.принцип динамич наблюдения за больным. 2.КТ/МРТ (нейровизуализация) - наличие очагов ушиба, внутричер кровоиз, признаки дислокации мозга, состояние вентрикулярной системы 3.Краниографи - выявлять переломы костей черепа, метал инород тела. 4.Эхоэнцефалография (определ смещения срединного эха) 5.наложение поисковых трепанационных отверстий 6.Люмбальная пункция - распозн субарахноидал кровоизл и судить о внутричере гипертензии (противопоказана больным с дислокац мозга) Слежение за сост пациента: 1.контрол интракраниал давлен -спец датчики для изм давления, кот устанавл в эпидур пр-ве посредством наложения фрезевых отверстий -катетеризация боковых желудочков мозга. Перед врачом, обследующим больного с черепно-мозговой травмой, стоит задача определить вид травмы (закрытая, открытая, проникающая) и характер поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксо-нальное поражение); уточнить причину сдавления (гематома, вдавленный перелом); определить тяжесть состояния больного; оценить характер костных повреждений. ЛИСТ 4. Л4/В1. Дифференциально-диагностическое значение зрительных агнозий на лица при органическом поражении мозга и феномене «двойника» при бреде инсценировки. Агнозия – затрудн узнав предмет, звук. При предметн агнозии больные не узн предм и их изображ, характерн для них звук. Пораж вторичн, третичн цитоархитектонич полей –зрит агнозия. Зрит агнозия – не узн известн ранее предм, пац не знает что с ними делать, восприятие отдельн призн предмета или его изображ, но не может в целом определить его. Прозопагнозия (агнозия на лица) — наруш узнав знаком лиц при сохран предметн гнозисе. Больные хорошо различ части лица и лицо, как объект в целом, но не могут сообщить о его индивидуальн принадлежн. В наиболее тяж случаях не могут узнать себя в зеркале. При органич пораж прозопагнозия возник, если пораж нижне-затылочн область субдоминантн полушария. Больной не может узнать известн ему людей по лицу, но узнает по голосу, одежде, походке и др. Чувств бред инсценировки – в основе - ощущ странности и необычн происходящ вокруг, пациенты считают, что вокруг них разыгр спектакль, фильм и др. Возникает с-м двойника. С-м двойника - убежд больного в подмене окр лиц. С-м положит двойника - убежд, что окружающ незнаком лица явл его родств больного, знакомыми, известными актерами, полит деятелями, загримиров под чужих лиц (шизофрения, бред преследов). С-м отрицат двойника - убежд больного, что его близк и родств явл. посторонними, не известн ему лицами, загримирован под его близких (бред инсценировки, шизофрения). Главн отличие с-ма отриц двойника от прозапагнозии – полн отриц своего знакомства с окруж людьми. Больной не узн их по походке, одежде, голосу, жестам. Его невозм убедить. Л4/В2. Дифференциальная диагностика галлюциногенных расстройств при органических, соматических и эндогенных психических заболеваниях. |