Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Лекция 5 ДЕГЕНЕРАТИВНО–ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КРУПНЫХ СУСТАВОВ. План. Частота и распространённость заболевания. Определение понятия « дегенеративно - дистрофическое заболевание» и «остеоартроз». Этиология, патогенез и классификация остеоартроза. Дифференциальная диагностика остеоартроза. Современные подходы к консервативному и оперативному лечению остеоратроза. Двадцатый век ознаменовался множеством технических новшеств, которые во многом изменили быт людей. С одной стороны, облегчение физического труда уменьшило нагрузки на суставы человека, но с другой — именно появление многих технических приспособлений привело к увеличению числа случаев развития артроза у людей определенных профессий: бурильщиков, шахтеров, лиц, работающих на виброустановках, и т. д. Развитие транспортных средств привело к снижению двигательной активности значительной части населения, возрастание материального благополучия — к увеличению массы тела более чем у половины населения земного шара. Результатом этих изменений явилась трансформация палитры заболеваемости населения, с выходом на ведущие позиции дегенеративно–дистрофических заболеваний костно–мышечной системы, и, прежде всего, остеоартроза, или остеоартрита, как его называют в зарубежной печати. Остеоартроз — дистрофическое заболевание суставов конечностей и позвоночника, в основе которого лежит медленно прогрессирующая дегенерация суставного хряща. При остеоартрозе чаще всего поражаются тазобедренные и коленные суставы, боль, как правило, усиливается при физической нагрузке и ослабевает в покое. Патология, при которой различные условия приводят к появлению симптомов и признаков заболевания с нарушением целостности хряща, а также изменениям костей в околосуставном пространстве. Такое определение даёт американская ассоциация ревматологов в своих рекомендациях от 1998 года. Впервые опубликованное описание остеоартроза дистальных межфаланговых суставов относится к 1802 г и принадлежит знаменитому Уильяму Гебердену (узелки Гебердена). А в 1911 году на Международном конгрессе врачей H. Muller предложил разделить патологию суставов на первично - воспалительную и первично - дегенеративную, к которой, собственно, и относится остеоартроз. Говоря об актуальности проблемы, многие исследователи отмечают высокий уровень заболеваемости остеоартрозом у населения развитых стран, включая Европу, Северную Америку и Японию. В этой популяции остеоартрозом страдают около 6,5% жителей. Причём, в возрасте свыше 45 лет этот показатель составляет 31,9%,, по достижении 50 лет – более 57 %, в возрасте старше 60 лет – 97%. А в связи с общим постарением населения этих стран, к 2020 году число людей, страдающих остеоартрозом, может достигнуть 57% от взрослого населения. В России на сегодня зарегистрированная частота остеоартроза крупных суставов составляет 22,7 на 1000 населения. Процент вышедших на инвалидность среди этих больных достигает 32 - 35% от всех, обращающихся на МСЭК. Многие годы считалось, что остеоартроз является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако, патогенез заболевания намного сложнее. Существует очень большое количество этиологических факторов, влияющих на развитие и прогрессирование деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Часто остеоартроз возникает как следствие взаимодействия механических и биологических факторов, и обусловлен либо врождёнными изменениями в хряще и субхондральной кости (например, генные дефекты 11-го типа коллагена, охроноз, дисплазии и т.д.), либо является результатом воздействия внешнего аномального механического стресса (при гипермобильности или травматической нестабильности суставов, механической перегрузке, травмах). Сегодня к причинам развития остеоартроза специалисты относят: дисплазию (нарушение конгруэнтности суставных поверхностей), врождённые (синдром гипермобильности суставов) и приобретённые нарушение статики и биомеханики сутавов, функциональную перегрузку хряща (физические перегрузки, ожирение), последствия травм суставов (переломы, хондральные переломы), инфекционные артриты (туберкулёз, сепсис, хламидиоз), неспецифические артриты (ревматоидный, б-нь Бехтерева), хронический гемартроз (гемофилия), ишемия кости и остеонекроз (б-нь Кёнига), хондрокальцинозы (подагра,охроноз), эндокринные нарушения (акромегалия). Исходя из перечисленных этиологических факторов традиционная классификация включает первичный и вторичный остеоартроз. Первичный артроз - это когда процесс разрушения хряща обусловлен длительной функциональной перегрузкой хряща (например, при наличии ожирения, тяжёлой физической работе, перегрузках суставов у спортсменов). Вторичный артроз развивается вследствие различного рода ангиопатий, либо – как последствие перенесённых пациентом в различные периоды жизни травм и инфекционных заболеваний суставов. Несколько иная классификация предложена американцами (F.Ficat, J.Arlet) в 1977 году. Здесь причины развития остеоартроза делят на механические и структурные. К первым авторы относят абсолютную перегрузку хряща, куда включают ожирение, тяжёлую физическую работу и т.д., и, сюда же, последствия травм. Нарушение трофики хряща вследствие врождённых, сосудистых, эндоктринных и метаболических нарушения авторы относят к, так называемым, структурным причинам развития остеоартроз. Как видим, обе классификации имеют общие черты, хотя есть и различия. В целом же, по современным взглядам, остеоартроз – мультифакторное заболевание, наиболее соответствующее полигенной модели наследования (Л.И.Беневоленская, 2004). Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль и постепенное снижение функции суставов. По современной классификации, характер боли определяется в зависимости от основного патогенетического механизма: ноцицептивного, невропатического и функционального (или дисфункционального). При остеоартрозе основным механизмом развития боли является ноцицептивный, хотя у пациентов может наблюдаться и боль невропатического характера, на что следует обращать внимание при выработке терапевтической тактики. Именно болевой синдром становится фактором, ограничивающим активность пациентов и приводящим к формированию «болезненного поведения», что является значимой медицинской проблемой. Развитие боли приводит к функциональным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, пищеварения и др. Для остеоартроза характерно раннее начало болей в одном суставе, а затем присоединяются другие. По характеру боли тупые, интенсивные по вечерам. Наличие воспаления синовиальной оболочки провоцирует «стартовые боли», возникающие при начале ходьбы. Следующим клиническим признаком является хруст, или скрип в суставах при движении, который обусловлен формированием массивных остеофитов и прогрессирующей дисконгруэнтностью суставных поверхностей. Стойкая припухлость суставов возникает вследствие увеличения количества экссудата. Однако, при большой физической нагрузке и длительной ходьбе количество экссудата в полости сустава у больных может увеличиваться, вызывая усиление болей. В таких случаях развивается синовит, который может сопровождаться воспалением, повышением кожной температуры над суставом, а иногда заканчиваться развитием артрита. Возникновение фиброзных изменений в параартикулярных тканях, хроническое воспаление в зоне прикрепления сухожилий к костям (энтезисов), утрата эластичности капсулы и появление грубых костных разрастаний приводит к тугоподвижности суставов, переходящей в контрактуру. Развитие массивных, грубых костно–хрящевых разрастаний (экзостозов) на суставных поверхностях суставов, а также их фрагментация в полости сустава приводит к периодической блокировке сустава этими свободными телами. В условиях хронического синовита, накопления молочной кислоты в околосуставных тканях, резкого снижения функциональной нагрузки и подвижности больного развивается атрофия прилежащих мышц. Нарастание грубых фиброзных изменений параартикулярных тканей и формирование костно- хрящевых экзостозом создают картину общей деформации поражённого сустава. Развитие заболевания характеризуется как непрерывно прогрессирующее, многолетнее, и сопровождается непрерывным нарастанием симптомов. Частота обострений обусловлена воздействием провоцирующих факторов, однако, характер их неагрессивный, синовиты умеренные. По мере развития заболевания прогрессирует слабость связочного аппарата, появляется нестабильность суставов. Согласно анатомической локализации основного поражённого сустава выделяют: коксартроз (тазобедренный сустав), гонартроз (артроз коленного сустава), включая пателло-феморальный и мыщелковый артрозы, остеоартроз плечевого сустава, включая ключично-акромиальный, подакромиальный и тотальный, остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов, спондилоартроз, артрозы других суставов верхних и нижних конечностей. Отдельно специалисты выделяют генерализованный артроз, или полиостеоартроз – болезнь Келлергена, или артрозная болезнь, характеризующуюся множественным или тотальным поражением всех суставов. Своевременно выполненное рентгенологическое обследование больного с остеоартрозом помогает в решении вопроса о стадии процесса и степени поражения сустава. К основным рентгенологическим признакам остеоартроза относят: наличие остеофитов - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей; сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку (в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в верхнелатеральных отделах); субхондралъный склероз (уплотнение костной ткани). Среди необязательных рентгенологических признаков при остеоартрозе отмечают кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки), подвывихи и вывихи сустава. Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза наиболее часто используется классификация J.Kellgren и J. Lawrence (1952), оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии остеоартроза: 0 - отсутствие рентгенологических признаков; I - сомнительные рентгенологические признаки; II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты; III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); IV - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты). Следует учитывать, что рентгенологические изменения при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью указанных методик можно оценивать толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики остеоартроза, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни. Важным дополнительным фактором дифференциальной диагностики остеоартроза являются результаты лабораторного обследования и исследование синовиальной жидкости из патологически изменённого сустава. В клинических анализах этой группы больных наблюдается повышение СОЭ до 3—40мм/час, С-реактивный белок в крови, отсутствие ревматоидного фактора и антистрептолизина «О». Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава. Для деформирующего остеоартроза характерным являются следующие показатели анализа синовиальной жидкости: высокая вязкость, содержание лейкоцитов менее 2000 в 1 мкл, нейтрофилов менее 25%. Строго говоря, сам по себе остеоартроз не является жизнеугрожающим заболеванием, и его лечение нацелено на сохранение и улучшение качества жизни пациентов. Под качеством жизни в медицине мы понимаем, сегодня, индивидуальное восприятие человеком своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которых проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями. Это понятие было введено в медицинский обиход в 80-е годы, а сегодня активно используется исследователями для оценки состояния больного. Мероприятия, улучшающие качество жизни пациента, можно разделить на две категории: социальные и медицинские. К первой категории мы относим образ жизни пациента, и прежде всего стиль питания, двигательную активность, и, как результат, массу тела. Наличие избыточного веса, ожирения различной степени тяжести приводит к существенному снижению качества жизни на фоне остеоартроза. На ранних стадиях остеоартроз пациент должен быть информирован о необходимости коррекции этого показателя. Для объективной оценки чаще всего используют показатель индекс массы тела, рассчитываемый по формуле:  . В норме этот показатель не должен превышать 25 единиц. Чрезвычайно важно рассказать больному артрозом с поражением крупных суставов нижних конечностей о возможности значительного снижения болевого синдрома, да и активности процесса в целом, при адекватной коррекции массы тела. При этом ознакомление с различными вариантами диеты, оптимальным режимом питания и разъяснение желательности отказ от вечернего приёма пищи является важным разделом работы врача. К группе социальных проблем также относятся трудности контакта с пациентом в плане необходимости длительного лечения и наблюдения у врача. На ранних стадиях широко распространено самолечение, либо, даже если пациент обратился к врачу, при улучшении состояния пациенты прекращают лечение. Медицинская составляющая повышения качества жизни включает современные методы лечения: высокоэффективные медикаментозные препараты, физиолечение, комплекс реабилитационных мероприятий ( ЛФК, массаж). Больные с остеоартрозом должны находиться на диспансерном наблюдение, а тактика лечения, при необходимости, своевременно должна меняться. В запущенных и тяжёлых случаях только хирургическое лечение может быть эффективным. К сожалению, сегодня мы имеем проблемы в организации лечения этих пациентов, поскольку большинство существующих схем лечения нацелено на купирование обострения, а такое лечение не препятствуют деградции сустава. В этих условиях заболевание прогрессирует. К сожалению, до настоящего времени в России не получили широкого распространения и многие передовые технологии хирургические методы лечения, что связано с их высокой стоимостью. Общие задачи, решаемые врачом при планировании лечения пациента с остеоартозом, укладываются в следующий алгоритм действий: поставить диагноз → уменьшить боль → улучшить функцию суставов. Решение этих задач подразумевает обучение пациентов правильному образу жизни, закаливающим и сосудотренирующим процедурам (холодовые и тепловые процедуры), назначение лекарственных препаратов, влияющие на течение болезни. Важным элементом лечения является назначение комплекса физических упражнений, улучшающих функцию сустава, увеличивающих выносливость и силу мышц, снижающих риск потери равновесия. Важно также своевременно решать вопрос об ортезировании, а при необходимости – оперативном лечении. При назначении медикаментозного лечения врач решает задачи подавление воспалительных факторов: секреции провоспалительных цитокинов; повышенной секреции простагландина Е2 (ПГЕ2); увеличенной активности ферментов синовиальной оболочки. Замедление процесса разрушения хряща подразумевает подавление деструктивных факторов, а именно синтеза металлопротеиназ и деградации коллагеновых волокон, протеолитической активности; увеличение синтеза гликозаминогликанов (ГАГ). Важным элементом медикаментозного лечения остаётся подавление ригидности субхондральной кости. Улучшение движений в суставе возможно путём улучшение лубрикации (смазывания) сустава, так как при остеоартрозе уменьшается вязкость и эластичность синовиальной жидкости, не только играющей роль «смазки», но и осуществляющей питание хряща, поскольку хрящ не имеет сосудов. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (2003г) перечислены следующие группы препаратов для лечения остеоартроза: неопиоидные анальгетики, ЦОГ-2 селективные НПВП, пероральные хондропротекторы (препараты глюкозамина и хондроитина), внутрисуставные хондропротекторы (препараты гиалуроновой кислоты), препараты авокадо и сои, неселективные НПВП. Отдельно выделены ортопедические мероприятия и хирургическое лечение. Более подробные рекомендации по фармакотерапии остеоартроза в корреляции с критериями уровня доказательности и ценности рекомендаций опубликованы Европейской организацией борьбы с ревматологическими заболеваниями (EULAR, 2003. В этих рекомендациях по соотношению уровня доказательности и ценности рекомендаций наилучшие показатели имеют местные неспецифические противовоспалительные препараты (мази, гели), хорошо известные неселективные НПВП (ортофен, диклофенак, индометацин), пероральные хондропротекторы (АРТРА, СТРУКТУМ, ДОНА, Хондроитин), на основе сульфата хондроитина и глюкозамина. Высокую ценность рекомендаций сохраняет парацетамол, кортикостероиды, коксибы (целебрекс), хотя уровень доказательности в отношении этих препаратов ниже. Что касается остальных групп препаратов, то их уровень доказательность и ценность рекомендаций значительно ниже. Говоря об ортопедических подходах к лечению остеоартроз, мы, прежде всего, говорим о восстановлении биомеханики суставов путём использования различных типов дополнительных внешних фиксаторов (ортезов), протезирующих слабый связочный аппарат суставов, что снижает нестабильность и уменьшает болевой синдром. Важным элементом ортопедической коррекции является внутрисуставная терапия. Сегодня она включает в себя введение в полость суставов хондропротекторов (раствор гиалуроновой кислоты, имеющие различный молекулярный вес — 1,2–1,4 млн дальтон (ферматрон, остенил), 6 млн дальтон (синвиск, гилан). Введение производных гиалуронана в сустав приводит к быстрому купированию боли, нормализации свойств синовиальной жидкости. Эти препараты вводятся в полость суставов с различной кратностью (чаще – 1 раз в неделю), и курс лечения включает от1 до 4-5 инъекций. Препараты обладают высокой эффективностью, их можно считать элементом патогенетической терапии. Во многих клиниках для внутрисуставного введения используется кислород или озон. При введении в полость сустава эти газы ликвидируют спаечный процесс и улучшают оксигенацию тканей, снижая содержание молочной кислоты в параартикулярных тканях. Среди отрицательных факторов применения такого лечения можно назвать болезненность лечебной процедуры. Использование гормонотерапии для внутрисуставной терапии (дипроспан, кеналог, дексаметазон и т .д.) является традиционным и весьма эффективным способом лечения сопутствующих остеоартозу синовитов, бурситов, теносиновитов. В таких случаях одно – двукратное введение гормонов в полость сустава или окружающие его ткани обрывает активный воспалительный процесс, ликвидирует клинические проявления остеоартроза. Но использование этой группы препаратов при отсутствии у больных воспалительной составляющей нельзя считать патогенетически обоснованным, в то же время риск развития осложнений, и прежде всего гнойно-септических, повышается многократно. К современным методам хирургического лечения остеоартроза относятся артроскопия, в ходе, которой выполняется удаление костных и хрящевых разрастаний (дебрисмент). Такая операция применятся на ранних стадиях развития остеоартроза, обеспечивает возможность моделирования суставных поверхностей, что в итоге увеличивает объём движений и снижает интенсивность болевого синдрома. При отсутствии эффекта от консервативного лечения на фоне стойкого рецедивирующего синовита больным выполняется передняя или тотальная синовэктомия – иссечение синовиальной оболочки сустава. Прогрессирование остеоартроза часто сопровождается нарастающей деформацией прилегающего к суставу сегмента конечности. В значительной мере это относится к артрозу коленного сустава. В таких случаях патогенетически обоснованным методом лечения является остеотомия. В зависимости от типа деформации остеотомия выполняется на проксимальном или дистальном сегменте конечности, и её основной задачей является восстановление оси конечности, равномерное распределение нагрузки на суставные поверхности. Если эти задачи в ходе остеотомии решены, у пациентов снижается интенсивность болевого синдрома, иногда на многие годы. Одним из современных и высокоэффективных методов оперативного лечения остеоартроза крупных суставов является эндопротезирование. По высказыванию одного из известных ортопедов Европы М.Мюллера « это одна из наиболее успешных операций XX века». В основе этой операции лежит удаление разрушенных болезнью суставных поверхностей или частей суставов, и их замена искусственными элементами. В послеоперационном периоде больные не испытывают болевых ощущений в суставах, в течение 4-6 месяцев восстанавливают физическую активность, возвращаются к труду. Наибольшее распространение сегодня получили операции по замене тазобедренного, коленного, плечевого локтевого суставов. В меньшей степени разработаны операции эндопротезирования лучезапястных, голеностопных, пястно – и плюснефаланговых суставов. В целом, лечение больных с остеоартрозом остаётся одной из серьёзных проблем современной медицины. Успех лечения в значительной степени зависит от своевременности обращения пациента к врачу и его комплаэнтности, квалификации и информированности врача, индивидуальности подхода к лечению данного конкретного больного. |