Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1

• Название: Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
• Анкор: Лекции травмотология
• Дата: 17.02.2021
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: LEKCII TRAVMA.doc
• Тип: Лекции; #177275
• страница: 2 из 11

Лекция 2

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ. МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ.

План.

1. 
   Репаративная регенерация кости после перелома.
   
2. 
   Типы репаративной регенерации, первичное и вторичное заживление переломов. Причины, ведущие к нарушению репаративной регенерации.
   
3. 
   Определение понятий: замедленное сращение перелома, несросшийся перелом, ложный сустав.
   
4. 
   Этиология, морфология, клиника и профилактика ложных суставов. Задачи лечения переломов. Консервативные методы стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Общие принципы оперативного лечения ложных суставов.
   

В начале лекции предлагаю вспомнить некоторые разделы анатомии и физиологии костной ткани. Говоря о строении скелета человека, хочу напомнить, что состоит он из 203-206 костей и составляет 1/5 массы тела. Костная ткань бывает двух типов – кортикальная, или компактная и губчатая ткань - substantia compacta et spongiosa. Компактная кость составляет основу кортикальной части длинных трубчатых костей. Прочность кортикальной кости составляет до 1/10 прочности стали. Компактная кость обладает определённым коэффициентом деформации до 2%, тогда как большая деформация приводит к перелому. В качестве структурных элементов длинных трубчатых костей мы рассматриваем диафизарный, метафизарный и эпифизарный отделы. Основной структурной единицей компактного вещества является остеон.

Нарушение структурной целостности кости называется переломом. По сообщению с внешней средой переломы делят на открытые и закрытые, по форме линии излома на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые. В зависимости от наличия или отсутствии повреждений окружающих зону перелома жизненно – важных органов или система органов, таких как сосудисто – нервный пучок, органы грудной и брюшной полости, переломы делят на осложнённые и не осложнённые, если таковых повреждений нет. По количества повреждений переломы делят на одиночные и множественные, если говорить о скелете в целом, единичные, двойные и тройные, если говорить о конкретном сегменте туловища. В зависимости от связи с суставами переломы делят на внутри- и внесуставные.

Перелом кости - это патологическое состояние, требующее лечение, в задачи которого входит:

1. 
   Оптимальные сроки оказания помощи
   
2. 
   Эффективное обезболивание
   
3. 
   Ранняя правильная репозиция отломков
   
4. 
   Правильный выбор способа иммобилизации или варианта остеосинтеза до момента сращения
   
5. 
   Оптимизация регенерации кости
   
6. 
   Реабилитация.
   

На современном этапе лечение переломов может проводить консервативно и оперативным путём. Консервативное лечение включает в себя два обязательных этапа:

1. 
   Одномоментная закрытая ручная репозиция
   
2. 
   Лечебная иммобилизация, которая может быть выполнена гипсом, различными видами полимерных скотчей и т.д.
   

Другим вариантом консервативного лечения переломов является скелетное вытяжение, заслуга разработки которого принадлежит немецкому ортопеду Б.Барденгейеру (1889), и которое подразумевает два основных варианта:

1. 
   Использование скелетного вытяжения, в т.ч. демпферного, на весь период лечения для динамической репозиция и иммобилизация;
   
2. 
   Использование скелетного вытяжения только для репозиции, после чего, через 2-3 суток, выполняется гипсовая либо иная иммобилизация.
   

Хирургическое, или оперативное лечение переломов включает в себя также два основных этапа:

1. 
   Открытая (кровавая) репозиция
   
2. 
   Остеосинтез - лечебная иммобилизация при оперативном лечении.
   

• 
  накостный остеосинтез (пластины, винты)
  
• 
  интрамедуллярный, или внутрикостномозговой (штифты и стержни, в том числе с блокировкой)
  
• 
  внеочаговый чрескостный (спицевые, стержневые, спице - стержневые)
  

Какие же процессы ведут к восстановлению целостности и механической прочности кости? Весь сложный комплекс восстановления целостности кости называется репаративной регенерацией. Под этим мы понимаем - восстановление ткани после того или иного повреждения.

Под полной регенерацией (реституцией) - возмещение дефекта тканью, полностью идентичной погибшей, под неполной репаративной регенерацией (субституция) - замещение дефекта плотной волокнистой соединительной тканью - рубцом. Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей. В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

В современной физиологии кости выделяют стадии репаративной регенерации:

• 
  катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,
  
• 
  образование и дифференцировка тканевых структур — пролиферация и дифференцировка клеточных элементов, образование сосудов;
  
• 
  восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата, пространство между отломками кости заполняется сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани;
  
• 
  минерализация и перестройка первичного регенерата, реституция кости, приоритетный рост костной ткани
  

Практическая схема регенерации костной ткани включает пролиферацию клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение апатитов, кристаллизация, активизацию остекластов и частичное рассасывание кости, а также приоритетный рост костной ткани. Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

• 
  по типу первичного,
  
• 
  первично-задержанного,
  
• 
  вторичного сращения кости.
  

Первичное сращение может быть достигнуто при диастазе костных фрагментов до 50-100 мкм и при практически полном обездвиживании фрагментов, этот вид сращения является наиболее благоприятным.

Первично-задержанное сращениедостигается при полном отсутствии щели, полном обездвиживанием, и в этом случае консолидация идёт только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости наступает в случае сохранения подвижности отломков в костной мозоли, и в этом случае проходит десмальную и энхондральную стадии.

В зависимости от типа регенерации кости формируются различные типы костной мозоли:

Периостальная (наружная) - образуется за счет надкостницы;

Эндостальная (внутренняя) - формируется со стороны эндоста;

Интермедиарная - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков;

Параоссальная - формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

При формировании интермедиарной мозоли отломки хорошо сопоставлены, находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, периостальная мозоль минимальная. И первичное заживление перелома, как наиболее совершенное, происходит в ранние сроки и при наилучшей структуре восстановления кости за счёт интермедиарной мозоли. При этом мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, а костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии.

От чего же зависит репаративная регенерации кости? От общих факторов, т.е. от возраста пациента, его общего состояния, питания, состояния обмена веществ (конституция, авитаминоз, эндокринная патология, беременность, лучевая б-нь), гормонального фона, сопутствующих заболеваний, в т.ч. хронических очагов инфекции. Кроме того, важное влияние на процессы регенерации оказывают местные факторы, такие как степень смещения отломков, остеопороз, васкуляризация кости, направление перелома, тип перелома, сохранность надкостницы, размеры гематомы, инфекция в зоне перелома, двойные переломы, иммобилизация. При анализе причин развития ложных суставов при лечении переломов установлено, что до 96% случаев развития ложных суставов связаны с местными причинами.

Говоря о причинах нарушения процессов регенерации, следует выделить объективные и субъективные. Первые исходно предопределены состоянием пострадавшего и обстаятельствами травмы, тогда как вторые определяются правильностью оказания всех видов медицинской помощи. К категории объективных факторов мы отнесём анатомическое расположение и физологические особенности зоны перелома, гипо –, авитаминозы (цинга,рахит,остеомаляция беременных), гипопаратиреоз, гиперфункция надпочечников, сахарный диабет, хронические инфекции (сифилис, ТВС), неврологические заболевания (сирингомиелия, опухоли мозга), анемия, кахексия, лучевая болезнь, травмы периферических нервов, длительная гормонотерапия, непрямые антикоагулянты при длительном приёме, повреждение сосудов надкостницы и кости, инфекция в зоне перелома. К категории субъективных факторов относят несовершенную репозицию отломков, включая дефекты кости, отсутствие контакта отломков при поперечном смещении, большой диастаз вследствие излишней тракции при скелетном вытяжении, неудовлетворительное стояние отломков после остеосинтеза; неправильную, недостаточную по срокам или прерываемую иммобилизацию. нестабильный остеосинтез. слишком раннее применение пассивной гимнастики, вторичное нарушение кровоснабжения кости при операции, интерпозицию мягких тканей.

Диагностика переломов на первом этапе также включает достоверные и относительные признаки. К категории достоверных признаков травматологи относят наличие костных отломков в ране при открытом переломе, крепитацию отломков при исследовании места перелома, патологическую подвижность в зоне перелома, значительную угловую деформацию конечности, появившуюся после перелома. Остальные клинические диагностические признаки, такие как, боль в зоне повреждения, наличие отёчности, припухлости и гематомы, гиперемию, относят к категории относительных, которые позволяют лишь заподозрить наличие перелома.

Рентгенодиагностика до настоящего времени является важнейшим методом диагностики переломов, хотя на современном этапе применение компьютерной и магнитно –резонансной томографии позволяет более точно ставить диагноз перелома.

Основные принципы лечения переломов и профилактики формирования ложных ставов включают в себя: экстренность, обезболивание, репозиция отломков, иммобилизация до консолидации, функциональное лечение, нормализация регенерации, реабилитация.

В случае нарушения процессов регенерации кости и развитии синдрома замедленного сращения формируются вялоконсолидирующие переломы, исходом которых становится несрастание, устойчивая патологическая подвижность или, так называемый, ложный сустав.

Диагностическими признаками вялоконсолидирующего перелома являются:

• 
  подвижность в месте перелома;
  
• 
  болезненность при осевой нагрузке;
  
• 
  иногда - покраснение кожи над местом перелома;
  
• 
  рентгенологически - нечеткая выраженность костной мозоли.
  

Ложный сустав (псевдоартроз) – стойкое нарушение непрерывности кости, вызывающее патологическую подвижность ее сегментов.

Клиническая картина ложного сустава включает в себя полную или пружинящую, но, при этом безболезненную подвижность отломков кости, атрофию окружающих мышц с нарушением трофики кожи, деформацию сегмента конечности, функциональную непригодность и отсутствие опороспособности конечности.

Рентгенологическая картина представлена рентгенологической щелью между отломками, заращением костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательные пластинки), склерозом концов костей, иногда остеопорозом; образованием остеофитов.

По типу формирования ложные суставы делят на атрофические и гипертрофические. Для первого типа характерно отсутствие рентгенологических признаков регенерации кости, а в некоторых случаях имеется прогрессивно нарастающий остеолизис концов костных фрагментов. Для второго наличие рентгенологически верифицируемой и значительной по размерам костной мозоли при сохранении просветления в зоне линии перелома.

Как уже было сказано выше, среди субъективных причин формирования ложных суставов важное место занимает нарушение основных принципов лечения, и ответственность за это лежит на медицинском персонале. Эти причины относят к категории ятрогенных, давайте разберём их подробнее.

Ятрогенные причины нарушения консолидации переломов

1. 
   Местные причины:
   

• 
  кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
  
• 
  отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
  
• 
  нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
  
• 
  расстройства кровообращения, в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографо-анатомические трудности;
  
• 
  интерпозиция;
  
• 
  трофические расстройства
  

2. 
   Общие причины (о них мы говорили уже ранее).
   

И одна из проблем, стоящих сегодня перед травматологами и ортопедами, это профилактика развития вялоконсолидирующих переломов и предотвращение формирования ложных суставов.

Основной метод профилактики ложных суставов – стабильный остеосинтез. Варианты стабильного остеосинтеза:

1. 
   Внутренний (погружной) и наружный (аппаратами)
   

1. 
   Погружной остеосинтез - обычный и компрессионный
   

• 
  Интрамедуллярный остеосинтез: обычный (штифты, стержни) и блокирующий (штифты)
  
• 
  Накостный остеосинтез – пластины (компрессирующие и обычные), шурупы; скобы (металл с памятью формы)
  

2. 
   Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами (по Илизарову, Волкову - Оганесяну, Гудушаури, Калнберзу и т.д.)
   

Исторически разрабатывалось множество других вариантов остеосинтеза, таких например как костный шов или соединение костных фрагментов клеем и т.д., но они не удовлетворяли главному требованию остеосинтеза – стабильной фиксации отломков, и от этих методов в настоящее время отказались.

К сожалению, до настоящего времени, до 3% всех больных с переломами имеют осложнение в виде формирования ложных суставов, лечение которых представляет большую проблему. Существующие на сегодня методы можно разделить на консервативные и оперативные. К категории консервативных методов лечения ложных суставов относят:

1. 
   Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез солей кальция, анаболических гормонов (ретаболил и др.);
   
2. 
   Электростимуляция слабыми токами;
   
3. 
   Введение 10-20 мл аутокрови между отломками с помощью толстой иглы;
   
4. 
   Применение застойной гиперемии;
   
5. 
   Раздражение зоны ложного сустава, в т.ч. поколачивание деревянным молоточком области перелома (метод Турнера).
   
6. 
   Ударно – волновая терапия
   

В конце Х1Х века Н.И. Пирогов, и в начале ХХ Bier для стимуляции костной регенерации вводили между отломками аутокровь. Вопрос о значении впрыскиваемой крови в эксперименте довольно подробно изложен в монографии А.И. Эльяшева. Им отмечено, что у кроликов, которым производилось впрыскивание крови, заживление дефекта кости наступало значительно быстрее, нежели в контрольных опытах. Поэтому он считает, что кровь является мощным активатором регенеративного процесса в кости. Мы до сих пор не знаем другого такого вещества органической или неорганической природы, при применении которого стимулирующее значение в процессе регенерации кости выявлялось бы так характерно и четко.

С этой же целью другие ученые применяли костную стружку, экстракт хряща, желатину, глюкозу, экстракт костного мозга, считая при этом, что в процессе остеогенеза в равной степени участвуют не только надкостница и костная ткань, но также и клетки костного мозга.

Анализируя все это, А.А. Корж пишет: «Можно сказать, оглядываясь назад, что попытки и старания стимулировать процессы регенерации кости ведутся давно и напоминают действия алхимиков. И хоть управлять в полной мере регенераторным процессом мы так и не можем, но в определенной мере оптимизировать процессы сращения костных фрагментов научились, привлекая для этой цели функциональную биомеханику, электро-, магнитные и другие физиологические виды стимуляции…».

В последние годы в литературе появились работы о применении для стимуляции процессов костеобразования игло-электро-магнитотерапии. При использовании такого воздействия процесс образования костной мозоли идет по типу эндостального и интермедиарного мозолеобразования в оптимальные биологические сроки. Другие авторы отмечали , что синусоидальное магнитное поле напряженностью 100 Э с частотой 50 гц положительно влияет на пролиферацию клеток и создает благоприятные условия для остеосинтеза. Для стимуляции остеогенеза при дефектах длинных трубчатых костей у детей также можно использовать существующие аппараты типа «Магнитер» и «Каскад» в режиме переменного магнитного поля с индукцией 10мТа частотой 50 гц. В послеоперационном периоде у детей, получающих такое лечение, отсутствовал отек, значительно снижался болевой синдром и происходило быстрое заживление послеоперационной раны. Это способствовало ранней активизации больных после операции и сокращению сроков восстановления функции оперированной конечности на 2-3 недели.

Ярким примером использования современных технологий в лечении ложных су ставов является ударно – волновая терапия. Технология разработана в средине 80-х годов и основа на принципе воздействия ударных волн, которые не задерживаясь и не повреждая мягкие ткани, оказывают непосредственное воздействие на костную ткань, заключающееся в ее повреждении. При этом ударные волны разрушают костную ткань, образуют микротрещины и большое количество осколков кости, стимулируют остеогенез и улучшают кровоснабжение в зоне перелома.

Однако наиболее эффективными до настоящего времени остаются хирургические методы лечения, которые включают:

• 
  «Освежение» костных фрагментов в месте перелома;
  
• 
  Плотное соединение отломков в правильном положении;
  
• 
  Биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).
  

При этом основными принципами оперативного лечения для достижения успеха остаются следующие:

1. 
   Операция должна проводиться не ранее, чем через 6-12 мес. после стойкого заживления раны (при осложненных переломах)
   
2. 
   Необходимо рационально иссечь спаянные с костью рубцы и произвести кожную пластику для закрытия дефекта
   
3. 
   Отломки должны быть точно сопоставлены
   
4. 
   Необходимо обязательное «освежение» концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.
   

Учитывая сложности, возникающие при лечении ложных суставов, в травматологии постоянно ведутся работы, направленные на улучшение результатов оперативного лечения, внедрение новых технологий. Среди современных способов лечения ложных суставов следует выделить наиболее перспективные, к которым относятся:

1. 
   Стабильный погружной остеосинтез в сочетании с:
   

• 
  Аутопластикой свободными костными трансплантатами
  
• 
  Аутопластикой костным трансплантатом с кожно – мышечным лоскутом на сосудистой ножке
  
• 
  Изотрансплантацией кости, взятой от генетически идентичных организмов (например, однояйцовых близнецов)
  
• 
  Аллотрансплантацей – пересадка специально заготовленных костных препаратов, трупной кости (деминерализованные трансплантаты, тутоген и т.д.)
  
• 
  Современные искусственные препараты (кальциий – фосфатные комплексы, коллапан, про - остеон и т.д.)
  

2. 
   Внеочаговый чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову, с замещением дефектов (билокальный остеосинтез).
   

Аутопластика свободными костными трансплантами – метод лечения, основанный на использовании собственной кости человека, взятой из донорского участка (подвздошная кости, ребро и т.д.) и пересаженной в зону ложного сустава. Наличие такого трансплантат позволяет, во – первых, заместить существующий костный дефект, а во-вторых, обеспечивает консолидацию перелома при перестройке трансплантат. Если то же самое делается ещё и с сохранением питающей кость сосудистой ножки, то появляется возможность микрохирургическим путём соединить сосуды, идущие к кости с местными сосудами в зоне ложного сустава, что обеспечивает быстрое восстановление питания трансплантат и консолидацию перелома.

В современной ортопедии широко используются различные виды аллотрансплантатов, например деминерализованные трансплантаты, препараты лиофилизированной кости и т.д. Их использование даёт хорошие результат при лечении ложных суставов, однако возникающие при их заготовке этические проблемы делают это направление всё более сложным для развития. Более перспективными представляют попытки получения искусственной кости, или её аналогов, таких как про – остеон, имитирующих биологическую ткань и в виде матрицы стимулирующих формирование регенерата. Работы в этом направлении ведутся ведущими зарубежными и отечественными фирмами, и результаты обнадёживают.

Другие принципы положены в основу идеи «Микеланджело ортопедии» академика Г.А. Илизарова. Философия этих идей состоит в возможности выращивать на месте ложного сустава, после его удаления, новую, здоровую кость. Операция в этом случае состоит в резекции ложного сустава, выполнении внеочагового чрескостного остеосинтеза по методике Илизарова, пересечении оставшихся концов кости выше и ниже места ложного сустава, и, за счёт формирования в виде дистракционного регенерата новой кости, возмещения утраченной при резекции длины и объёма кости с формированием нормального сращения перелома. В современной ортопедии этот метод имеет много сторонников, и, во многих случаях, является безальтернативным.

В заключение следует сказать, что наука прогрессирует очень быстро, и на смену существующим сегодня методикам придёт клеточная терапия и генная инженерия, позволяющая выращивать колонии – клоны клеток кости, введение которых в зону повреждения обеспечивает быструю и физиологичную консолидацию. В перспективе возможно также выращивание трансплантатов костной ткани для пересадки в зону ложного сустава, что позволит избегать необходимости взятия трансплантатов.