Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.План. Определение понятия множественных и сочетанных повреждений. Классификация множественных и сочетанных повреждений. Клиническая картина. Организация стационарной помощи. Профилактика, диагностика и лечение ранних и поздних осложнений. Вторая половина XX века войдет в историю хирургии повреждений как время появления и распространения множественных и сочетанных повреждений, или политравм. Сегодня под множественной травмой нами понимается повреждение двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата, под сочетанной травмой (политравмой) - повреждение опорно-двигательного аппарата с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей. Проблема лечения множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния отстрадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ летальности. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9%, при множественной травме опорно-двигательного аппарата- 10% и, наконец, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) - 32,7%. Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести. Самой частой причиной смерти при множественных и сочетанных травмах являются: тяжелый травматический шок с острой массивной потерей крови и тяжелые повреждения жизненно важных органов. Социальные аспекты политравмы. Среди пострадавших преобладают лица молодого трудоспособного возраста: Большая длительность стационарного и амбулаторного лечения; Высокая стоимость лечения (свыше 300 тыс. рублей на 1 больного); Длительная нетрудоспособность и высокий процент выхода на инвалидность (до 60% от числа выживших). К основным причинам инвалидности после тяжёлой сочетанной травмы относятся: Тяжёлые повреждения головного и спинного мозга, повлекшие нарушение интеллектуально – мнестических функций, невозможность самообслуживания и выполнения трудовых функций; Нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы, затрудняющие социальную адаптацию и выполнение трудовых функций; Полная утрата одной или более конечности, либо части конечности, повлекшая за собой невозможность выполнения трудовых функций; Полная или частичная утрата функции позвоночника и конечностей при формировании дефектов, остеомиелите, ложных суставах и т.д., повлекшая за собой затруднение или невозможность самообслуживания и выполнения трудовых функций; Необратимые посттравматические нарушения функций внутренних органов, повлекшие нетрудоспособность и нарушение здоровья. Сочетания повреждений при политравмах весьма многообразны. В 1971 г. А. В. Каплан и В. Ф. Пожарский разработали классификацию множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата по основным признакам - доминирующей по тяжести в клинической картине травмы и локализации повреждений. Таблица 1.
Выявление доминирующего повреждения предполагает выделение из всей сложной гаммы одного, наиболее опасного для жизни повреждения (или повреждений), что крайне важно для решения тактических задач в остром периоде лечения. Поскольку наибольшую опасность представляют тяжелые повреждения внутренних органов, в первую группу классификации входят политравмы опорно-двигательного аппарата (без повреждения внутренних органов). Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата мы подразделили на две группы: с доминирующей травмой внутренних органов и с доминирующей травмой элементов опорно-двигательного аппарата. Травмы скелета в каждой из групп могут быть изолированными и множественными. Методологическая целесообразность такой классификации состоит в том, что она с самого начала обследования пострадавшего ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения с учетом повреждений и других локализаций и позволяет правильно выбрать метод лечения, а также в определенной степени прогнозировать исход. Множественная травма - повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата. К анатомо-функциональным образованиям опорно-двигательного аппарата мы относим: 1) позвоночник (в одном из его отделов - шейном, грудном или поясничном) 2) тазовое кольцо, 3) тазобедренный сустав, 4) плечевой сустав, 5) плечо, 6) локтевой сустав, 7) предплечье, 8) кистевой сустав, 9) кисть, 10) бедро, 11) коленный сустав, 12) голень, 13) голеностопный сустав, 14) стопа. В течении политравмы различают следующие периоды (М. Рожинский,1982): Острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжительность до 1 недели). Период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели). Завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздних гнойно-воспалительных и дистрофических осложнений (продолжительность до 1 года). Лечение больных с множественными и сочетанными травмами часто отличается многоэтапностью и длительностью: многих из них оперируют 2 раза и более по поводу травм различной локализации. Это проблема комплексная. Условно лечение может быть разделено на три периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Четкую грань между этими периодами провести не всегда возможно: они тесно взаимосвязаны и переходят один в другой. Необходимость выделения реанимационного периода определяется тем, что при сочетанных повреждениях шок наблюдается более чем у 50% пострадавших, а при множественной травме опорно-двигательного аппарата - у 20 %. В остром периоде среди многих других задач необходимо выделить три основные, от правильного решения которых зависит судьба больного: 1) диагностика повреждений и выявление доминирующего повреждения, определяющего тяжесть состояния; 2) проведение комплекса реанимационных мероприятий; 3) выбор оптимального срока и определение объема оперативного вмешательства и более сложных лечебных мероприятий. В связи с тяжестью состояния больных диагностические мероприятия необходимо проводить параллельно с лечебными, направленными на коррекцию нарушенных жизненно важных функций. При этом ключевой задачей является лечение следующих клинических синдромов: Синдром взаимного отягощения Проблема несовместимости терапии Острая дыхательная недостаточность Ушиб сердца Массивная кровопотеря Травматический шок Токсемия Острая почечная недостаточность ДВС – синдром Жировая эмболия Тромбоэмболия Для решения такой сложной задачи в условиях многопрофильных лечебных учреждений требуется координация мероприятий различных специалистов. Очевидно, общее руководство по лечению больного с множественной или сочетанной травмой с самого начала должно быть возложено на компетентного в этой области травматолога или хирурга. При расшифровке важнейших клинических синдромов следует учитывать различные варианты их сочетания в течении политравмы. Важнейшей проблемой является синдром взаимного отягощения, характеризующийся: Повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого повреждения, Общая тяжесть травматической болезни возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрессии в зависимости от числа повреждений, Происходят качественные изменения в развитии травматического шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также с истощением компенсаторных ресурсов организма. Шок быстро переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л, Значительно повышается риск развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии. Первоначальная диагностика заключается в быстрой и правильной оценке общего состояния и выявлении жизненных нарушений дыхания и профузного (внутреннее или наружное) кровотечения. При необходимости производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием. Важной проблемой, встающей перед врачом в ходе оказания помощи у больных с политравмой, является проблема несовместимости терапии. Её можно характеризовать как невозможность одновременного проведения всего комплекса необходимых лечебных мероприятий, приводящая к тому, что лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно становится неполноценным. В качестве одного из примеров можно привести необходимость введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома при травме опорно-двигательной системы, тогда как сочетание этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой становится противопоказанием к применению наркотиков, поскольку наркотические анальгетики угнетают деятельность дыхательного центра. Другой пример – это когда травма грудной клетки не позволяет наложить фиксирующую шину у больного с переломом плеча. Особую проблему представляют комбинированные повреждения. Так, обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию плеча гипсовой повязкой при его переломе. Решение проблем несовместимости терапии требует обязательного соблюдения следующих условий. Четкого определения доминирующего поражения Выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, возможных ранних и поздних осложнений Чёткого выполнения алгоритмов действий оказания помощи при политравме. При этом безусловный приоритет отдаётся сохранению жизни пострадавшего Поскольку в группе больных с политравмой часто отмечаются открытые и закрытые повреждения грудной клетки, среди главных задач оказания помощи является борьба с острой дыхательной недостаточностью. Острая дыхательная недостаточность – синдром нарушения функции внешнего дыхания, приводящий к недостаточному поступлению кислорода или задержке в организме СО2. Состояние характеризуется артериальной гипоксемией или гиперкапнией либо и тем и другим одновременно. В зависимости от этиопатогенеза дыхательной недостаточности различают основные виды дыхательной недостаточности: Вентиляционная (гиперкапническая) Паренхиматозная (гипоксемическая). В первом случае в основе механизмов развития лежит нарушение вентиляционных возможностей грудной клетки, тогда как во втором случае имеет место гипоксия в условиях нарушения газотранспортной функции ткани лёгкого (отёк легкого). Клинически развитие острой дыхательной недостаточности характеризуется: острым нарушением дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы); прогрессирующей гипоксемией (рО2 < 50 мм Hg при дыхании воздухом); прогрессирующая гиперкапнией (рСО2 < 50 мм Hg); рН < 7,30. В основе оказания помощи этой группе больных лежит восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких. Для этого, при необходимости, производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием. К группе тяжёлых шокогенных поврежденией относят также ушибы сердца, которые приобретают особую актуальность в отношении пострадавших в автомобильных авариях. При этом разрывы миокарда и коронарных сосудов приводят к тампонаде сердца (т. е. сдавлению его кровью, излившейся в полость перикарда) с быстрым развитием сердечной недостаточности, а разрывы перегородок сердца, клапанов, хорд, папиллярных мышц приводят к быстрой смерти пострадавших также при явлениях нарастающей сердечной недостаточности. Яркими клиническими проявлениями таких повреждений являются: Тяжелое состояние. Возбуждение, беспокойство, жалобы на сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышка, ощущение сердцебиения, общая слабость. Бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз слизистых оболочек. Выраженная тахикардия (до 150 сокращений сердца в минуту) на фоне значительного снижения АД, кратковременных или стойких расстройств ритма (экстрасистолия, брадикардия, полная или частичная атриовентрикулярная блокада), связанных с повреждением проводящей системы сердца. Своевременная диагностика и проведение неотложной хирургической операции на сердце, в ранние сроки, с целью ликвидации тампонады позволяет сохранить жизнь пациента, однако трудности выполнения такой доставки в наших условиях очень велики. Следующий важный момент - борьба с шоком и кровопотерей, которые как правило, сопутствуют множественным и сочетанным повреждениям. При этом исключительно важное -значение имеет четкая организация реанимационной службы. Массивная кровопотеря обычно определяется как потеря одного объема крови в пределах суток (нормальный объем крови, составляет приблизительно 7 % идеального веса тела у взрослых и 8-9 % у детей). Альтернативные определения включают 50 % потерю объема крови в пределах 3 час, или скорость потери 150 мл/мин для взрослого человека. Потеря крови обычно недооценивается, и нужно помнить, что значения гемоглобина и гематокрита не «падают» в течение нескольких часов после острого кровотечения, а истинные показатели определяются только спустя 2-3 суток. Гипотония у больных с тяжелой травмой почти всегда связана со значительной потерей крови. Наибольшая кровопотеря, от 2500 до 4000 мл, возникает при множественных переломах или отрывах крупных сегментов конечности. У всех больных этой группы наблюдался травматический шок тяжелой степени. При переломах таза, не сопровождающихся шоком, кровопотеря составила 500-1500 мл, при более тяжелой травме таза, сопровождавшейся шоком, - 2500-3000 мл. При изолированных травмах конечностей кровопотеря значительно меньше (при переломах бедра 500-1000 мл, костей голени - 300-750 мл). Травматический шок у этих больных возникает редко. Чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее травматический шок. Это свидетельствует о том, что в патогенезе травматического шока, помимо неврогенных факторов, решающее значение имеет массивная кровопотеря. Следовательно, борьба с шоком и анемией должна включать адекватное переливание крови и кровезаменителей. Под этим учитываются не только и не столько количественные, сколько качественные параметры, т. е. полноценность по составу среды трансфузии, проводимые в возможно более ранние сроки и достаточно продолжительно, а главное - с адекватной объемной скоростью. Последнее положение связано с тем, что исход лечения шока при тяжелых травмах зависит от того, сколько времени продолжается гипотония ниже критического уровня (70 мм рт. ст.). При тяжелой травме, даже в отсутствие продолжающегося кровотечения, жизненно опасную гипотонию удавалось ликвидировать только при высокой объемной скорости переливания - до 50- 60 мл/мин (и даже более). При низкой объемной скорости трансфузии гипотония затягивается и, если даже артериальное давление нормализуется, компенсация крайне неустойчива. На этом фоне малейшая дополнительная травма - кровотечение, операция, дефекты иммобилизации или обезболивания - подчас приводит к быстрому и необратимому падению артериального давления, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей. Стратегия помощи при массивной кровопотере Быстрота действий Взаимодействие между клиницистами разных специальностей, диагностическими лабораториями, штатом службы крови и локальным центром переливания крови. Поддержка компонентами крови требует времени для организации Ранее начало инфузионной терапии кровезаменителями, а также применение аутокрови. Говоря о лечебной стратегии следует включать в неё две основных составляющих: Восстановление объема крови, чтобы обеспечить перфузию тканей и оксигенацию; первоначально достигается быстрым введением солевого раствора или коллоида через катетер большого диаметра, при этом важно не столько качество самого раствора, сколько максимально быстрое начало его введения; стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов; переливание эритроцитов требуется, когда 30-40 % объема крови потеряно; потеря более чем 40 % объема крови немедленно требует экстренной трансфузии эритроцитов и других компонентов, а при наличии обследованного донора - цельной донорской крови малых сроков хранения. | ||||||||