Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Лекция 6. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТЕОХОНДРОЗ. План. Краткая анатомия позвоночника Осмотр больного с патологией позвоночника Сколиотическая болезнь. Повреждения позвоночника Остеохондрозы позвоночника Позвоночник или позвоночный столб имеет метамерое строение,и состоит из отдельных костных сегментов – позвонков, накладывающихся последовательно один на другой и относящихся к коротким губчатым костям. Соответственно 3 основным функциям позвоночника (защитная, опорная, двигательная) каждый позвонок имеет: Опорную часть – массивное тело позвонка, несущее основную нагрузку; Дугу, которая прикрепляется к телу сзади двумя ножками и замыкает позвонковое отверстие; из совокупности позвонковых отверстий в позвоночнике образуется позвоночный канал, который защищает от внешних повреждений помещающийся в нем спинной мозг; На дуге находятся приспособления для движения позвонков – отростки. По средней линии от дуги отходит назад остистый отросток; по бокам с каждой стороны – по поперечному; вверх и вниз – парные суставные отростки. Позвонки соединяются между собою посредством: Синдесмозов – связки между поперечными и остистыми отростками; Синэластозов – связки между дугами; Синхондрозов – между телами позвонков; Гемиартрозов – между телами ряда позвонков; Диартрозов – между суставными отростками Колонна тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками, скрепляется двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Для удобства работы и создания единого подхода в оценке патологии позвоночника выделена функциональная единица позвоночника - позвоночно-двигательный сегмент, который включает в себя: два смежных позвонка, соединенных посредством межпозвонкового диска, связок; сегмент спинного мозга с корешками; мышцы, прилежащие к данным позвонкам. Передняя продольная связка протягивается по передней поверхности тел позвонков и дисков от бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца. Связка препятствует чрезмерному разгибанию позвоночника. Задняя продольная связка тянется от II шейного позвонка вниз вдоль задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала до верхнего конца сакрального канала. Она является антагонистом передней продольной связки. Кроме того, между дугами позвонков и отростками, расположенные на них, находятся межостистые и надостистые связки (задний «опорный комплекс») а также связки между поперечными отростками. При осмотре вертебрологического больного от врача требуется знание анатомического строения и физиологических свойств нормального позвоночника, его возрастных особенностей и вариационных изменений, методичность в подходе к исследованию, позволяющая выявить локализацию изменений и совокупность определенных симптомов, характерных для того или иного заболевания позвоночника, умение оценить и правильно использовать в диагностических целях вторичные нарушения, наступающие при патологических изменениях позвоночника. Следует помнить, что плечи и таз должны находиться на одном уровне при одинаковой длине ног. Следует обратить внимание на соотношение длины ног и туловища, так как у больных с искривлением позвоночника или синдромом Марфана оно может быть нарушено. Кроме того, описан ряд симптомов, выявляемых непосредственно при осмотре пациента, например. Симптом Турнера - телескопическое укорочение туловища в результате его оседания в таз. Симптом - признак поперечных складок (на животе и над гребнями подвздошных костей), симптом «горделивого лобка» (в вертикальном положении у женщин отчетливо видна половая щель, а у мужчин выдается кпереди penis). Симптом Нейгебауэра (признак полусогнутых коленей, «признак старой лошади») – ноги согнуты в коленных суставах, стопы повернуты внутрь. Им же описана «походка канатоходца», при которой больные ходят, не разворачивая стоп кнаружи, а ставя их носками внутрь. Проводя осмотр больного, следует применять понятие осанки. Осанка - привычное положение тела, которое регулируется бессознательно, на уровне безусловных рефлексов. Каждый человек имеет присущую только ему привычную осанку. Осанка - выправка, привычная поза, манера держать себя. Осанка здоровых людей определяется двигательным стереотипом, вариантом развития скелета, балансом мышц и особенностью высшей нервной деятельности, включая характер человека. Осанка – это язык тела, поза, которая говорит о том, как человек ощущает себя по отношению к другим, к своей жизни, к самому себе, индивидуальность, внутренняя позиция, признак профессии, социального происхождения. Осанка - это визитная карточка, позволяющая безошибочно узнать знакомого человека, не видя его лица. В повседневной жизни естественной осанкой стоящего человека является положение с одной опорной ногой, другой обезгруженной—так называемая поза скульптурного изображения. Опорная и обезгруженная ноги меняются через короткий промежуток времени, вследствие чего усталость находится в физиологических границах. Для исследования осанки пользуются нормальным анатомическим положением, т. е. позой при равномерной нагрузке обеих ног, разогнутых в коленных суставах. В таком положении тела различают в зависимости от состояния мышц пять разновидностей нормальной осанки. 1. Осанка привычная, которую принимает туловище, стремясь удержать выпрямленное положение без особого мышечного усилия. Привычная осанка занимает среднее место между расслабленной и выпрямленной (напряженной). Чем больше привычная осанка приближается к выпрямленной, тем привлекательнее, красивее она кажется. Чем ближе к расслабленной, тем больше склонны мы считать ее нарушенной. 2. При мышечном утомлении, пониженном внимании и сниженном мышечном тонусе возникает расслабленная осанка покоя, при которой грудной кифоз и поясничный лордоз усиливаются. Грудная клетка кажется уплощенной, живот выпяченным. Решающим при осанке покоя является снижение мышечной работоспособности, поэтому ослабленная осанка не ограничивается дряблостью мышц туловища и дополняется вальгусной стопой, переразгибанием суставов, увеличением наружного отклонения голеней. 3. Осанка выпрямленная — позвоночник активным мышечным напряжением разогнут, наклон таза уменьшен. Выпрямленную осанку называют иногда рабочей осанкой. 4. Осанка неустойчивая типична для подростков с ослабленным здоровьем. Она приближается к осанке покоя, при которой туловище удерживается не мышечным напряжением, а связочным аппаратом и костными тормозами. 5. Осанка сколиотическая — привычное боковое отклонение позвоночника чаще всего влево, значительно реже вправо. Боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются). Искривление позвоночника исчезает, если исследуемый повиснет, удерживаясь руками, на перекладине, а также при наклоне кпереди, при стоянии на одной ноге, при любом таком движении, при котором синергетически напрягаются мышцы, разгибающие позвоночник. Распознать степень нарушения осанки можно используя тест Matthiash. Для этого обследуемого просят поднять и удерживать перед собой выпрямленные руки. В зависимости от того, как долго исследуемый может удержать при поднятых руках осанку выпрямленной, различают: нормальную, здоровую осанку: выпрямленное туловище может быть удержано свыше 30 сек; ослабленную осанку: выпрямленное туловище может быть удержано меньше 30 сек; утрату нормальной осанки: выпрямление туловища при поднятых руках вообще невозможно. Для выявления патологической осанки так же используют симптом Форестье. Для этого необходимо поставить пациента спиной к стене так, чтобы его лопатки и пятки касались ее. В этом положении измеряется расстояние от затылка до стены. В норме в этом положении затылок касается стены. При массовых обследованиях школьников нарушение осанки во фронтальной плоскости иногда ошибочно принимают за сколиоз, вследствие чего данные о распространенности сколиоза среди детей оказываются завышенными. Описанные особенности осанки необходимо принимать во внимание при анализе пороков формы позвоночника. Сколиоз - это стойкое боковое отклонение позвоночника или его сегментов от нормального выпрямленного положения. В зависимости от анатомических особенностей бокового искривления различают две группы сколиозов: неструктурные, или простые, и структурные, или сложные (James, 1967). Точное разграничение этих групп имеет большое клиническое значение, так как избавляет многих больных от длительного ненужного лечения, а родителей от необоснованных волнений. Неструктурный сколиоз - простое боковое отклонение позвоночника. Деформация, как показывает название, не имеет структурных, грубых анатомических изменений позвонков и позвоночника в целом, в частности нет фиксированной ротации, характерной для структурного сколиоза. Определяют фиксированную ротацию позвоночника, пользуясь клиническими и рентгенологическими признаками. Существует несколько вариантов неструктурного сколиоза. Осаночный сколиоз - появляется у детей чаще всего к концу первого десятилетия жизни. Дуга бокового грудного искривления своей выпуклостью обращена обычно влево в отличие от структурного сколиоза, который чаще всего бывает правосторонним. В горизонтальном положении и при произвольном усилии искривление позвоночника исчезает, а при наклоне кпереди признаки фиксированной ротации не обнаруживаются (реберный горб и мышечный валик не определяются). Компенсаторный сколиоз – причиной данного вида неструктурного сколиоза является укорочение одной ноги (истинное, кажущееся и относительное), которое обусловливает наклон таза и искривление позвоночника выпуклостью в сторону укорочения, если последнее не устранено ортопедической обувью. Компенсаторный сколиоз имеет вид одной длинной дуги, включающей весь позвоночник. Рефлекторный («люмбоишиалгический») сколиоз – это рефлекторное боковое отклонение позвоночника, своеобразная щадящая поза, принимаемая больным для уменьшения раздражения корешков. Воспалительный сколиоз может быть обусловлен абсцессом околопочечной клетчатки и в таком случае исследование обнаруживает общие и местные признаки воспалительного процесса. Искривление позвоночника исчезает после вскрытия абсцесса. Истерический сколиоз встречается очень редко, он производит впечатление тяжелого сколиоза, лишенного компенсаторных противоискривлений и фиксированной ротации позвоночника. Напоминает он осаночный сколиоз, но выражен значительно резче последнего. Истерический сколиоз может спонтанно исчезнуть и рецидивировать. При структурном сколиозе дугообразное искривление позвоночника не устраняется изменением положения туловища в пространстве или специально предпринятыми для этого приемами. При осмотре у многих пациентов отмечают бледность кожного покрова и слизистых, некоторую вялость мускулатуры и недостаточное развитие ее, маловыраженную подкожную жировую клетчатку, утомляемость. Структурный сколиоз - это сложное искривление позвоночника. Для него характерна деформация позвоночника в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. На стороне искривления надплечье расположено выше. Появляется кажущаяся неодинаковость длины надплечий и ключиц. Выявляется асимметричное расположение лопаток, асимметричность треугольников талии: треугольник талии резче выражен на вогнутой стороне искривления, асимметричность расположения пупка, асимметричное развитие грудных желез. На выпуклой стороне искривленного позвоночника появляется мышечный вали, в виде четко очерченного и хорошо контурирующего под кожей округлого тяжа, расположенного паравертебрально. Появление такого валика свидетельствует о наличии искривления позвоночника вдоль его вертикальной оси. Область позвоночника, в которой наступило структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда ее называют структурной, главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым. Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево. При структурном сколиозе ротационно-боковое искривление может комбинироваться с переднезадним. В таких случаях к обозначению сколиоз добавляют слово кифоз (лордоз), например, кифосколиоз или лордосколиоз. Если боковое искривление позвоночника вовлекает в дугу искривления не весь позвоночник, как это наблюдается при тотальном С-образном сколиозе, a какой-либо из его отделов, то в диагнозе указывают пораженный отдел и направление, куда обращена выпуклость первичной дуги искривления. Клиника структурного сколиоза, во многом, зависит от того, насколько сбалансированы между собой первичная и компенсаторные дуги искривления. При уравновешенном сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным. Для определения уровня поражения позвоночника используют способы счета позвонков. Шейные и верхние грудные позвонки определяют отсчитыванием от остистого отростка седьмого шейного позвонка. Без труда могут быть найдены третий грудной позвонок, расположенный на уровне лопаточной ости и седьмой грудной позвонок, лежащий на уровне нижнего угла лопатки. Линия, проведенная через верхние края гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Первый крестцовый позвонок лежит на уровне задненижних остей подвздошной кости. С этой же целью широко применяется схема Steindler (1950). Согласно этой схеме, поперечный отросток первого шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка. Поперечный отросток шестого шейного позвонка лежит у взрослого на уровне перстневидного хряща. Второй грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки, восьмой — на уровне угла грудины, девятый — на уровне соединения тела грудины с мечевидным отростком. Уровень второго поясничного позвонка соответствует нижней точке десятого ребра. Пупок находится на уровне промежутка LIII-LIV и бифуркации аорты. Очень удобно при осмотре больного использовать простые и быстрые приемы или тесты, позволяющие обнаружить и локализовать топически уровень поражения спинного мозга или его корешков, например: Тест с приседанием – больного просят медленно присесть на корточки, а затем встать. Слабость означает повреждение на уровне LIII-LIV (четырехглавая мышца бедра); Хождение на пятках – данный тест проверяет LIV и LV (передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев); Хождение на носках - при этом обследуют SI и SII (икроножная и камбаловидная мышцы). Измерение движений позвоночника по нейтральному 0-проходящему методу. Исходным для измерения является нейтральное нулевое положение туловища или так называемое нормальное анатомическое положение с равномерной нагрузкой обеих ног, направленным вперед взглядом и свисающими вдоль туловища руками. В норме объем движений в шейном отделе позвоночника следующий: наклон головы кзади/кпереди, т. е. экст./флекс. 35—45°/0/35—45°, наклон головы вправо/влево 45/0/45°, вращение головы вправо/влево 60—80°/0/60—80°. Для практической цели при исследовании подвижности позвоночника у больного удобно определять амплитуду движений, сравнивая их с определенными положениями тела, которые принимает здоровый субъект при максимальном движении различных отделов позвоночника. В шейном отделе сгибание позвоночника кпереди совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до принятия затылком горизонтального положения. В грудном отделе позвоночника имеется небольшая подвижность кпереди и кзади в границах, трудно поддающихся сравнительному учету; грудные позвонки принимают участие в боковых движениях позвоночника. В поясничном отделе позвоночника совершаются умеренные движения, наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника. Максимальный размах ротационных движений имеется в шейном отделе позвоночника, умеренный — в грудном и наименьший — в поясничном отделе. При сгибании туловища кпереди кончики пальцев или ладони при разогнутых коленях должны касаться пола. При наклоне туловища вбок, вправо или влево ладонь той стороны, в которую наклоняется больной, скользит по наружной поверхности туловища. Разница в уровнях расположения пальцев по отношению к бедру на одной и на другой стороне наглядно демонстрирует асимметрию боковых движений позвоночника. Амплитуда вращательных движений оценивается в положении сидя на табурете: разница в расположении плечевого пояса при повороте в одну, затем в другую сторону дает возможность обнаружить амплитуду вращательных движений позвоночника вправо и влево. Для оценки амплитуды движений в сагиттальной плоскости используют метод Schober. Для этого отмечают остистый отросток седьмого шейного позвонка. Вторую точку располагают на остистом отростке, удаленном на 30 см в каудальном направлении от первой точки. При наклоне кпереди нормального позвоночника это расстояние увеличивается приблизительно на 8 см. При исследовании подвижности поясничного отдела находят остистые отростки первого и пятого поясничных позвонков, маркируют эти точки на коже и расстояние между ними измеряют сантиметровой лентой. У взрослого в стоячем положении оно равно приблизительно 10 см. При наклоне вперед это расстояние увеличивается примерно на 4—6 см. Полученные данные записывают следующим образом: подвижность в грудном отделе позвоночника—30/38, подвижность в поясничном отделе позвоночника — 10/15. |