Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Достижение гемостаза: − остановка кровотечения хирургическим путем − коррекция коагулопатии. Однако, не вызывает сомнения, что самая частая причина смерти при множественных и сочетанных травмах - тяжелый травматический шок с острой массивной потерей крови и тяжелыми повреждениями жизненно важных органов. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития травматического шока у пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата > 20 %, а при сочетанных повреждениях > 50%. Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы. Среди периодов течения шока выделяют реанимационный, лечебный и реабилитационный периоды. Множественные и сочетанные повреждения, особенно при наличии переломов длинных трубчатых костей, могут сопровождаться развитием жировой эмболии, в основе которой лежит множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями нейтрального жира. Различают две основные формы течения жировой эмболии: «Легочная форма», когда капельки жира попадают в легкие, что сопровождается клиникой поражения малого круга кровообращения; «Мозговая форма», когда капельки жира через легочную капиллярную сеть попадают в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга с нарастанием неврологической симптоматики; «Смешанная форма" жировой эмболии – это сочетание мозговой и легочной форм. Зачастую клиника жировой эмболии развивается и нарастает постепенно. Среди клинических проявлений развития жировой эмболии следует выделить: Появление петехиальной сыпи на коже груди, живота и других участках тела пострадавшего, а также на слизистых рта и склерах (на 2 – 3 сутки) При легочной форме доминирует острая дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры), но не исключены и мозговые расстройства. При мозговой форме, после обязательного светлого промежутка, развиваются головная боль, судорожный синдром, нарушение сознания, кома. Лихорадка (до 40°C). Диагностика жировой эмболии проводится на основе данных клинического наблюдения и лабораторных исследований. При этом очень важна своевременность установки диагноза. Не существует абсолютно достоверных лабораторных признаков развития жировой эмболии. В 60% случаев в моче присутствует жир, однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки. Профилактика жировой эмболии обеспечивается правильным и своевременным оказанием первой медицинской и врачебной помощи, адекватной иммобилизацией повреждений и бережной транспортировкой пострадавших. Лечение этого грозного осложнения направлено на стабилизацию состояния пострадавшего, для чего проводится коррекция гомеостаза, устранение гиповолемии, ингаляция кислорода, при необходимости - ИВЛ. Для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови вводится инсулин и глюкозы. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей. В качестве меры специфического лечения используется препарат липостабил. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. В этом случае назначают преднизолон в дозировке 30 мг/кг/сут; дробно. Для политравмы характерно воздействие на стенку сосудов и капилляров биологических веществ (миоглобин), всасывающихся из поврежденных мягких тканей, особенно мышц, называемое токсемией. Такое токсическое действие ядовитых для организма веществ вызывает: Паралич капилляров, Увеличение проницаемость сосудистой стенки, Децентрализацию кровообращения; Падение кровяное давление; Малокровие правого сердца и его паралич. Лечение этого процесса проводится в рамках противошоковой терапии. И, как бы объединяя все рассмотренные нами патологические процессы, в травматологии введено понятие травматической болезни. Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характерных синдромов и осложнений. Течение этого грозного заболевания можно условно разбить на следующие периоды: ПЕРИОД ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА ТРАВМУ И РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ a) ОБЩИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ РЕАКЦИИ Реакции метаболизации гормональной секреции Органные микроциркуляторные реакции Гемокоагуляционные реакции Гематологические реакции Неспецифическая активация иммунной системы Метаболические реакции в) РЕАКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ Первичный гемостаз Травматический отек Демаркационное воспаление с) ОСЛОЖНЕНИЯ Острые желудочно-кишечные кровотечения, ОПН Флеботромбозы, кровоточивость Воздушная, жировая, тромбоэмболия Постгеморрагическая анемия Другие осложнения d) ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Гемопневмоторакс, гемоперикард Кровотечения, кровоизлияния Тромбоз сосудов, ишемия Реактивные: перитонит, плеврит Другие осложнения Хронический остеомиелит Др. формы 2. ПЕРИОД ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА а) СИСТЕМНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ И ОРГАННОЕ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВИ Гипоциркуляторные ателектазы легких Ишемическая кардиомиопатия Ишемическая энцефалопатия Ишемическая нефропатия Ишемическая гепатопатия Другие проявления 3. ПЕРИОД ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ШОКА а) ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОРГАНОВ Острая дыхательная недостаточность Острая сердечная недостаточность Острая почечная недостаточность Острая печеночная недостаточность Постишемическая энцефалопатия Постишемическая гастроентеропатия Посттравматическая иммуносупрессия Др. осложнения в) ОСЛОЖНЕНИЯ Полисегментарная пневмония Некрозы миокарда Уремия Отек головного мозга Желудочно-кишечные кровотечения Иммунопатологические реакции Др. осложнения с) ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Раневая инфекция Менингоэнцефалит Перитонит Пневмония Вторичные кровотечения Др. осложнения 4.ПЕРИОД ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫ а) РЕПАРАЦИЯ ПОСТИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ПОЗДНИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Пневмосклероз Нефросклероз Фиброз печени Глиоз и рубцы в ЦНС Вторичные иммунодефициты Очаговая пневмония Пиелонефрит Гепатит Сепсис Флегмоны, абсцессы Перитонит, кишечная непроходимость Плеврит, эмпиема плевры Анаэробные инфекции Эндотоксикоз, раневое истощение Др. формы 5. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ Астеновегетативный синдром Гидроцефалия, ревматическая эпилепсия Парезы и параличи Спаечная болезнь Хроническая пневмония Оказание помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой является трудной задачей. При этом важнейшим элементом является правильность оказания первой медицинской помощи, которая включает: Реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия) Обезболивание (наркотики, ингаляции) Временная остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание, возвышенное положение) Освобождение дыхательных путей, восстановление дыхания, вентиляция лёгких Транспортная иммобилизация При наличии большого количества раненых и пострадавших для организации оказания помощи требуется выполнение медицинской сортировки. В мирных условиях раненые делятся на 3 группы. I группа - больные с травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Эти пострадавшие поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня. Экстренная помощь этой группе пострадавших включает: Закрытый массажа сердца с использованием электродефибириляции, Вспомогательное или искусственное аппаратное дыхание, Временная остановка источника массивного кровотечения, Устранение причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы, Операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания. II группа - больные с множественными или сочетанными повреждениями, без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, но с низким артериальным давлением (разрыв полых органов, открытый пневмоторакс, тяжелые закрытые повреждения конечностей) Дооперационное обследование для этих пострадавших требует выявления повреждений, а экстренная помощь включает: Интенсивную терапию с целью стабилизации гемодинамики (держать артериальное давление выше критического уровня) продолжительностью - 2-6 ч. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики. Лечение в минимальном объёме открытых или закрытых переломов, применению под местной анестезией методов временной иммобилизации. III группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Экстренная помощь этим больным включает следующие мероприятия: Борьба с травматическим шоком При открытых переломах - ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация. Одновременно является эффективным реанимационным мероприятием. При закрытых переломах выполняется одномоментная репозиция и лечебная иммобилизация (наложение гипсовой повязки, скелетное вытяжение и использование компрессионно-дистракционных аппаратов). IV группа - больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. В этой группе больных время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах Ключевые этапы лечения политравмы. спасение жизни, поддержание и стабилизация жизненных функций, окончательные операции, восстановительное лечение. Первичное обследование пострадавшего с политравмой в условиях хирургического стационара включает в себя следующие мероприятия: полный осмотр пострадавшего после удаления всех остатков одежды, обуви и т.д.; измерение А/Д, термометрия, исследование пульса, аускультация; пальпация повреждённых сегментов конечностей, определение абсолютных признаков переломов, вывихов и разрывов полых органов; катетеризация мочевого пузыря, установка желудочного зонда. Для спасения жизни пострадавшего необходимо справиться с кровотечением, для чего выполняется перевязка или прошивание сосуда в ране; зашивание раны с применением местных гемостатиков (губка, марля). В тяжёлых случаях выполняется пластика крупных сосудов аутотрансплантатами или сосудистыми протезами. При стабилизации состояния пострадавшего выполняется полное клиническое и рентгенологическое обследование, включающее: Определение объёма повреждений Выявление доминирующего повреждения Анализ клинических и лабораторных данных Полное рентгенологичекое обследование Параклинические методы: По существующим стандартам оказания помощи при повреждениях таза и брюшной полости больным показано выполнение абдоминального УЗИ, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопии, лапароцентеза и лапароскопии. При повреждениях груди - торакоцентез и торакоскопия. При наличии черепномозговой травмы требуется выполнение ЭХО ЭС, МРТ, КТ головного мозга, по показаниям - люмбальная пункция. В результате проведённого обследования выявляется доминирующее повреждение - наиболее опасное для жизни и здоровья пострадавшего. Определение доминирующего повреждения - выделение его из всей гаммы повреждений. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДОМИНИРУЮЩЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯ: Черепно-мозговая травма Опорно-двигательная травма Торакальная травма Абдоминальная травма Принципы лечения доминирующего повреждения: Трепанация или трефенация черепа, опорожнение гематомы Репозиция и иммобилизация избранными способами Дренирование плевральной полости, при необходимости - торакотомия Лапаротомия, ушивание ран и разрывов внутренних органов (печень, селезёнка, кишечник, поджелудочная железа) + промывание и дренирование брюшной полости. Лапаротомия, ушивание ран и разрывов внутренних органов (печень, селезёнка, кишечник, поджелудочная железа) + промывание и дренирование брюшной полости. К консервативным метода лечения сочетанной травмы относят весь комплекс реанимационных и терапевтических мероприятий, нацеленных на спасение жизни пострадавшего. Они включают Противошоковая терапия Антибактериальная терапия Дегидратационная терпия Гормональная терапия Гемостатическая терапия Кардиотоническая и симптоматическая терапия ИВЛ по показаниям Временная лечебная иммобилизация переломов (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) Центральной проблемой в клинике множественных и сочетанных травм остается выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Задачи оперативного лечения Оптимальные сроки выполнения оперативного (“чем раньше это возможно – тем лучше”); Выбор наименее травматичного способа оперативной стабилизации переломов; избавление пострадавших от излишней подвижности фрагментов, выбор рациональных доступов; тщательный гемостаз; использование наименее травматичного фиксатора; поэтапное выполнение оперативного вмешательства. По объему лечебной помощи и степени срочности проведения операций в зависимости от тяжести состояния целесообразно выделить 4 группы больных. В первую группу входят больные с такими травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Как правило, такие больные поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня. Диагностика проводится одновременно с лечением, которое носит чисто реанимационный характер. В терминальных состояниях лечение начинают с массажа сердца и вспомогательного или искусственного аппаратного дыхания. Диагностика направлена на выявление источника массивного кровотечения, причин резких расстройств дыхания или нарастающей .мозговой комы. Одновременно с началом реанимационных мероприятий неотложно проводят операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями или отрывами конечностей производится только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после повышения артериального давления выше критического уровня. Во вторую группу входят больные с множественными или сочетанными повреждениями, однако без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, например больные с разрывом полых органов, открытым пневмотораксом, тяжелыми закрытыми повреждениями конечностей. Этим больным при низком артериальном давлении до оперативного вмешательства проводят интенсивное реанимационное лечение с целью удержать артериальное давление выше критического уровня. Дооперационное обследование больных имеет целью выявить весь объем повреждений и исключить внутреннее кровотечение. Операции проводят в первые 2-6 ч после поступления. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики. В процессе обследования может быть сделан минимум необходимых рентгенограмм передвижным аппаратом. Однако и такое обследование нередко бывает травматичным для этого тяжелого контингента больных и к тому же отнимает много времени у хирурга для диагностики локализации переломов. В связи с этим необходимо создать и широко применять в клинике тяжелых травм аппараты для рентгенографии всего скелета на одной пленке по типу флюорографа. Лечение нетяжелых открытых или закрытых переломов сводится лишь к применению под местной анестезией методов временной иммобилизации. В третью группу входят больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Необходимые оперативные вмешательства проводят после ликвидации травматического шока. В связи с риском операции их производят лишь по поводу открытых переломов костей конечностей. Ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация является эффективным реанимационным мероприятием, так как приводит к остановке кровотечения, уменьшению интоксикации и патологической импульсации из раны. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больных из шока необходимо ограничиться, если возможно, одномоментной репозицией, и наложением гипсовой повязки, компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения. В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. Время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах: они могут быть одновременными в более легких случаях и отсроченными или этапными - в более тяжелых. Деление больных на группы по срочности оперативного вмешательства условно. На практике нередко у больного одно состояние сменяется другим, в таких случаях приходится последовательно проводить объем помощи соответственно несколькими этапами. Специфика и трудности лечения больных с множественными и сочетанными травмами заключаются именно в том, что малейшая ошибка на каждом из этапов лечения может свести на нет все предыдущие усилия и резко затруднить дальнейшее ведение больного. При открытых переломах в период выведения больного из шока производят только иммобилизацию и остановку кровотечения. После выведения из шока осуществляют первичную хирургическую обработку. В случае показаний к первичному остеосинтезу его следует производить максимально щадящими средствами: несколькими спицами по типу диафиксации (обычно на голень) или с помощью компрессионно-дистракщшнных аппаратов. Когда невозможно провести атравматичный остеосинтез после первичной хирургической обработки, осуществляют скелетное вытяжение или накладывают окончатую гипсовую повязку. Следовательно, большинство оперативных вмешательств по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата, определение их последовательности и объема у больных третьей и четвертой групп переносится во второй, или лечебный, период политравмы. Этот период при множественной или сочетанной травме после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни должен отвечать принципу повременного этапного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо стремиться на каждом этапе сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции. Следует учесть, что степень риска каждого вмешательства при политравме несравненно выше, чем при изолированных повреждениях, в связи с нарушением компенсаторных механизмов, неустойчивым состоянием резервных и защитных сил организма. Идеальным было бы одномоментное вмешательство по поводу всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Однако этот идеал часто недостижим. Поэтому множественность повреждений диктует необходимость разработки детального плана лечения с учетом очередности и последовательности вмешательств, возможности и допустимости (с учетом риска) одновременных операций на двух или более сегментах конечностей. При множественных или сочетанных травмах лечение повреждений опорно-двигательного аппарата должно начинаться как можно раньше. К сожалению, нередко у подобных больных вмешательства по поводу переломов и вывихов откладываются на неопределенное время без достаточных оснований. Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения переломов костей. Общим правилом для хирургической тактики после ликвидации шока применительно к сочетанным и множественным травмам опорно-двигательного аппарата является стремление на каждом этапе или периоде лечения сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции. При закрытой множественной травме скелета при прочих равных условиях предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам со смещением отломков и вывихам, не устраненным консервативными методами. Неправильное сращение или отсутствие консолидации и конгруэнтности суставных поверхностей чревато значительным нарушением функции в отдаленные сроки. Сращение диафизарных переломов при отсутствии идеальной репозиции, как правило, не сказывается столь же серьезно на последующей .функции поврежденного сегмента. Большинство оперативных вмешательств при множественной травме скелета (около 80%) проводится во второй, лечебный, период политравмы. Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком. При отсроченном остеосинтезе закрытых переломов в случаях множественной травмы использовались общепринятые методы оперативной фиксации отломков, однако при диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдаётся внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу, осуществляемому аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Сиваша, Акулича, Ткаченко и др. Этот метод особенно показан при множественных и оочетанных травмах, так как обладает минимальной травматичностью, позволяет сократить время операции в связи с тем, что смещение отломков (после наложения аппарата) может быть устранено постепенно, значительно облегчает уход и создает возможность относительно ранней мобилизации больных, Более 40% больных с закрытыми множественными переломами от начала до конца получают консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка или их сочетание). Консервативные методы лечения назначают преимущественно больным с переломами позвоночника таза, с тяжелыми поздними осложнениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, общее состояние которых не улучшается, несмотря на длительное комплексное лечение, а риск любого оперативного вмешательства остается слишком высоким. Серьёзной задачей является профилактика и лечение осложнений при политравме. Необходимый комплекс мероприятий включает: адекватное обезболивание инфузионную терапию терапия полиорганной недостаточности ликвидацию нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов нормализация белковообразующей функции печени контроль и борьба с почечной недостаточностью борьба с вторичным иммунодефицитом Исключительно важное значение в проблеме лечения больных с множественной и сочетанной травмой приобретает третий, реабилитационный, период. Собственно само восстановительное лечение в широком смысле слова должно начинаться с того момента, когда больной сознательно может контролировать свои действия, и продолжаться в каждом периоде с тем, чтобы к моменту сращения переломов не было контрактур и была восстановлена способность самостоятельного передвижения. Однако сама возможность проводить занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтическое лечение у больных с множественными и сочетанными повреждениями, длительное время находящихся на постельном режиме, значительно снижена. Проведению активного двигательного режима мешает также иммобилизация нескольких сегментов конечностей. Именно поэтому в третий период, когда больной .освобожден от гипсовых повязок и компрессионно-дистракционных аппаратов, возможности целенаправленной активной восстановительной терапии значительно расширяются. В реабилитационном периоде проводится также лечение осложнений множественных и сочетанных повреждений. К ним, в частности, относятся несросшиеся «переломы и ложные суставы, остеомиелит, неправильно сросшиеся переломы, стойкие контрактуры, дефекты костей свода черепа, деформации лицевого скелета, стриктуры уретры после разрыва и т. п. Лечение перечисленных осложнений проводят согласно принципам, выработанным для лечения подобных состояний. В этот же период проводят лечение других проявлений травматической болезни, к которым относят: Инфекционные осложнения (хроническая пневмония, плеврит, эмпиема, остеомиелит, менингоэнцефалит, пиелонефрит,сепсис) комплексная антибактериальная терапия, сосудистая и иммуномодулирующая терапия, отсроченные операции по показания Осложнения со стороны нервной системы (глиозы и рубцы, астеновегетативный синдром, гидроцефалия, эпилепсия, парезы и параличи) – сосудистая терапия, ноотропы, витамины, операции по показаниям Вторичные дегенеративные изменения паренхиматозных органов (гепатоз, цирроз, пневмо- и нефросклероз, фиброз печени) специфическая, сосудистая, трофическая терапия, гормонотерапия, оперативное лечение по показаниям Определенный контингент больных с политравмой в реабилитационном периоде нуждается также в протезно-ортопедических изделиях. При этом важное значение придаётся оформлением больных на МСЭК с определением группы инвалидности и степени утраты трудоспособности для пострадавших на производстве. |