клинбиохметод. Лекции по клинической биохимии караганда 2003 удк 616 577 (075. 8) Рецензенты
 Скачать 0.78 Mb.
|
5.8 Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитовЭта генетическая патология обусловлена мутациями на уровне структурных генов, локализованных в Х-хромосоме. Заболевание распространено в Африке, Америке (в США дефект наблюдается у 10 - 13% негритянского населения), странах Средиземноморья, некоторых районах Азербайджана. Нарушение синтеза этого фермента приводит к развитию гемолитической анемии. Глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа является “пусковым” ферментом пентозо-фосфатного пути окисления углеводов. В ходе реакции, катализируемой этим ферментом, образуется восстановленная форма перединового кофермента НАДФ Н2, который необходим для восстановления окисления токсической перекиси водорода, образующейся при попадании в кровь окислителей: 1. Н2О2 + глутатион восст. ------- 2 Н2О + глутатион окисл. НАДФ Н2 НАДФ 2. глутатион окисл. ----------------------------------- глутатион восст. глутатион-редуктаза НАДФ НАДФ Н2 3. глюкозо-6-фосфат ----------------------------------- 6 фосфоглюканат глюкоза-6-фосфат- дегидрогеназа Следует особо подчеркнуть важную роль восстановленной формы глутатиона в защите от окисления сульфгидрильных ( SН-) групп эритроцитарных ферментов и других белковых молекул, особенно гемоглобина. При врожденном отсутствии фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы снижается содержание НАДФ и поэтому возрастает концентрация окисленного глутатиона. Эти изменения способствуют инактивации эритроцитарных гликолитических ферментов, содержащих SН- группы. У больных с этим энзимным дефектом резко нарушается проницаемость мембраны эритроцитов, ухудшается работа “ионного” насоса, что способствует проникновению натрия и воды и, следовательно, гемолизу эритроцитов. Гемолитические кризы часто развиваются при введении таких лекарственных препаратов как антималярийные средства, сульфаниламиды, нитрофураны, антипиретические, аналгетики, гипогликемические и другие, а также при употреблении растительной пищи - гороха, черных бобов, смородины, крыжовника. Иногда дефицит этого фермента проявляется как желтуха новорожденных, не связанная с нарушением в резус-системе. Диагностика основана на выявлении активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах. Для заболевания также характерны гемоглобинурия, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, высокий ретикулоцитоз. 5.9 Сахарный диабетСахарный диабет - эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, развивающейся вследствие воздействия многих эндогенных и экзогенных факторов. Причины недостаточности инсулина в большинстве случаев неизвестны, но к настоящему времени установлено, что в основе клинического состояния, называемого сахарным диабетом, может лежать множество молекулярных дефектов, к важнейшим из которых относятся: 1. Нарушение превращения проинсулина в инсулин в результате мутаций, затрагивающих остатки в участке соединения А-цепи (или В-цепи) с С-пептидом в проинсулине. У таких больных в крови высокое содержание проинсулина, лишенного гормональной активности. 2. Нарушение молекулярной структуры инсулина. Замена фенилаланина на лейцин вблизи карбоксильного конца В-цепи сопровождается снижением гормональной активности в 10 раз. 3. Дефект рецепторов инсулина. У ряда больных секретируется нормальный инсулин, но нарушено его связывание с клетками-мишенями в результате дефекта рецепторов инсулина в плазматических мембранах. 4. Нарушение сопряжения рецепторов инсулина. У ряда больных секретируется нормальный инсулин, клетки-мишени содержат обычное количество рецепторов, но отсутствует сопряжение между инсулин-рецепторным комплексом и следующим компонентом в цепи передачи гормонального сигнала. В соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных диабетологов считается целесообразным выделение 3-х стадий развития СД: - предиабет - латентный (скрытый) диабет - манифестный (явный) диабет: 1. компенсированный диабет 2. некомпенсированный диабет: а. легкой степени б. средней тяжести в. тяжелой степени В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация. Основной предпосылкой, оправдывающей осуществление программ скрининга на СД, является предположение о том, что раннее выявление и эффективный контроль гипергликемии у больных СД при отсутствии симптомов (или если симпоматика незначительна) снижает показатель заболеваемости. В зависимости от генеза и клинической картины различают следующие комы: гиперкетонемическую, гиперосмолярную, гиперлактацидемическую, гипогликемическую. Своевременное назначение диеты и физического режима, при необходимости добавления гипогликемизирующих препаратов приводит к длительной нормолизации ГТТ. Об излечении диабета, о восстановлении функции бета-клеток можно говорить только в тех случаях, когда обследуемый в течение ряда лет, получая физиологическую диету с нормальным содержанием углеводов, выполняя обычную рабочую нагрузку, сохраняет нормальную толерантность к углеводам. При компенсации верхний уровень глюкозы в течение суток должен составлять 8,8 - 9,9 ммоль/л. Гликемия и глюкозурия - показатели очень мобильные и не отражают нормализации других метаболических нарушений, кроме нарушений углеводного обмена. К более информативным показателям может быть отнесено определение гликозилированного гемоглобина и фруктозамина. Предложено считать, что 2 - 2,8 ммоль/л - нормальное содержание фруктозамина; 2,8 - 3,2 ммоль/л - компенсация удовлетворительная; выше 3,2 ммоль/л - декомпенсация. Отмечается зависимость между показателями лактатемии и тяжестью состояния больных. Если содержание лактата не превышает 5 ммоль/л, исход заболевания, как правило, благоприятен. При уровне показателя 5 - 10 ммоль/л выживают 50% больных. если содержание лактата выше 10 ммоль/л, в 90% случаев отмечается летальный исход. Для постановки диагноза СД рекомендуется использовать лабораторные показатели и тесты, приведенные в таблицах. Дифференциальная диагностика коматозных состояний у больных сахарным диабетом
Лабораторные данные
Перечень тестов, необходимых для постановки диагноза СД
Определение истинной глюкозы в периферической крови натощакНормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц молодого возраста составляет 3,3 - 5,5 ммоль/л, у лиц старше 50 лет - 4,4 - 6,2 ммоль/л. В пределах этих колебаний наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабта маловероятно: нормальный уровень глюкозы в плазме молодого возраста до 6,0 ммоль/л, у лиц старше 50 лет - до 6,6 ммоль/л. Повышение уровня глюкозы у молодых лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л, а в плазме до 7,2 ммоль/л и у лиц старше 50 лет венозной и капиллярной крови до 7,2 ммоль/л, а в плазме до до 7,8 ммоль/л свидетельствует о нарушении толеранстности к глюкозе. Наличие СД в пределах данных колебаний сомнительно. Определение концентрации глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и артериальной крови выше 7,0 ммоль/л, а в плазме выше 7,2 ммоль/л, у лиц старше 50 лет в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,2 ммоль/л, в плазме более 7,8 ммоль/л является достоверным признаком СД. Сахарный диабет считается компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях 10 ммоль/л. Определение глюкозы в мочеПри повышении уровня глюкозы в крови выше 10 ммоль/л глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией является критерием явного СД. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне в крови свыше 12,0 ммоль/л. Отрицательный результат исследования мочи на сахар не позволяет исключить диабет. Тест толерантности к глюкозы (ТТГ)С помощью ТТГ выявляют не только скрытые и явные формы СД,, но и сомнительные результаты. ТТГ проводится для установления диагноза у: 1. лиц с эпизодической или поврежденной глюкозурией без клинических симптомов диабета и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи; 2. пациентов с симптомами диабета, но без глюкозурии и с нормальным уровнем содержания глюкозы в крови; 3. лиц, имеющих устойчивую семейную предрасположенность к диабету, но не имеющих явного диабета; 4. больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза, заболеваний печени и (или) инфекции; 5. женщин, родивших крупных детей (4 кг), или лиц, имеющих большой вес при рождении; 6. больных нейропатией и ретинопатией неясного происхождения. Для проведения пробы испытуемый в течение 3-х предшествующих дней должен получать с пищей не менее 250 г углеводов в день. За три дня до проведения теста необходимо отменить лекарства (салицилаты, оральные контрацептивы, тиазиды, кортикостероиды, эстрагены, никотиновую кислоту, фенотиазин, литий, метаперон, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление алкоголя. Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды и у лиц с содержанием глюкозы, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л. Для определения уровня глюкозы берется каппиллярная кровь натощак, после чего обследуемый принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого чая (доза для детей - 1,75 к/кг массы тела, но не более 75 г). Через 60 и 120 мин определяют уровень гликемии. У здоровых лиц содержание глюкозы: натощак ниже 5,55 ммоль/л, а через 60 минут - ниже 8,88; через 120 мин - ниже 6,66 ммоль/л. Возраст влияет на результаты ТТГ. Для получени дополнительной информации вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты. Гиперегликемический коэффициент определяется как отношение содержания глюкозы через 60 мин к ее уровню натощак (в норме не превышает 1,7). Гипогликемический коэффициент - это отношение содержания глюкозы в крови через 120 мин к уровню натощак (в норме - менее 1,3). Если нарушений толерантности к глюкозе не выявлены, но величина коэффициентов превышает норму, кривая нагрузки глюкозой трактуется как “сомнительная”. Повышенная толерантность (тощаковая гипогликемия, уплощенный пик глюкозы в крови) наблюдается при следующих состояниях: а.) малая скорость абсорбции из кишечника - гипофункция надпочечников; гипопитуитаризм с вторичной гипофункцией надпочечников; заболевания кишечника (в т.ч. стеаторея СПРУ, туберкулезный энтерит, болезнь Уипля); гипотиреоз; б.) избыточная секреция инсулина - гиперплазия, аденома или рак панкреатических островков. Пониженная толерантность: а.) повышенная скорость абсорбции из кишечника - избыточный прием глюкозы с пищей, гипертиреоз, состотояния после гастроэктомии, гастроэнтеростомии и ваготомии, язва 12-перстной кишки; б.) повышенный гликогенолиз и глюконеогенез - гипертиреоз, гиперфункция надпочечников, связанная с эмоциональным возбуждением или феохромацитомой; токсемия, связанная с инфекциями; беременность; в.) невозможность образования гликогена из введенной глюкозы - поражения печени, гликогенозы; г.) неспособность тканей утилизировать глюкозу - предиабет, травма головы и внутричерепные процессы, связанные с поражением или сдавлением гипоталамической области (при этих состояниям уровень сахара в крови становится необычайно высоким, остается повышенным и медленно снижается до тощакового уровня). |