NevrologiaВаня. Л1 Основные методические подходы в изучении Структурнофункциональной организации мозга человека. 6
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Лечение геморрагического инсульта Лечение внутримозгового кровоизлияния кровоизлияний 1. Консервативное а) базисная терапия б) свезезамороженная плазма, витамин-К-зависимые факторы (если принимал варфарин) в) коррекция судорог (фентоин, реланиум, оксибутират натрия, наркоз) 2. Оперативное. Цели: (1) уменьшение масс-эффекта, (2) снижение локального и общего внутричерепного давления, (3) уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ. Показания: а) гематома в мозжечке: (1) более 15 см³ (или 3 см в диаметре), (2) признаки повышения ВЧД, (3) ухудшение клинического состояния; б) внутрижелудочковое кровоизлияние (вентрикулярный дренаж + тромболитическое средство при необходимости) в) субкортикальная и путаменальная гематома объемом более 20 см³ , сопровождающаяся неврологическим дефицитом Лечение САК 1. Оперативное вмешательство показано при наличии аневризмы или артерио-венозной мальформации (клипирование, эмболизация) 2. «3Г-терапия – гипертензия, гиперволемия, гемодилюция» 3. Аналгетики (парацетамол, кодеин, при необходимости – морфий) 4. Предупреждение ишемии мозга (нимодипин) 5. Коррекция острой гидроцефалии (повторные люмбальные пункции, если нет дислокации мозга, наружный дренаж) Л3/В13. Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта. Профил ишем инсульта состоит из 2-х групп: первичн профил (↓ риска инс у здоров чел) и вторичн профил (уменьш риска повторн инс) Первичн профил: Пропаганда здоров обр жизни – популяцион стратегия. прекращ курения диета (↓ общ каллорийности пищи и потребл жиров) физ активн положит эмоции низк дозы алкоголя Влияние на ф-ры риска – стратегия «высок риска». Контроль артериальн гипертенз Контроль СД Лечение наруш ритма сердца (особенно мерцат аритм) Леч гиперхолестеринемии Сниж массы тела Леч гомоцистеинемии (гомоцисеин в крови вызыв окисл липидов в ЛПНП, их задержку в крови, агрегац тромбоцит, поврежд эндотел) Прекращ курения Прекращ алкогольн интокс и др Вторичн профил (риск повторн инс ↑ в 9 раз): Каротидн эндартерэктомия при атеротромб инсульте, ангиопластика, стентирован. Атеротромботич инс => антиагреганты: аспирин, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол. Кардиоэмболич инс => непрям антикоагулянты: варфарин (медл подбор дозы по МНО), добигатран. Статины для профил гиперлипидемии (аторвастатин, правастатин, симвастатин и др.) Контроль АД и сахара крови Нейропротект (самакс, церебролизин) Л3/В14. Медикаментозная и радикальная терапия ликворной гипертензии. Внутричерпн гипертензия(ВЧГ)- пов давл в пол-и черепа(пат-я ГМ, ЧМТ, опухоли, внутричерепн кровоизл-м, и др.). как рез. Ув. объёма внутричерепного -го: СПЖ (ликвора), тканевой жид-ти (отёк), крови (вен застой) ,опух ткань. Лечение внутричерепной гипертензии в первую очередь направлено на: - дегидратацию, подавление выработки спинно-мозговой жидкости. - борьбу с отеком мозга. - ликвидацию причины гипертензии оперативным путем по показаниям. 1.Маннитол, осмотические дуретики 2.Лечение - после точного установления причины Г. ,напр-о на ее устр-е. При Г. в., из-за патол объем процес в пол-и черепа/восп-й оккл, - немедл хир лечение. причина ликворной гипертензии –нар-е ликвороцирк-и, - определяют что нарушено — резорбция/продукция. страдают процессы резорбции ЦСЖ- люмбальный/вентрик-й дренаж. При повыш продукции - ингибиторы карбоангидразы (диакарб). 3.Для профилактики и лечения Г. из-за отека- стероидные гормоны. 4.Надежными методами нормализации внутричерепного давления у тяжело больных являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и лечебно-охранительный наркоз оксибутиратом натрия или тиопенталом. Применение ИВЛ на фоне лечебного наркоза дает возможность управлять уровнем давления ликвора. Л3/В15. Принципы медикаментозной и хирургической терапии заболеваний ПНС ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПНС 1. Этиотропное 2. АО (липоевая кислота) 3. Анальгетики 4. Антидепрессанты 5. Антиконвульсанты 6. Сосудистые препараты 7. Капсоицин (улучшение кровоснабжения) 8. Витамины группы В Полирадикулонейропатии. применение глюкокортикоидов. Плазмаферез(в связи с возможной ролью аутоиммунных механизмов)+вспомогательный препарат фосфаден. противоболевая терапия массаж и ЛФК, Физиотерапия При эндогенных интоксикациях основное лечение должно быть направленно на соответствующее заболевание (диабет, нефропатия). При экзогенных интоксикациях - дезинтоксикационная терапия, при некоторых отравлениях - специфические антидоты. Мононейропатии Лечение нейропатии лицевого нерва. глюкокортикоидная терапия, обладающая противоотечным, антигистаминным и иммунодепрессирующими свойствами Дезоксирибонуклеазу и другие антивирусные агенты (при заболевании герпетической этиологии) Массаж, ЛФК, физиотерапия Иглорефлексотерапия Лечение невралгии тройничного нерва. Медикаментозная терапия (финлепсин, нозипан, пикнолепсин). Иглорефлексотерапия. Блокады 0,5% р-ром новокаина отдельных ветвей тройничного нерва в каналах выхода на лицо с лечебной и диагностической целью. Алкоголизация тех же ветвей тройничного нерва 70% спиртом. Нейротомия корешка тройничного нерва в мосто-мозжечковом углу выше гассерого узла.Стереотоксическая деструкция нисходящего корешка тройничного нерва в продолговатом мозге. Полинейропатии: симптоматическое. Большие дозы вит В, никотиновая кислота, липоевая кислота. Л3/В16. Принципы лечения отека ГМ • Оксигенотерапия • Головной конец поднять на 40 гр • Понижение температуры тела. • Таблетоськи: препараты форсированного диуреза (маннитол, мочевина), регуляторы электролитного обмена (верошпирон и бринальдикс), уменьша образов спинномозг жид-ти (диакарб) • Поддерж АД не ниже 160 Хирургия: •Удаление фр-та кости – декомпрессивной краниэктомией. •Устранение причины отека. Л3/В17. Принципы терапии демиелинизирующих заболеваний нервной системы Рассеянный склероз (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) – хрон демиелинизирующее забол, развив вследс возд внешн патолог фактора (инфекционного) на генет предраспол организм. наблюд многоочаг пораже белого вещества цнс в редких случаях с вовлечением перифер нс. В большинстве случаев РС характер неуклонным, чаще волнообр теч, кот в послед может сменяться постепенным прогрессир Лечение: Купирование обострений КС Плазмаферез (при острых обязом) АКТГ Цитостатики Симптоматическое тремор (в-блокаторы, изониазид, барбитураты) спастичность (баклофен, сирдалуд) боль (карбамазепин, анальгетики, ламатриджин) депрессия (амитриптилин, флуоксетин) витаминки Превентивное (предупр обострений) ИФ-в (тормозит реплику вируса, активир Т-супрессоры: бетаферон, ребиф, авонекс) Копаксон (похож на миелин, сост из 4-х а/к и АТ жрут его) Ig (при острых обязом) Рибонуклеаза, диабозол Л3/В18. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов. Боль - реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма. Двойное ощущение боли: первичная боль – толстые миелиновые волокна типа А, вторичная – через 1-2 с, тонкие волокна типа С. Терапия: (1)устранение источника или причины, (2)определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения, (3) снятие или подавление самой боли. Консервативное лечение: 1. препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) 2. введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально) 3. электростимуляция и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.) 4. применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры 5. применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМКергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях; 6. применение препаратов агонистов a2 адренорецепторов клонидин и др.; 7. использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, от которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (флуоксетин, амитриптилин). Хирургическое лечение. Операции, выполняемые при хронической боли, можно разделить на 3 группы: 1)Операции на периферических нервах и корешках. -При болях, обусл формированием концевых невром в поврежден нервах, в том числе при фантомных болях, «+» эффект - иссечения невром. -Пересечение периф нервов с целью прервать поток болевых импульсов от поражен участка тела, как правило, малоэффективно из-за перекрытия зон иннервации и травматично, т.к. большинство периф нервов содержит как чувствительные, так и двигательные аксоны. -Пересечение корешков – ризотомия, кот произвед как экстра-, так и интрадурально. -Интрадурадьно бол корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что позволяет производить избирательную, селективную ризотомию. -экстирпация межпозвонковых ганглиев. Операции на спинном мозге. -Пересечение спинно-таламического тракта (хордотомия). Хордотомия показана при одностороннем болевом синдроме. Двустороннее пересечение спинно-таламического пучка может привести к серьезным осложнениям. -Комиссуротомия . При двусторонних болях в нижних конечностях, животе, малом тазе . Рассекаются перекрещивающиеся пути болевой чувствительности. -Ламинэктомия производится на 3 позвонка выше вовлеченных дерматомов. -Локальное разрушение мозга в месте вхождения в задние рога чувствительных корешков. Разрушаются не только проводники боли, но и клеточные структуры, принимающие участие в формировании болевых синдромов. -Хроническая стимуляция задних столбов спинного мозга - активация нисходящих путей, подавляющих восприятие боли. Операции на головном мозге. -Разрушение и хроническая стимуляция болепроводящих путей и ядерных образований, расположенных в среднем мозге и зрительном бугре. Для выполнения этих операций используется стереотаксический метод. -Разрушения гипофиза. При болях, вызванных метастазами, эндокринно-зависимыми злокачественными опухолями (опухоли грудной железы, простаты) -Каузалгия - блокады или удаление симпатических узлов. Л3/В19. Дополнительные методы исследования при миастении и миопатии. Миопатии (миодистрофия) - группа наследств бол, проявл постепен атроф и дегенерац мышц, вследств мут в гене дистрофина. Важна точн и своевр диагност, т.к. раннее леч существ улучшает кач-во жизни. Выявл в анамнезе, при осмотре у пациентов: детей и подрост прогрес слаб, похуд мышц, псевдогипертроф голеней, ягодичн мышц и др. позвол заподозр миопатию. Но по клин данным невозм отличить миопатию от амиотрофии (разруш нерва, питающ мышцу => слабость, атрофия). Разл типы миопатий отлич друг от друга по прогнозу и треб леч => примен доп методы. 1. Биопсия мышц подтвержд диагноз, позвол отличить тяж прогрессир миопатии от доброкач непрогрес (наприм, болезнь центральн стержня – выявл стержневидн структ по ходу мыш волокон). Биоптат берут из пораж, но не сам ослабл мышц. Исслед чаще дельтовидн, икроножн. Исслед дистрофина в мыш биоптате позвол отличить миопатии Дюшенна и Беккера друг от друга и от друг миопат (разл содерж дистрофина и его функц сост). 2. Исслед ДНК мононукл крови (ПЦР). Выявл дефект у 70% пац с миопат Дюшенна, Беккера. Можно исслед кл плода => пренат диагн. 4. Генеалог анализ – выясн с-мов у родств с постр генеалог дерева. Можно отличить прогрессир формы Дюшенна и Беккера (Х-сцепл рецесс) от дистальн форм (глазн, тазаово-плечев и др – аутосомн домин) 5. биохим исслед (знач ↑ КФК, ЛДГ - миопат Дюшенна, Беккера) 6. ЭНМГ (позвол выявить первично-мышечн тип измен). Миастения - характериз выраж слаб и утомл мышц. Пораж холинор-ры постсинапт мембран. Может вовлек любая мышца тела, преимуществ пораж мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. Этиолог: аутоиммун забол, множеств аутоАТ к р-рам постсинапт мембраны нервно-мыш синапса - в сыворотке. Диагност. Жалобы на утомл, ↑ жалоб к вечеру, при физ нагрузке. Прозерин проба: резк уменьш с-мов через 30—60 мин после введения 1—2 мл 0,05 % раствора прозерина подкожн. ЭНМГ. Измен электровозбуд мышц: быстрое истощ их сокращ при повторн раздраж током с восстановл возбуд после отдыха. При стимуляционной ЭНМГ регистрир норм суммарн вызв потенциал действия мышцы, амплитуда кот уменьш при ритмич стимул частотой 3—5 и 50 импульсов в 1с. Л3/В20. Дифференциальная терапия ишемического инсульта. Дифференциальная терапия ишемического инсульта 1. Реперфузия а) системный (в/в) тромболизис – 0,9 мкг на 1 кг массы тела, 10% болюсно, 90% в течении часа б) селективный (в/а) тромболизис под контролем ангиографии – 20-22 мг препарата в) механическая тромбэмболоэкстракция (Merci, Catch) Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтоплаза) В/в – не позднее 3 ч после развития симптомов, в/а, механическая Т/э/э – не позднее 6 ч Противопоказания: 1. отсутствие точных сведений о времени инсульта 2. клинически признаки кровоизлияния 3. любой известный геморрагический диатез 4. АД>185/110 5. документ, подтверждающий ЯБ в течение последних 3 месяцев 6. Глюкоза > 20 7. тромбоциты < 100 т 8. беременность, ментруация, отбор крови 9. любые опухоли 10. недавно прведенный искусственный массаж сердца (3 недели) 11. эндокардиты 12. печеночно-почечная недостаточность в стадии декомпенсации (креатинин, ферменты в 3 раза выше нормы) 13. любой инсульт за последние 3 месяца 14. геморрагический инсульт любой давности 15. сахарный диабет сейчас + ишемический инсульт в прошлом 16.любые хирургические вмешательства на головном и спинном мозгу в прошлом Осложнение – геморрагическая трансформация! 2. Цитопротекция а) первичная: магнезия (магний – атнагонист Са), глицин (антагонист НМДА0рецепторов). б) вторичная: АО, ингибиторы локального воспаления, нейротрофические факторы, нейропептиды 3. Профилактика Коррекция факторов риска: 1. Атеротромботический вариант эндартерэктомия, стентирование аспирин, клопидогрель (если распространенный атеросклероз, если резистентность к аспирину), агренокс (АСК+дипиридамол) пожизненно аторвастатин, симвастатин (холестерол на уровне 3-3,6) гипотензивная терапия (ингибитора АПФ), давление на уровне 120/80, при СД – 110/70 2. Кардиоэмболический инсульт варфарин пожизненно измерение МНО 2 раза в месяц, д.б. 2-3 диета (витамин К) Противопоказания: алкоголизм, тромбоцитопения, патия, неконтролируемая АГ, социальные факторы 3. Лакунарный инсульт коррекция АГ и СД 4. Другая известная этиология АФЛС: варфарин+аспирин Гипергомоцистеинемия: аспирин+В12+фолиевая кислота Л3/В21. Люмбальная пункция, ее диагностическое и терапевтическое значение. Противопоказания к проведению. Цели: получение цереброспинальной жидкости для ее анализа, (определение количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.). определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью (для извлечения цереброспинальной жидкости и снижения таким образом внутричерепного давления; для введения лечебных препаратов). Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками LIII—LIV-LV позвонков. Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Голова больного также несколько согнута и располагается в одной горизонтальной плоскости с туловищем. |