NevrologiaВаня. Л1 Основные методические подходы в изучении Структурнофункциональной организации мозга человека. 6
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Очаговые симптомы: 1. Односторонний симптом «паруса» (это пассив раздув щеки в такт дыханию у больного на противоп стор от очага) 2. Стопа Боголепова (повернута наружу); 3. Анизокория – кардинальный признак височно-тенториального вклинения (разн зрачки); 4. Парез взора (стволовой, полушарный); 5. Одностороннее снижение корнеального рефлекса (штрих по роговице); 6. Стойкие глазодвигательные расстройства (косоглазие по вертикали, горизонтали); 7. Односторонние менингеальные симптомы (скуловой Бехтерева, Мондонези, Кернига); 8. Одностороннее повыш или пониж мышечного тонуса; 9. Сухожильная анизорефлексия; 10. Одностор снижение подошвенного рефлекса; 11. Одностор патологические симптомы; 12. Отс или изм окулоцефалического рефлекса Л3/В7. План обследования больного с гиперкинетическими синдромами. Гиперкинезы – автомат насильств движ, мешающ выполн произвольн двигат актов. Хореич гиперкинез – клонич сокр мышц, аритм жестикул, гримаснич. Гемибаллизм – клонич сокр мышц, однотипн, напр, броски конечн. Атетоз – асимметричн плавн червеобразн сокращ, чаще пальы рук. Тремор – ритмичн стереотипн сокр мышц с част 4-14/с Торзионный спазм – плавн сокр мышц туловища, головы, шеи. Тики – порывист, ритмичн, быстр сокращ отдельн групп мышц лица и конечн. и др. План обследования: 1) внешн вид – больной не может находиться в одном полож, появл насильств движ мышц лица, туловища, конечн. 2) походка – танцующ, больной наклон в стороны, размах руками 3) речь – обычн не измен, м/б заикание, скандирование 4) мыш сила – сохран 5) мыш тонус – равномерн ↓, может меняться 6) сухожильн рефл – латентн период ↓, рефл долго не затухает, 7) насильств движ – различн клин варианты (см выше) Спец приемы для выявл скрыт гиперкинезов: 1) письмо с закрыт глазами (проба Херсонского) 2) повтор движе врача (проба Иогихема) 3) собир мелк предм (булавок, спичек) – проба Ягира-Кинга 4) проба с листом бумаги, полож на кисти вытянут рук больного (↑ тремор) Л3/В8. План обследования больного с мигренью. 1. Жалобы - локализация боли (одно-, двусторонняя, область) - характер (пульсирующая, сжимающая, давящая, «удар») - продолжительность 2. Анамнез - когда впервые появилась - чем провоцируется - чем сопровождается (тошнота, рвота, фотобоязнь) - чем купируется - длительность - есть ли аура 3. Неврологический статус - общемозговые - очаговые - менингеальные - болезненность перикраниальных мышц, шеи, надплечий - триггерные зоны на коже лица и головы 4. Дополнительные методы - КТ, МРТ для исключения органических поражений - КТ, рентген для исключения патологии костей черепа - Дуплекс МАГ, ТКДС, КТ- или МР-ангиография - Люмбальная пункция для искл. субарахноидального кровоизлияния - глазное дно Мигрень. В основном у женщин. Аутосомно-доминантно (19 хр) – в половине случаев. Передается по материнской линии. Возраст 30-50 лет. Патогенез: Профоцирующий фактор – спазм артерий головы в следствие выброса серотонина (боль односторонняя) – стойкая вазодилятация – диффузная ГБ, тошнота, рвота вследствие выброса брадикинина. Провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, умственное напряжение, изменения погоды, запахи, гипоксия, переутомление, употребление отдельных продуктов (колбаса, твердые сыры, шоколад, вино, пиво, бананы, копчености), недосттаочность сна, голод, ПМС. Клиническая картина: Мигрень с аурой и без ауры. Без ауры: длительность 4-72 ч, односторонняя локализация, пульсирующий характер, средней, значительной интенсивности, усиливается при ходьбе, физической нагрузке, тошнота, рвота, светобоязнь. С аурой: аура – очаговая неврологическая симптоматика перед приступом, обратимая. Длительность светлого промежутка не более 1ч. Длительность ауры – не более 1 ч. Наиболее часто зрительные ауры (фотопсии, скотомы). Бывает чувствительная (парестезии, онемение), речевая (дисфазия, парафазия). Пирамидная. Причины ауры: снижение уровня мозгового кровотока, замедление кровотока. Мигренозный инсульт – на фоне мигрени длительное нарушение перфузии. Л3/В9. Дополнительные методы исследования при опухолях спинного мозга 1. исследование цереброспинальной жидкости и проведение ликвородинамических проб повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости при нормальном числе клеток (белково-клеточная диссоциация). небольшой плеоцитоз (20—40 клеток) при развитии вблизи опухоли реактивного арахноидита СМЖ ксантохромна вследствие гемолиза эритроцитов, попадающих в нее вследствие сдавления вен спинного мозга или из сосудов самой опухоли Выявить частичную или полную блокаду субарахноидального пространства помогают ликвородинамические пробы: проба Квекенштедта: искусственный подъем давления цереброспинальной жидкости выше опухоли путем сжатия сосудов шеи (сжимают ярёмные вены→застой в синусах и венах головного мозга→выбрасывание ликвора в спинальное подпаутинное пространство→↑ давления в 2-3 раза) проба Пуссепа: наклон головы вперед (частичное сдавление вен шеи) проба Стукея: надавливания на живот больного в эпигастральной области→застой в системе нижней полой вены и эпидуральных вен нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника→↑ давления в 2 раза Блок субарахноидального пространства: отсутствие или недостаточное повышение давления. Для полного блока характерно также быстрое и резкое (до нуля) падение давления при извлечении небольшого количества цереброспинальной жидкости. При проведении ликвородинамических проб и люмб.пункции возможно появление с-ма ликворного толчка Раздольского (усиление болей в области пораженного корешка) и проводниковых парестезий. с/м вклинения (резкое нарастание проводниковых расстройств вплоть до развития полного поперечного сдавления спинного мозга), в основе - усиление давления сместившейся в дистальном направлении опухоли на нижележащие участки спинного мозга. 2. МРТ 3. КТ 4. Рентгенография позвоночника (искл-е заб-й, которые могут привести к компрессии спинного мозга+ выявления костных изменений, свойственных спинальным опухолям) 5. контрастная миелография - введение контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника. Нисходящая (делают субокципитальную пункцию→извлекают 2-3 мл ликвора из большой цистерны и вводят равное количество майодила→ниже уровня окклюзии производят спинномозговую пункцию) Восходящая – пневмомиелография ( «+» - воздух вскоре полностью рассасывается) Изотопная – применение радиоактивного инертного газа 133Xe. При нормальной проходимости спинномозгового канала 133Xe проникает в голову, при блоке – останавливается у нижней границы препятствия. Л3/В10. Значение КТ и МРТ в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга. Компьют томограф головы. Ме-д был предл в 1972 г. G. Housfild и Y. Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобел прем. М-д основан на измер и слож ком-ной обр-ке разности поглощ-я рентген излуч разл-ми по плот-ти ткан. Рентген-кая плот-ть тк зав-т от соде-я воды, липидов и ионов некот метал-в- Fe, Ca. Оц-ка ткан плот-ти произв-ся, по услов шкале коэфф-тов поглощ-я рентг-го излуч-я, в кот за 0 принято поглощ-е в воде, за + 1000— в кост тк и за —1000 —в воздух. В норме коэфф-ты поглощ-я для сер вещ-ва мозга составляют +38- +42 ед., бел вещ-ва +30- +34 и ЦСЖ +7- +14 ед. На получ-х изображ-ях более плот уч-ки предст-ются светлыми, менее плотные — темн местами. Показания к КТ: подозрен на налич патолог проц-в, кот могут изме-ть обыч пок-ли плот-ти внутричерепных тк (опух, некроз, отек мозга, демиели-ция, кровоиз-е, киста, кальцификат и т. п.); подозр-е на налич патол проц-в, изм-щих обыч распол-е внутричер стр-р или конфигурацию и размеры ликвороносных прос-тв (гидроцефалия, объемные обр-я, атрофич просы).Противоп-аний к КТ практ-ки не сущ-ет. Патол-кие приз-ки, выявляемые дан мет-м, разделяются на первич (прямые) и вторич (косвенные). Первич приз-и: изм-я ткан плот-ти. По коэф-там погло-я все патолог пр-сы в в-ве мозга можно разделить на 3 гр.:1) гиперденсивные очаги: внутричер кровоиз-я в остр стад , больш-тво менингососуд опух, некот виды глиал опух, очаги обызвеств-я. 2) гиподенсивные очаги: постишем изме-я, распад клет стр-р при злокачес опухолях, отек мозга, воспал пр-сы, хронич гематома. 3)изоденсивные обл: инфаркт мозга в пер часы от нач его клинических проявл, опухоли, геморраг очаги на опред-ой стадии орг-ции. Если плот-ть предполагаемого патолог очага не отличается от плот-ти окруж тк, испол-ся м-ды контр-го усил-я—введ-е рентгеноконтр в-во (урографин, верографин) часто накапл-ся в патол изм-ой тк или в ее окруж-ти и изм-ный уч-к становится «видимым» на томограммах. Нак-е обус-но либо повыш-ой васкуляризацией дан участка мозга, либо выходом контр-го вещества из сосуд русла в тк в связи с нар-ем ГЭБ . Вторичные признаки обусл-ны смещением мозг стр-р от обыч расположения и деформацией ликвороносных прост-в — желуд системы и цистерн мозга. Эффект объёмного воздействия (+ масс-эффект): при налич дополн-ной массы в полости черепа (опухоль, гематома, абсцесс, отек мозга) наблюдается: смещ срединных структур (шишков железы,3 желудочка), сдав-е и дефор-я желудочков мозга и цистерн, признаки аксиального смещения мозг структур, напр опускание миндаликов мозжечка в большое затыл отв-е. Эффект утраты вещ-а (- масс-эффект): при «потере» мозгткани (зона некроза, киста, атрофия мозга) набл-ся викарное расши-е желудочков (гомолатерально к очагу), субарахноид прост-в и полушарных борозд, а также смещение срединных стр-р в сторону патологически измен-ого полушария мозга. КТ позволяет опр-ть хар-р церебрального инсульта — ишемич или геморраг — с надежностью, приближ-ся к 100% (в зав-ти от сроков иссл-я). В связи с тем, что пл-ть мозг тк глав образом (на 85—88%) опр-ся содер-ем воды, дает возможность улавливать изм-я этого содер-я и, таким образом, является един-м методом, кот позволяет при жизни больного надежно опр-ть наличие, выраж-ть и распр-ть отека мозга. Магнитно-резонансная томография Метод основан на рег-ции электромагн излуч, испус-ого протонами после их возбуждения радиочастотными им-сами в постоян магнит поле. Изл-е протонами энергии в виде разночастотных электромаг-х колеб происходит паралл-но с проц-м релаксации – возвращением протонов в исход сост-е на ниж энергет ур. Контр-ть изобр тк на томограммах зависит от вр, необход для релаксации протонов, а точнее от 2 его комп-в: Т1 – вр продольной и Т2 – вр поперечной релаксации. Исследователь, выбирая пар-ры сканир-я, кот будут получены путем изменения подачи радиочаст имп-ов («импульсная послед-сть»), может влиять на контр-ть изобр. Исслед-е в реж Т1 дает более точное предс-е об анатом струк-х ГМ (белое, серое вещество), в то время как изобр-е, получ при исследовании в режиме Т2, в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в ткан. Дополн инфор может быть получена при введении контр вещ-в. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики – магневист, омнискан и др. Помимо получения анатом изобр, МРТ позволяет изучать конц отд-х метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия). МРТ, выполненная в так назыв сосудистом режим, позволяет получить изобр сос-в, кровосн-щих мозг. Л3/В11. Дополнительные методы исследования состояния вегетативной иннервации и вегетативного обеспечения. Методы исследования: Опред вегетативного тонуса – относ стабильные вегет показатели в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования Вегет реактивность – вегетреакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения Вегет обеспечение деятельности – изм вегетативных показателей во время физической, умственной, эмоциональной деятельности Симпатикотония Частый пульс Наклонность к повыш АД Блеск глаз и расширение зрачков Похудание Запоры Тахипноэ Зябкость Тревожность Повышенная работоспособность в утренние часы, инициативность при пониженной сосредоточенности Парасимпатикотония Замедление пульса Снижение АД Узкие зрачки Склонность к ожирению Наклонность к диареи Наклонность к обморокам Гипергидроз Апатия, нерешительность Работоспособность лучше в вечерние часы Методика исследования: Проба Боголепова: поднять 1 руку вверх,2 – вниз, простоять так 1 мин., затем руки выпрямить. Оценивают цветовую разницу. В течение нескол секунд цвет должен стать одинаковым. Может быть разница в температуре рук и гипергидроз. Холодпроба: исследуют сосуд реакцию на холод. Пациента кладут на кушетку, измеряют пульс, давление. Затем опускают руку на 1 мин. в холодную воду (темп. +4). Снова регистрируют пульс и давление. За 2-3 мин. все показатели должны вернуться к исходному уровню. Если давление поднялось > чем на 20 мм. рт. ст., значит преобладает неадекв симпат тонус. Если снизилось > чем на 20 мм. рт. ст., значит преобладает неадекватный парасимп тонус. Тепловая проба (аналогично) Ортоклиностатическая проба: лёжа измер пульс и давл, затем пациент резко встаёт, ему снова регистрируют пульс и давление. Давление не должно увелич > чем на 20 мм. рт. ст., а пульс на 10 уд./мин. Затем пациент ложится, в пределах 3 мин. показатели должны вернуться к исх уровню. Сильное сниж давления, урежение пульса – преобладает парасимп тонус. Наоборот – симп. Фармакологические – введ адреналина, инсулина, мезатона, атропина и др. Проба на дермографизм: штриховое раздражение кожи острым предметом. Преобладает парасимп – разлитая красная полоса. Симпа – белая полоса. Моделирование умственной деятельности Моделирование эмоциональных реакций Дозированные физические нагрузки Воздействия на рефлексогенные зоны Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера: обследующий надавливает 2 или 3 пальцем через прикрытые веки на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме ЧСС↓ на 8-10 уд/мин. При ваготонии замедление составляет > 10 уд/мин. При симпатикотонии ЧСС не изменяется или учащается. Солярный рефлекс: обследующий интенсивно надавл на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. В норме АД↓ на 5-10 мм. рт. ст. и ЧСС↓ на 4-12 уд/мин. При вегето-сосудистой дистонии эти цифры выше. Рефлекс Ортнера: при наклоне головы назад в положении стоя отмечается ЧСС ↓ на 4-8 уд/мин.; при ваготонии урежение более выражено. Л3/В12. Принципы консервативной и хирургической терапии ишемических и гемораргических инсультов. Базисная терапия 1. Коррекция дыхательных нарушений а) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (санация, воздуховод) б) респираторная поддержка (ИВЛ) 2. Коорекция и мониторинг АД ингибиторы АПФ, плавное снижение - Если систолическое АД свыше 230 и диастолическое - свыше 140 – вводится нитропруссид - Систолическое АД менее 180 и диастолическое менее 105 позволяет вводить любые препараты. АД снижают на 15-20%, т.к. большее снижение способствует ишемии мозга, приводящей к развитию отека мозга - При низком АД обеспечивают его повышение на 15-20% 3. Контроль температуры ниже 37,5 4. Контроль гликемии >10 ммоль/л – введение инсулина <2,8 ммоль/л – введение глюкозы оптимально 3,5-5,5 5. Профилактика осложнений а) ТЭЛА, тромбы нижних конечностей – гепарин, бинты б) пролежни – противопролежевые матрасы, переворачивать раз в полчаса в) гипостатическая вентиляторная пневмония (приподнимание головного конца, а/б, назогастральный зонд) 6. Борьба с отеком мозга - Головной конец 35-40 º - Осмотические диуретики (маннитол, мочевина) от 0,5 до 2,0 г/кг - Гипервентиляция (снижение РаСО 2 до уровня 26 - 27 мм рт.ст) - Снижение температуры тела - Хирургическая декомпрессия - Поддержание оптимального уровня АД (верхняя граница не ниже 160 мм рт.ст.) - Устранение двигательного возбуждения и судорог - Предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций Дифференциальная терапия ИИ 1. Реперфузия а) системный (в/в) тромболизис – 0,9 мкг на 1 кг массы тела, 10% болюсно, 90% в течении часа б) селективный (в/а) тромболизис под контролем ангиографии – 20-22 мг препарата в) механическая тромбэмболоэкстракция (Merci, Catch) Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтоплаза) В/в – не позднее 3 ч после развития симптомов, в/а, механическая Т/э/э – не позднее 6 ч Противопоказания: 1. отсутствие точных сведений о времени 2. клинически признаки кровоизлияния 3. любой известный геморрагический диатез 4. АД>185/110 5. документ, подтверждающий ЯБ в течение последних 3 месяцев 6. Глюкоза > 20 7. тромбоциты < 100 т 8. беременность, ментруация, отбор крови 9. любые опухоли 10. недавно прведенный искусственный массаж сердца (3 недели) 11. эндокардиты 12. печеночно-почечная недостаточность в стадии декомпенсации (креатинин, ферменты в 3 раза выше нормы) 13. любой инсульт за последние 3 месяца 14. геморрагический инсульт любой давности 15. сахарный диабет сейчас + ишемический инсульт в прошлом 16.любые хирургические вмешательства на головном и спинном мозгу в прошлом Осложнение – геморрагическая трансформация! 2. Цитопротекция а) первичная: магнезия (магний – атнагонист Са), глицин (антагонист НМДА0рецепторов). б) вторичная: АО, ингибиторы локального воспаления, нейротрофические факторы, нейропептиды 3. Профилактика Коррекция факторов риска: 1. Атеротромботический вариант эндартерэктомия, стентирование аспирин, клопидогрель (если распространенный атеросклероз, если резистентность к аспирину), агренокс (АСК+дипиридамол) пожизненно аторвастатин, симвастатин (холестерол на уровне 3-3,6) гипотензивная терапия (ингибитора АПФ), давление на уровне 120/80, при СД – 110/70 2. Кардиоэмболический инсульт варфарин пожизненно измерение МНО 2 раза в месяц, д.б. 2-3 диета (витамин К) Противопоказания: алкоголизм, тромбоцитопения, патия, неконтролируемая АГ, социальные факторы 3. Лакунарный инсульт коррекция АГ и СД 4. Другая известная этиология АФЛС: варфарин+аспирин Гипергомоцистеинемия: аспирин+В12+фолиевая кислота |