Лекции травмотология. Лекции по травматологии и ортопедии омск, 2014 содержание стр. Лекция 1
 Скачать 0.68 Mb.
|
Врожденная мышечная кривошея (torcicolli)Врожденная мышечная кривошея - деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с ее наклоном вбок и поворотом. Является одной из наиболее распространенных аномалий опорно-двигательной системы. Например, по данным ортопедических кабинетов г. Санкт-Петербурга составили до 31% по отношению к общему числу врожденных, и до 3% от числа всех ортопедических заболеваний. Классификация кривошеи: Врожденная мышечная Приобретенная (например болезнь Гризеля) Спастическая Рефлекторная Артрогенная Гипопластическая Дерматогенная Компенсаторная Костная Неврогенная Существуют различные теории развития кривошеи, такие как травматическая, воспалительная, диспластическая и пр. Среди причин развития выделяют родовая травма; ишемическое омертвение (некроз) мышцы (во время родов плечико плода давит на верхнюю часть шеи, в результате развивается кислородное голодание мышцы и ее деформация); внутриутробное проникновение в мышцу микробов с последующим развитием инфекционного миозита; длительное наклонное положение головы плода в полости матки. К ранним клиническим симптомам кривошеи относят: наклон головы в сторону поражения, обычно сочетающийся с ее поворотом в противоположную; вторичные изменения позвоночника (боковое его искривление) и черепа (асимметрия и гемигипоплазия лицевого скелета. Отдельную проблему представляет двусторонняя кривошея, поскольку её диагностика и лечение трудны, в сравнении с односторонней. Среди симптомов этой патологи следует выделить: голова как бы выдвинута вперед, ее подвижность резко ограничена, шейный лордоз увеличен, отмечается высокое стояние ключиц, иногда наклон головы в сторону более пораженной мышцы, что затрудняет диагностику. В более поздние сроки клиническая симптоматика прогрессирует. К возрасту 6-7 лет проявляются выраженные изменения черепа. При осмотре голова ребенка повернута в сторону, надплечье приподнято, имеется асимметрия лица, черепа, шейного отдела позвоночника, глаза и брови со стороны больной мышцы расположены ниже, чем на здоровой стороне, может присутствовать деформация ключицы, нарушено формирование твёрдого неба, верхней челюсти и придаточных полостей носа, они имеют неправильную форму, деформирована носовая перегородка, увеличен в размерах сосцевидный отросток височной кости, к которому прикрепляется грудинно-ключично-сосцевидная мышца, изменяется нормальное направление слухового прохода, нарушена осанка, что может стать началом сколиотической болезни. Грудной сосок на стороне соответствующей укорочению грудинно-ключично-сосковой мышцы, расположен выше и бывает сдвинут в сторону передней подмышечной линии. Ключица приподнята и смещена. Надплечье и лопатка на больной стороне стоят выше, внутренний край лопатки дальше отстоит от грудной клетки. Диагностика не сложна в возрасте 3 недели и более. Более ранняя диагностика затруднительна. Консервативное лечение сводится к следующим мероприятиям. С 2-х недельного возраста больные должны получать : корригирующие гимнастические упражнения, проводимые 3—4 раза в день, использование ватного воротника (Шанца), мешочки с песком, ионо-гальванизация с йодистым калием, правильная установка кроватки (больной стороной к стене) Консервативное лечение возможно до 3-4 лет. В возрасте 3 года и старше - операции на мышцах шеи. Наиболее популярные операции - операция Т.С.Зацепина с резекцией стернальной и ключичной ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и рассечением фаций шеи. Лекция 9 АМПУТАЦИЯ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ. План Определение понятия «ампутация и экзартикуляция конечностей». Показания и противопоказания для ампутаций. Классификация ампутаций. Уровни ампутаций конечностей с позиции рационального протезирования. Ампутация – этапы операции: - рассечение кожи и мягких тканей, - обработка культи нерва и сосудов, - обработка надкостницы и пересечение кости, - укрытие костного опила мягкими тканями, Ошибки и осложнения при/после ампутации, пороки культей. Протезирование: - показания и противопоказания, - виды протезирования, - типы протезов. 8. Ортодезирование: - ортопедические аппараты, - ортопедические туторы и корсеты, - ортопедическая обувь Ампутация от (лат. amputare – отрезать) – операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название – экзартикуляция. Ампутация конечности – тяжелая операция, калечащая больного во благо спасения его жизни, от правильного проведения ее зависит в последующем качество протезирования, которое тесно связано с состоянием ампутационной культи. Ошибки, допущенные хирургом во время операции, и осложнения после ампутации конечности нередко являются причинами для реампутации. По данным Санкт-Петербургского центрального протезно-ортопедического института, из общего числа поступивших на первичное протезирование ампутаций производились по поводу: Сосудистых заболеваний конечностей - 36,9%; Сахарного диабета - 22,4%; Травм - 20,3%; Онкологических заболеваний - 3,6%; Других причин, например - неизлечимый остеомиелит, уродства и т.д. - 16,8% В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, при котором формирование пригодной для протезирования культи имеет первостепенное значение. В связи с этим очень важно определить показания к ампутации, выбрать уровень и оптимальную технику ее исполнения, организовать восстановительное лечение с учетом возможности последующего протезирования. Поскольку ампутация конечности – калечащая операция, решение о ее выполнении, с учетом анализа, если другие органосохраняющие методы лечения были применены, но безуспешно – принимается консилиум с участием нескольких врачей. Н.И. Пирогов писал, что «ни одна операция не требует столько здравого смысла, как правильное определение показаний к ампутации. Среди показаний к выполнению ампутации выделяют относительные и абсолютные. Относительные показания к ампутации крайне редки и возникают, как правило, лишь при врожденных аномалиях конечностей. Поэтому классификация ампутаций основана на абсолютныхпоказаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные, поздние ампутации и реампутации, т.е. повторные ампутации. Первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности, по срокам выполняется немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения и еще называют экстренными. Вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного и осуществляется в пределах 8-10 дней, их называют срочными. Поздними называют ампутациями по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения. Реампутации, или повторным ампутациям, подлежат порочные культи, образующиеся после первичной или вторичной ампутации, не отвечающей требованиям протезирования. За последние 5 лет сосудистые заболевания и сахарный диабет лидируют среди причин, по поводу которых приходится выполнять ампутацию нижних конечностей. В целом по данным Санкт-петербургского центрального протезно-ортопедического института, из общего числа поступивших на первичное протезирование за этот период 36,9% ампутаций производились по поводу сосудистых заболеваний конечностей, 22,4% - сахарный диабет, 20,3% – в связи с травмами, 3,6% - с онкологическими заболеваниям и в 16,8% случаев ампутации были выполнены по поводу других причин, например - неизлечимый остеомиелит, уродства. и т.д. Показания к первичной ампутации: Полное или почти полное травматическое отделение конечности. Ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей с раздроблением кости. Обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения (эмболия, тормбоз). Отморожения и обширные ожоги, сопровождающиеся признаками обугливания. При этом предполагается выжидательная тактика до образования отчетливой демаркационной линии. Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Сахарный диабет Успехи восстановительной хирургии и новые методы борьбы с хирургической инфекцией значительно сузили показания к ранним ампутациям. К ним относятся успешные реплантации конечностей, сохранивших связь на мышечной ножке, с помощью микрохирургической техники. Применение внеочагового управляемого остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и разработанного акад. Г.А. Илизаровым метода несвободной костной пластики, путем замещения дефектов костной и мягких тканей с помощью дистракции. Таким образом, основными показаниями к первичной ампутации являются: сосудистые заболевания и обширные повреждения конечностей, при которых она становится нежизнеспособной, отморожения и обширные ожоги. Показанием для вторичных ампутаций является непосредственная угроза жизни больного: Обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией Прогрессирующие распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного и хирургического лечения Повторные эрозивные кровотечения из крупных кровеносных сосудов при наличии обширных гнойных ран, развивающегося сепсиса, истощения больного, безуспешности консервативного лечения Омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов (когда реконструктивные операции на сосудах оказались безуспешными) Злокачественная опухоль кости при невозможности ее иного радикального удаления Отморожения IV степени, после некрэктомии, или отторжение омертвевших участков. Таким образом, ампутации по вторично возникающим показаниям делают после того, как все другие методы лечения не дали положительного эффекта, и в более поздние сроки после травмы. Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи, но в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшего и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение. Даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить оправданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию. Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реампутацию, так как больные нередко отказываются от нее, хотя иногда отказ связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста! Показания к реампутации: Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Форма культи. При патологически конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) Состояние мягких тканей культи. При атрофии мышц или вовлечении их в рубец развивается стойкая контрактура культи, нарушающая ее функцию. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающие свищи или разрастания кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушающих опорную функцию культи. Противопоказания к выполнению ампутации также делятся на относительные - острая анемия, травматический шок, повреждения других жизненоважных органов, и абсолютные - агональное состояние больного, как исход других тяжелых сопутствующих заболеваний – инфаркт, инсульт, запущенные; в стадии декомпенсации болезни печени, почек; онкопатология. Несколько слов об экзартикуляции – пересечении мягких тканей на уровне сустава, при этом суставные поверхности вычленяют. При этом конечность оказывается усечена только на уровне сустава. Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости. У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту. Основные этапы выполнения ампутации: 1 – рассечение кожи и других мягких тканей 2 – рассечение костей 3 – обработка раны, перевязка сосудов, отсечение нервов 4 – ушивание раны При выборе рационального уровня ампутации следует производить на том уровне, который дает гарантию усечения нежизнеспособных тканей и ведет к созданию хорошей опорной культи приспособленной к протезу. Современные успехи с инфекцией и достижения протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять большую длину культи. Лишь при усечениях предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некроза при облитерирующем эндартериите, производят высокую ампутацию на уровне здоровых тканей. Щадящий подход к использованию мягких тканей при формировании культи при ампутации зачастую исключает схематические представления о расположении лоскутов и послеоперационных рубцах. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кроме того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей - проблемы дальнейшего роста конечностей. Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях с тем чтобы с позиций рационального протезирования выбрать оптимальный уровень ампутации, добиться соответствующей формы культи, состояния мягких тканей и костной культи. Длина культи. Трудно протезировать. чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые их размеры, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна: для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см. Максимальная длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна - выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15-16 см. Особенно тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястных костей и запястья. Это позволяет, в дальнейшем, осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья, и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного сустава не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга, что особенно важно при двусторонних ампутациях верхних конечностей. Суть этой операции в приспособлении костей предплечья после ампутации в нижней трети для хватательных движений, для чего лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца. Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье. Для плеча рациональным уровнем ампутации следует считать нижнюю треть, при этом достаточно удобной является и культя в средней трети плеча. Рассматривая вопросы определения оптимального уровня ампутаций на нижней конечности, следует отметить, что на стопе необходимо использовать сберегательный принцип, т.к. чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровень лисфранкового сустава). После вычленения стопы по Шопару, по данным ряда авторов, получается порочная культя стопы вследствие эквинуса (избыточного подошвенного сгибания). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лоскут кожи. В институте протезирования в Санкт-Петербурге (А.В. Рожков) при ампутациях даже на уровне голени пересаживают подошвенную кожу на культю. При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. На голени хорошие результаты дают ампутации по Н.И. Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра), позволяющая создавать опорную культю голени. В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени (в пределах 3 - 4 см от уровня щели коленного сустава) лучше культи бедра. Выбирая уровень ампутации на бедре в дистальном отделе, методом выбора является костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому. В остальных случаях не следует ампутировать слишком низко. Более того чрезмерно длинная культя ограничивает применение функционально-выгодных конструкций протезов, а при ампутации на уровне надмыщелков приводит к потери соосности коленных суставов. Короткая культя бедра в пределах 2-4 см от уровня промежности имеет преимущество перед экзартикуляцией в тазобедренном суставе, т.к. дает возможность применять протезы, конструкция которых обеспечивает контактную нагрузку на культю. Говоря о технике выполнения ампутаций мы подразумеваем четыре основных способа: гильотинный, циркулярный, лоскутный и овальный. Гильотинный способ передусматривает поперечное пересечение всех тканей в одной плоскости, это приводит к формированию порочной культи. По мнению проф. В.В. Гориневской это «ампутации палача» и в настоящее время в практической работе применяться не должны. Широко известные одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций циркулярным способом, которые отличаются тем, что кость опиливается выше мягких тканей. В настоящее время также не применяют: длительное заживление, коническая культя. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И. Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного (сепсис), но тоже отрицательное отношение Лучший способ ампутации - лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы. Разновидностью лоскутного способа является овальный, при этом разрез выполняют в виде эллипса и используют при малых ампутациях. При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров. Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности. Важным разделом выполнения ампутации конечности является обработка сосудисто–нервных пучков. Сосуды после перепиливания кости освобождают от клетчатки и перед расслаблением жгута перевязывают на расстоянии 1,5 - 2 см от перерезанного конца. Перевязку артерии и вены производят как раздельно, так и единой лигатурой. Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой. После перевязки крупных сосудов жгут удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей. Перед зашиванием раны в нее водят катетер для удаления гематомы. Обработка культи нерва является весьма ответственным актом операции. Предложено много способов обработки нерва, преследующих цель предотвращения образования невром и последующих болей в культе (каузалгии, фантомные боли). Чтобы избежать этих осложнений применяют вторичные усечения всех (включая крупные кожные) нервов на 4-5 см выше уровня перепиливания кости, при этом нерв осторожно выделяют из мягких тканей, инфильтрируют 1% раствором новокаина и пересекают лезвием безопасной бритвы одномоментным движением. Недопустимы «пилящие» движения, перерезка нерва ножницами. Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка надкостницы и пересечение кости. По характеру обработки костного опила выделяют субпериостальный, апериостальный, транспериостальный. Преимущество отдают последнему, по которому надкостницу и кость пересекают на одном уровне, надкостницу сдвигают кверху на 2 мм. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают рашпилем, после чего надкостницу смещают книзу, полностью закрывая костный опил. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиелиты, а при субпериостальном провоцируются остеофиты. На голени - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 2 см выше уровня опила большеберцовой кости, при ампутации в средней трети, а в верхней трети – культя малоберцовой кости удаляется, иначе она откланяется к наружи и образуя культю булавовидной формы. Весьма ответственным этапом ампутации является укрытие костного опила мягкими тканями. Их избыток способен привести к формированию булавовидной культи, при нехватке мягких тканей образуется коническая культя. В зависимости от характера мягких тканей, используемых для укрытия опила кости, выделяют следующие варианты ампутаций: 1. Фасцио-пластический - в лоскут включают фасцию, включение в лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Фасцио-пластический способ - метод выбора, но уступает миопластическому. 2. Миопластический способ сегодня признан большинством хирургов. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки. Миопластическая ампутация бедра по Санину-Кондрашину: выкраиваются два лоскута кожи – передний несколько большего размера, задний – меньшего. Это позволяет расположить послеоперационный рубец ближе к задней поверхности и тем самым предохранить его от травматизации при пользовании протезом. Лоскуты, включающие подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают. Освобождается зона для пересечения мышц. Мышцы рассекают круговым поперечным разрезом на 4-5 см дистальнее, чем сечение кости. Поперечное пересечение мышц до кости проводят только на передней и наружной поверхности. Внутреннюю и заднюю группу мышц пересекают только на половину их толщины, чтобы отыскать сосуды и нервы, перевязать и обработать их соответствующим образом. Затем завершают пересечение этих мышц. Мышцы отсепаровывают от кости и подтягивают проксимально и затем перепиливают кость. А пересеченные мышцы разделяют на 4 группы: переднюю – разгибатели, наружную – отводящие, внутреннюю - приводящие и заднюю – сгибатели. Вначале сшивают антагонисты – наружную и внутреннюю группы мышц, затем переднюю и заднюю, создавая мышечный колпак, что предохраняет мышцы от скольжения над опилом кости при их сокращении. 3. Костно-пластический – опил кости укрывают костной пластинкой на «питающей» ножке при ампутациях по Биру, Пирогову, Гритти-Шимановскому. Ампутацию заканчивают послойным ушиванием раны и, ее дренированием. После ампутации во избежании контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. В последнее время при костно-пластических ампутациях применяются аппараты внешней фиксации или фиксируют трансплантат спицами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивную гимнастику (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию. Ошибки при ампутации конечностей К основным ошибкам при выполнении ампутации конечности следует отнести: Выжидательную тактику при тяжелых размозжениях голени и бедра, если попытки добиться консервативными методами улучшения состояния пострадавшего оказались безуспешными, особенно в тех случаях, когда размозжение конечности доминирует по тяжести среди других повреждений; ампутация конечности в срочном порядке является при этом эффективным противошоковым мероприятием. Выполнение ампутации в срочном порядке при не восполненной кровопотере. Выполнение весьма травматичных сберегательных операций при плохом и сомнительном прогнозе для оперативного лечения. Стремление зашить рану наглухо при отсутствии показаний к глухому шву. Наиболее частыми осложнениями после ампутации являются: 1. Нагноение гематомы и расхождение краев раны; 2. Краевые некрозы лоскутов, лигатурные свищи; 3. Концевой остеомиелит костной культи; 4. Фантомные боли, невриты, образование болезненных невром; 4. Образование остеофитов; 4. Смещение костного трансплантата, 5. Выступающая из мягких тканей кость, 6. Порочная культя - при патологически конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено. 7. Контрактура культи, нарушающая ее функцию при атрофия мышц или вовлечении их в рубец, Ампутацию следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. |