Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Протезирование. Протезирование представляет собой комплекс медицинских и технических мер, направленных на восстановление функции опорно-двигательного аппарата и трудоспособности. Протезирование подразделяют на анатомическое и лечебное. Анатомическое протезирование имеют целью возместить отсутствующий дистальный сегмент конечности. Под лечебным протезированием понимают изготовление и применение приспособлений аппаратов, корсетов, туторов и др. изделий оказывающих лечебное действие на органы движения и опоры. Экспресс-протезирование - когда выполняется ампутация конечности с последующим протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции. Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1—3 мес. Непременным условием экспресс-протезирования является обязательное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия. Метод оригинален, но широкого распространения не получил из-за проблем ведения послеоперационной раны. Раннее протезирование – это когда после заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования. Лечебное протезирование - осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение. Противопоказанием для протезирования является патология сердечно-сосудистой системы. Исследования установлено, что при первичном протезировании больной испытывает нагрузку, как при поднятии штанги весом в 100 кг. По этому при данных заболеваниях ограничивают объем протезирования и время пользования протезом, т.е. он используется только в косметических целях. При отсутствии патологии изготавливают высокофункциональные протезы, позволяющие больному не только трудиться, но и даже заниматься спортом. Абсолютным противопоказанием протезирования является инфаркт миокарда, протезирование не выполняется в течение 6 месяцев после него. В остальных случаях индивидуальный подход. В настоящее время в современных условиях протезирования для получения полноценной информации о состоянии ампутационной культи, и оптимизации подготовки ее к протезированию, применяется комплекс методов лучевого исследования, включающий УЗИ с допплерографией магистральных артерий и вен культи, рентгенографию с 5-кратным увеличением изображения, спиральную КТ с КТ-денситометрией и контрастным усилением. Протезы делятся на: 1) косметические; 2) активнокосметические, восстанавливающие функцию конечности; 3) рабочие протезы (для выполнения некоторых определенных производственных и бытовых операций). Протезирование после ампутации нижней конечности. При протезировании культи после ампутации по Пирогову, с сохранением пяточной кости и булавовидной культи, несмотря на хорошую выносливость культи, приходится тщательно подбирать протез, так как часто бывают осложнения в виде смещения пятки, да и сама булавовидная культя представляет сложность для протезирования. Применяют чаще всего шинно-кожаные протезы, в настоящее время – из пластмассы. Проблемы –длина ампутированной конечности становиться больше, за счет пластики пяточной костью. Протезирование после ампутации голени — наиболее частый вид протезирования. Оно требует особого внимания, так как малое количество мягких тканей, костные выступы передней поверхности большеберцовой кости, частые трофические нарушения, затрудняя протезирование, требуют точной подгонки протеза. Необходимыми условиями для хорошей подгонки протеза голени являются: 1) полное соответствие культи приемной гильзе; 2) равномерность нагрузки на стенки гильзы с учетом всех выступающих костных образований (мыщелки голени и бугристость большеберцовой кости); 3) совпадение линии нагрузки культи с осью культи; 4) взаимодействие шарнира протеза с центром вращения коленного сустава; 5) правильная проекция осей коленного и голеностопного суставов. Учитывая возможность различных деформаций коленного сустава (вальгусная и варусная), сейчас больше стали использовать протезы с самоустанавливающейся приемной гильзой для культи. При протезировании культи бедра следует исходить из положения своеобразия культи: одна кость и большой мышечный массив, отсутствие двух суставов (коленного и голеностопного) и сохранение полной подвижности в тазобедренных суставах, без контрактур и лордозирования. Протез бедра изготовляется из жесткой приемной гильзы, крепится кожаным поясом или бандажом. Может быть вакуумное крепление, особенно при коротких культях бедра (менее 10 см). Протезирование после вычленения бедра или при очень коротких культях бедра представляет наибольшие трудности. Ходьба на протезе в этом случае совершается за счет движений таза и движений в поясничном отделе позвоночника и разгибания в тазобедренном суставе здоровой ноги. Несмотря на большое количество различных моделей протезов после вычленения бедра, все они мало удовлетворяют больных вследствие свой тяжести. Как правило, протезы состоят из приемника для таза из кожи и пластмассы. На уровне тазобедренного сустава устанавливаются два шарнира (с замком на одном); остальная часть протеза повторяет протез бедра. При выполнении протезирования после ампутации верхней конечности кроме функциональной цели, имеет большое значение косметический вид, т. е. сходство с естественной конечностью. Чем выше уровень ампутации, тем больше теряется функция руки и соответственно труднее изготовить протез. Источником силы для активных протезов являются мышцы культи верхней конечности. В последнее время созданы протезы с внешним источником энергии (электрическая батарея, сжатый газ и др.). Косметические протезы (из полихлорвиниловой оболочки) в основном употребляются при операциях с вычленением пальцев или части кисти. Функционально выгодным является активный протез после ампутации на уровне пястных костей. При ампутации предплечья, кроме отсутствия захвата, отмечается также отсутствие ротационных движений. При ампутации на уровне лучезапястного сустава протез обычно проходится делать длиннее здоровой руки, чтобы можно было разместить механизмы управления. Последнее время все большее применение находят протезы с биоэлектрическим управлением и электромеханическими приводами. Принцип действия биоэлектрического протеза предплечья состоит в том, что снятые при сокращении мышц электропотенциалы увеличиваются в несколько сотен тысяч раз с помощью электронного усилителя. По их команде включается питающийся от малогабаритной аккумуляторной батареи электродвигатель, который приводит в действие механизм кисти для сгибания и разгибания пальцев протеза, ротации и движения в лучезапястном суставе. После ампутации плеча или вычленения в плечевом суставе речь должна идти только об «активных протезах». «Активные кисти» в таких протезах, восстанавливающие функцию руки (захват и активное разгибание), осуществляются силой натяжения пружины. Ротация кисти совершается пассивно или активно при помощи тяги и пружины. Разработаны протезы с применением сжатого газа, биоэлектрическим управлением и электромеханическим приводом. Однако сохраняется достаточно много осложнений, классификация которых представлена в таблице. Болезни и пороки ампутационных культей.
Основное назначение ортопедических аппаратов, которые применяются при отсутствии активных движений в суставах вследствие паралича или снижении силы мышц, состоит в фиксации, разгрузке, коррекции и развитии функций. Ортопедические аппараты для нижней конечности могут быть замковыми и беззамковыми. Замковые аппараты фиксируют ногу в положении разгибания в коленном и тазобедренном суставах, а при сидении, когда замки открыты, конечность в суставе сгибается. При ношении замкового аппарата больной ходит, не сгибая ноги в суставах, почти полностью исключая работу мышц. Беззамковые аппараты подвижны в шарнирах — соединениях, соответствующих суставам. Обязательным условием для пользования беззамковыми аппаратами является полное отсутствие контрактур в суставах конечностей. Если имеются сгибательные контрактуры более 10°. можно носить только замковые аппараты. На голень и стопу изготовляют различны ортопедические аппараты (ортезы) при длительно не срастающихся переломах и ложных суставах и при отвисающей стопе. Таким образом, вариантов различных аппаратов чрезвычайно много и изготовляются они строго по индивидуальной мерке в зависимости от заболевания. Кроме аппаратов, широко применяются изготовленные из пластмассы и слоистого пластика туторы. Однако прочность тутора относительная и при пользовании им разгрузку необходимо дополнять костылями. Ходить в туторе без костылей могут только маленькие дети. Ортопедические корсеты. Различают два вида корсетов: фиксирующие и корригирующие. Фиксирующие корсеты служат для создания неподвижности позвоночника и его разгрузки, корригирующие изготовляются для исправления деформации, а также фиксируют и разгружают позвоночник. Фиксирующие корсеты бывают жесткие, полужесткие и мягкие. Жесткие изготовляются из кожи с металлическими укрепляющими планками, которые располагаются продольно и по верхнему и нижнему краям корсета. Полужесткие корсеты не имеют металлических планок по нижнему и верхнему краям. Мягкие корсеты (ленинградского типа) изготовляются из материи с планшетками из гибкой стали. В настоящее время корсеты изготавливают из пластика. Жесткие корсеты показаны при затихшем туберкулезном поражении позвоночника, после переломов его, при гемангиомах тел позвонков, спондилолистезе, остеохондрозе с резкими корешковыми симптомами, после некоторых операций на позвоночнике и т. п. Полужесткие и мягкие корсеты рекомендуются при остеохондрозах без значительных корешковых явлений или перед полной отменой ношения жесткого фиксирующего корсета. Корригирующие корсеты применяются с лечебной целью при сколиозах и кифосколиозах. Корсеты при сколиозах изготовляются по гипсовому слепку, который делают на больном при вытяжении позвоночника. Ортопедическая обувь Ортопедическая обувь назначается при деформированных стопах и стопах с функциональным дефектом. Ортопедическая обувь преследует цели: 1) сделать конечность опорной; 2) корригировать начальные, нестойкие деформации стопы; 3) увеличить площадь опоры; 4) компенсировать укорочение конечности; 5) разгрузить болезненные участки стопы; 6) способствовать ходьбе в ортопедических аппаратах; 7) замаскировать косметический дефект. При различных дефектах и заболеваниях рекомендуется ношение обуви, согласно имеющимся дефектам стопы. Надо учесть, что различных деформаций стопы, как врожденных, так и приобретенных, очень много, поэтому изготовление обуви должно быть строго индивидуально. Оно производится после снятия гипсовых слепков, что дает возможность при изготовлении обуви учитывать различные, даже мелкие, дефекты стопы. Изготовление ортопедических аппаратов, протезов и обуви осуществляется протезно-ортопедическими предприятиями Министерства социального обеспечения. Протезно-ортопедические предприятия, имеющиеся в каждом областном центре, снабжаются протезными полуфабрикатами. Омское протезно-ортопедические предприятие (ул. Краснофлотская, 35) имеет стационар для больных, нуждающихся в сложном протезировании, а также ряд реабилитационных кабинетов. Подборка и изготовление протезов для инвалидов осуществляется бесплатно. Список литературы: Вреден Р.Р. Практическое руководство по ортопедии. – Л.:ОГИЗ, 1934.-605с. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник. М.: Медицина, 1995. – 428 с. Зацепин С.Т.Костная патология взрослых. Руководство для врачей. – М.:Медицина, 2001.-640с. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.// Москва. – РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2002. – 281с. Забродина А.В. Лучевая диагностика остеогенной саркомы. - Можайск: Можайск-Терра, 1995. -239 с. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Т.2. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. М.: ГЭОТАР - Медиа,2009.- 783с (Гл.12) Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. – М.: Медицина, 1979. - 568 c. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. – Ярославль.: Диа – пресс, 1999. -644с. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. – К: Морион,2003. – 448с. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М: ГЕОТАР - Медиа.,2009. – 208с. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). – Минск.: Наука и техника, 1978 г. – 512 с. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Адекватная хирургия опухолей конечностей. -М.: Реальное Время, 2001. -167 с. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. - М: Медицина,1989.- 592с. Национальное руководство по травматологии. Под ред. Г.П. Котельников, С.П. Миронов. М.: ГЭОТАР- Медиа,2008.- 820 с.( Гл.13) Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей – М.: Фолиант, 2007. -344c. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. –М.: Лето –принт, 2007.-495с. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения /под ред.Е.К. Гуманенко и В.К.Козлова .М.: ГЭОТАР - Медиа,2008.- 608 с. Поляков В.А.Избранные лекции по травматологии.- М.:Медицина,1980.-270с. Уотсон – Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина, 1972. – 672 с. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. – М.:Медицина, 1991. – 464 с. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. – Новосибирск, 1993. – 364 с. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов.- М: Медицина,1990. – 304 с. | ||||||||||||||||||||||||||