Лекции по неврологии. Лекция 1 Функции нейронов

• Название: Лекция 1 Функции нейронов
• Дата: 18.12.2022
• Размер: 2.43 Mb.
• Имя файла: Лекции по неврологии.docx
• Тип: Лекция; #851291
• страница: 2 из 11

Лекция №2.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара, обонятельный (n. olfactorius)

Первый нейрон –периферические отростки обонятельных клеток в обонятельной области слизистой оболочки полости носа.

Место входа в мозг – обонятельная луковица.

Зона иннервации – слизистая оболочка верхнего носового хода и прилежащей части перегородки носа.

Третий нейрон – обонятельные корковые проекционные области своей и противоположной стороны в парагиппокампальной извилине (в крючке – uncus).

I пара, обонятельный (n. olfactorius)

Методика исследования. Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (кам­фора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эв­калиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и про­сят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно. Однако нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота и др.), так как в этих случаях, кроме раздражения рецепторов обонятельного нерва, одновременно возникает раздра­жение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты иссле­дования будут неточными.

Симптомы поражения: в зависимости от уровня поражения.

·         выпадение обоняния — аносмия (поражение до обонятельного треугольника, т. е. на уровне пер­вого и второго нейронов)

·         снижение обоняния — гипосмия,

·         повышение обоняния — гиперосмия,

·         извращение обоня­ния — дизосмия,

·         обонятельные галлюцинации (ощущение несу­ществующих запахов, при опухоли, локализующейся в гиппокамповой об­ласти или в качестве ауры, которая является началом эпиприступа)

Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как дву­сторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явле­ниями острого или хронического ринита.

В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на про­тивоположной стороне, поражение коры в обонятельном проек­ционном поле не вызывает выпадения обоняния.

Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обо­нятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нару­шается и обоняние.

Лекция №2.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара, обонятельный (n. olfactorius)

Первый нейрон –периферические отростки обонятельных клеток в обонятельной области слизистой оболочки полости носа.

Место входа в мозг – обонятельная луковица.

Зона иннервации – слизистая оболочка верхнего носового хода и прилежащей части перегородки носа.

Третий нейрон – обонятельные корковые проекционные области своей и противоположной стороны в парагиппокампальной извилине (в крючке – uncus).

I пара, обонятельный (n. olfactorius)

Методика исследования. Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (кам­фора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эв­калиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и про­сят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно. Однако нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота и др.), так как в этих случаях, кроме раздражения рецепторов обонятельного нерва, одновременно возникает раздра­жение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты иссле­дования будут неточными.

Симптомы поражения: в зависимости от уровня поражения.

·         выпадение обоняния — аносмия (поражение до обонятельного треугольника, т. е. на уровне пер­вого и второго нейронов)

·         снижение обоняния — гипосмия,

·         повышение обоняния — гиперосмия,

·         извращение обоня­ния — дизосмия,

·         обонятельные галлюцинации (ощущение несу­ществующих запахов, при опухоли, локализующейся в гиппокамповой об­ласти или в качестве ауры, которая является началом эпиприступа)

Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как дву­сторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явле­ниями острого или хронического ринита.

В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на про­тивоположной стороне, поражение коры в обонятельном проек­ционном поле не вызывает выпадения обоняния.

Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обо­нятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нару­шается и обоняние.

II пара — зрительный нерв (п. opticus)

Первый нейрон – аксоны ганглиозных нервных клеток сетчатки глазного яблока.

Место входа в мозг: внутриглазная часть (нервный ствол аксонов ганглиозных клеток) глазничная часть (нервный ствол к зрительному каналу), неполный зрительный перекрест (на основании мозга), зрительный тракт (волокна латеральной части сетчатки своей стороны и медиальной – другой стороны), подкорковые зрительные центры – верхний холмик крыши четверохолмия и латеральное коленчатое тело.

Третий нейрон - кора внутренней поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (рис. 1, рис. 2)

Рис. 1 Зрительный нерв (схема).

Поля зрения каждого глаза наложены одно на другое; темный круг в центре соответствует желтому пятну; каждый квадрант имеет свой цвет: 1 - проекция на сетчатку правого глаза; 2 - зрительные нервы; 3 - зрительный перекрест; 4 - проекция на правое коленчатое тело; 5 - зрительные тракты; 6, 12 - зрительная лучистость; 7 - латеральные коленчатые тела; 8 - проекция на кору правой затылочной доли; 9 - шпорная борозда; 10 - проекция на кору левой затылочной доли; 11 - проекция на левое коленчатое тело; 13 - проекция на сетчатку левого глаза

 Рис. 2 Схема проводящего пути зрительного анализатора

Зона иннервации – сетчатка глазного яблока.

Методика исследования.

Основные приемы состоят в определении:

·         остроты зрения (таблицы Головина-Сивцева, Ландольта, Шевалева);

·         полей зрения (при помощи периметра или ориентировочно: указать середину полотенца, веревки. Если нарушения полей зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета);

·         цветоощущения (полихроматические таблицы, на которых с помощью пя­тен разного цвета изображены цифры, фигуры – нарушения: дальтонизм или ахроматопсия);

·         исследовании глазного дна (при помощи офталь­москопа и фотоофтальмоскопа).

При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникаю­щий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расши­ренной веной.

Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии).

Побледнение диска зрительного нерва с сужением артерий наблюдается при спинной сухотке, побледнение височных поло­вин — при рассеянном склерозе. Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга.

Симптомы поражения (рис. 3-5).

Амавроз (если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза) при сох­ранности содружественной зрачковой реакции на свет.

Амблиопия - пониже­ние зрения.

Скотома - если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть воло­кон, выпадают участки поля зрения.

При поражении хиазмы возникает двусторон­няя слепота.

Битемпоральная гемианопсия - выпадением наружных, или височных, половин полей зрения (например, при опухоли гипофиза, увели­чении III желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibulum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импуль­сов от внутренних частей сетчатки.

Гетеронимная (т. е. разноименная) гемианопсия - выпадение правой, а во втором — левая половины поля зрения.

Если страдают наружные половины волокна хиаз­мы с двух сторон, что бывает редко, например при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения - биназальная гемианопсия.

Чаще встречаются гемианопсии гомонимные, т. е. одноимен­ные право- или левосторонние. Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то геми­анопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя.

Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называ­емая положительная скотома. При поражении зрительной лучис­тости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трактусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения.

В случае, если страдают небольшие участки зрительной лучистости или поражаются участки коры, что может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпа­дают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая гемианопсия называется квадрантной.

При повреждении передней части поля 17 с двух сторон сохра­няются центральные участки полей зрения и остается лишь теле­скопическое, или трубчатое, поле зрения. При раздражении кор­ковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных по­верхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении крово­обращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалитель­ных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического при­ступа.

При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имею­щие неправильную форму.

VIII п., преддверно-улитковый (n. vestibulocochlearis)

Первые нейроны:

a)      Преддверная часть – периферические отростки нервных клеток преддверного узла на дне внутреннего слухового прохода заканчиваются рецепторами в перепончатом лабиринта внутреннего уха.

b)      Улитковая часть – периферические отростки биполярных нейронов спирального (улиткового) узла в спиральном канале улитке, заканчивается в спиральном (кортиевом) органе.

Место входа в мозг: задний край моста, латеральное корешка лицевого нерва.

Зона иннервации: вестибулярный аппарат внутреннего уха, слуховой орган внутреннего уха.

Методика исследования.

Острота слуха (путем опроса для каждого уха в отдельности, в норме шепотная речь воспринимается на расстоянии 6—12 м).

Для отличия поражения среднего уха от пораже­ния улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию.

Симптомы поражения.

Гипакузия – снижение слуха

Анакузия - утрата слуха.

Слуховые галлюцина­ции - при раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях).

Одностороннее снижение слуха или глухота возможны только при поражении рецепторного слухового аппарата, улитковой части нерва и ее ядер.

Вестибулярная атаксия – поражение вестибулярного ап­парата — лабиринта, вестибулярной части VIII нерва и ее ядер (рис. 6).

Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка. Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных:

1) головокружение при лабиринтите чрезвычайно интенсивное;

2) в пробе Ромберга тело накло­няется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависи­мость от положения головы и пораженного лабиринта;

3) атаксия всегда бывает общей, т. е. не ограничивается только одной конеч­ностью или конечностями одной стороны, не сопровождается интенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии;

4) нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой и имеет горизон­тальное или ротаторное направление, но не вертикальное;

5) ла­биринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже­ния слухового аппарата (например, шум в ухе, ослабление слуха).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ

IV п., n. trochlearis (блоковый)

I нейрон – ядро глазодвигательного нерва ниже водопровода, на уровне нижних холмиков.

Центральный нейрон - клетки коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон.

Зона иннервации: верхняя косая мышца глазного яблока (поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи).

VI п., n. abducens (отводящий)

I нейрон –ядро отводящего нерва в дорсальной части моста (покрышке), в области лицевого бугорка ромбовидной ямки (в петеле лицевого нерва).

Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. 

Зона иннервации: латеральная прямая мышца глазного яблока (поворот глазного яблока кнаружи).

Симптомы поражения:

·         сходя­щееся косоглазие (strabismus convergens);

·         в области моста сопровождается поражением пирамидного пути — альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противо­положной стороне — гемиплегия).

Нерв часто вовлекается в патологи­ческие процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опу­холи, трещины основания черепа, интоксикация и др.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ

IV п., n. trochlearis (блоковый)

I нейрон – ядро глазодвигательного нерва ниже водопровода, на уровне нижних холмиков.

Центральный нейрон - клетки коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон.

Зона иннервации: верхняя косая мышца глазного яблока (поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи).

VI п., n. abducens (отводящий)

I нейрон –ядро отводящего нерва в дорсальной части моста (покрышке), в области лицевого бугорка ромбовидной ямки (в петеле лицевого нерва).

Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. 

Зона иннервации: латеральная прямая мышца глазного яблока (поворот глазного яблока кнаружи).

Симптомы поражения:

·         сходя­щееся косоглазие (strabismus convergens);

·         в области моста сопровождается поражением пирамидного пути — альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противо­положной стороне — гемиплегия).

Нерв часто вовлекается в патологи­ческие процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опу­холи, трещины основания черепа, интоксикация и др.

XI пара — добавочный нерв (п. accessorius)

Блуждающая часть.

Клетки центрального нейрона - в нижней части прецентральной извилины. Периферический нейрон – в каудальной части двигательного двойного ядра блуждающего  нерва. 

Спинномозговая часть.

Оканчивается в дорсолатеральной части передних рогов на уровне С1 — CV своей и противоположной сто­рон, т. е. ядра добавочного нерва имеют двойную корковую иннервацию.

Зона иннервации: нижний гортанный нерв, грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы.

Методика исследования.

Осмотр и пальпация мышц.

Выявление парезов мышц.

Симптомы поражения.

·         отклонение головы  в пораженную сторону (при одностороннем поражении);

·         резкое ограничение поворота головы в здоровую сторону, поднима­ния плеч;

·         атрофия грудино-ключично-сосцевиднои и трапециевидной мышц;

·         отклонение головы назад: при этом поворот головы вправо или влево невозможен (при двустороннем поражении добавочного нерва);

·         тоническая судорога мышц (в случае раздражения XI пары);

·         спастическая кри­вошея: поворот головы в сторону пораженной мышцы;

·         гиперкинез с кивательными движениями головы (при дву­сторонней клонической судороге грудино-ключично-сосцевиднои мышцы).

XII пара — подъязычный нерв (п. hypoglossus)

Центральный ней­рон - в клетках нижней трети прецентральной извилины.

Периферический нейрон - от ядра подъязычного нерва, которое находится в продолговатом мозге дорсально по обеим сторонам от средней линии, на дне ромбовидной ямки.

Зона иннервации: мышцы самого языка и мышц, двигающих язык вперед и вниз, вверх и назад (подбородочно-язычная, выдвигающая язык вперед и вниз).

XII нерв имеет связь с верхним симпатическим узлом и нижним узлом блуждающего нерва.

Методика исследования. Больному предлагают высу­нуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремо­ра. У ядра XII пары располагаются клетки, от которых идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта. Поэтому при ядер­ном поражении XII пары возникают истончение, складчатость губ, невозможен свист.

Симптомы поражения.

·         периферический паралич или парез соответствующей половины языка;

·         гипотонус мышц;

·         поверхность языка становится неровной, морщинис­той;

·         фибриллярные по­дергивания;

·         глоссоплегия (паралич языка - при двустороннем поражении подъязычного нерва развивается);

·         ди­зартрия/анартрия;

·         дисфагия.

Дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического. Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерного пути. При централь­ном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения . Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположных очагу поражения. При периферическом параличе язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения.

СМЕШАННЫЕ

III п. — глазодвигательный нерв (п. oculomotorius)

I нейрон двигательной части – ядро глазодвигательного нерва (ниже водопровода мозга – средний мозг) на уровне верхних холмиков четверохолмия.

Центральный нейрон - клетки коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной сто­роны.

Зона иннервации:  наружные мышцы глаза (за исключением наружной пря­мой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (levator palpebrae superioris).

Симптомы поражения:

·         расходящееся косоглазие (strabismus divergens);

·         наружная офтальмоплегия (если стра­дает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза);

·         альтернирующий  синдром Вебера (поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне);

·         картина наружной офтальмоплегии дополняется симпто­мами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, - расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию (поражение ствола глазодвигательного нерва).

·         Анизокория (разная величина зрачков).

·         Птоз (опущение века).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга распо­лагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлека­ется в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развивается птоз.

I нейронпарасимпатической части – ядро Якубовича – медиальнее двигательного ядра.

Зона иннервации: мышца, суживающую зрачок (sphincter pupillae), ресничная мышца (ciliaris).

Обеспечение содру­жественной реакции зрачков на свет, реакции на кон­вергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении пря­мых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, во­локна направляются к ресничной мышце, регулирующей сте­пень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, распо­ложенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения  на сетчатке глаза.   Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза (рис. 7).

Vпара — тройничный нерв (п. trigeminus)

·   Глазной нерв (чувствительный, 1-ая ветвь)

1 нейрон – псевдоуниполярные нервные клетки тройничного узла.

Зона иннервации: намет мозжечка, слезная железа, слёзный мешок, конъюнктива и кожа верхнего века, слизистая оболочка пазух решетчатой кости, передняя часть полости носа, глазное яблоко.

·         Верхнечелюстной нерв (чувствительный,2-ая ветвь)

Зона иннервации: ТМО в области средней черепной ямки, кожа скуловой области, нижнего века, крыльев носа, верхней губы, зубы верхней челюсти, верхняя десна, слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого нёба, придаточные пазухи носа.

·         Нижнечелюстной нерв (смешанный, 3-ая ветвь)

Зона иннервации чувствительной части: ТМО в области средней черепной ямки, барабанная перепонка, язык – общая чувствительность передних 2/3 языка, слизистая оболочка полости рта, нёбная миндалина, кожа ушной раковины, наружного слухового прохода, височной области подбородка и нижней губы, околоушная железа (чувствительная иннервация).

Зона иннервации двигательной части: мышцы – височная, собственно жевательная, медиальная и латеральная крыловидные, челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной, напрягающая нёбную занавеску и напрягающую барабанную перепонку.

Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица.

Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва (курковые или триггерные точки), определяя, не являются ли они бо­лезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне ин­нервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощью ватки — тактильную.

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта.

Для оценки функционального состояния V пары нервов имеет значение исследование конъюнктивального, корнеального и ниж­нечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать и у здоровых.

Симптомы поражения:

·         нарушение чувст­вительности по сегментарному типу (поражение ядра спинномозго­вого пути тройничного нерва);

·         диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.);

·         снижение вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны;

·         расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (при поражении корешка тройничного нерва - отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга).

·         Парез/паралич жева­тельных мышц на стороне очага (поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра).

·         Атрофия жеватель­ных и височной мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц.

·         Тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм) - при раздражении двигательных нейронов тройничного нерва, при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре головного мозга и идущих от них путей.

·         При воспалительных процессах в лицевом нерве возни­кают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в об­ласти уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верх­ней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языко-глоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика (ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языко-глоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна);

·         отсутствие надбровного рефлекса, корнеального рефлекса, выпадение нижнечелюстного рефлекса.

·         Так как двигательные ядра тройничного нерва имеют двусто­роннюю корковую иннервацию, то при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.

VII пара – лицевой(n, facialis)

Двигательная часть ядра в глубоких отделах моста, латеральнее лицевого бугорка ромбовидной ямки.

Зона иннервации: стременная мышца, заднее брюшко двубрюшной мыщцы, шилоподъязычная мышца, мимические мышцы лица, подкожная мышца шеи.

Промежуточный нерв (часть лицевого нерва) – периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла коленца – в составе барабанной струны к язычному нерву.

Зона иннервации: слизистая оболочка передних 2/3 языка и мягкого нёба (вкусовая чувствительность) – рис. 8.

Рис. 8 Внутрикостная часть ствола лицевого нерва:

1 - большой каменистый нерв; 2 - узел коленца лицевого нерва; 3 - лицевой канал; 4 - барабанная полость; 5 - барабанная струна; 6 - молоточек; 7 - наковальня; 8 - полукружные канальцы; 9 - сферический мешочек; 10 - эллиптический мешочек; 11 - узел преддверия; 12 - внутренний слуховой проход; 13 - ядра улиткового нерва; 14 - нижняя мозжечковая ножка; 15 - ядра преддверного нерва; 16 - продолговатый мозг; 17 - преддверно-улитковый нерв; 18 - двигательная порция лицевого нерва и промежуточный нерв; 19 - улитковый нерв; 20 - преддверный нерв; 21 - спиральный ганглий

Методика исследования - определение состояния иннервации мимических мышц лица. Начинают ис­следование с осмотра области лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обыч­но мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке.

·         Тест мигания;

·         Тест вибрации век;

·         Тест исследования круговой мышцы рта;

·         Симптом ресниц;

Исследуют вкус на передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое:  агевзия (утрата вкусо­вой чувствительности), понижение ее — гипогевзия (понижение вкусо­вой чувствительности), гипергевзия (повышение вкусовой чувствительности), парагевзия (извращение вкусо­вой чувствительности).

Симптомы поражения

Периферический паралич лице­вой мускулатуры: лагофтальм, опускается угол рта, при наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение.

Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва (рис. 9).

рис. 9 Симптомы поражения в зависимости от уровня поражения

В том случае, если поражается дви­гательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц.

Если же страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает централь­ный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра — Гюблера).

При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовиля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, проти­воположной очагу.

Если лицевой нерв поражается у места вы­хода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройнич­ного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов. Так как нару­шается проведение импульсов по волокнам промежуточного нер­ва, возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия, но в связи с тем, что функцио­нируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не от­мечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически имеет­ся, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии.

Если нерв поражается после отхождения боль­шого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса.

При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается пораже­ние лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, причем даже рецидивирующее.

В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, кото­рая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины ли­ца, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная — одностороннюю.

IX пара — языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus)

Содержит волокна:

·         чувствительные (цепь из трёх нейронов: клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва; аксоны вторых нейронов переходят на проти­воположную сторону, принимают восходящее направление, при­соединяются к волокнам второго нейрона общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины).

·         двигательные (из двух нейронов: Цент­ральный нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противопо­ложной сторон. От двойного ядра (второй нейрон) отходят волок­на, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании).

·         вкусовые (от задней трети языка и мягкого нёба)

·         секреторные (парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва пере­ходят в одну из его крупных ветвей — барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабан­ное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в составе соеди­нительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в около­ушную железу, которую иннервируют).

Симптомы поражения:

·         расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия);

·         потеря чувствительности в верхней по­ловине глотки;

·         Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению лож­ных вкусовых ощущений (парагевзия).

·         Иногда они могут быть предвестниками (аура) эпилептического припадка.

·         Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распро­страняющиеся на небную занавеску, горло, ухо.

Нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы.

X пара — блуждающий нерв (п. vagus)

Содержит волокна:

·         чувстви­тельные (псевдоуниполярные клетки, скопления которых образуют верхний и нижний узлы блуждающего нерва в области яремного отвер­стия.

Цент­ральные отростки псевдоуниполярных клеток направляются в продолговатый мозг к чувствительному ядру одиночного пути и в нем прерываются (второй нейрон). Аксоны второго нейрона за­канчиваются в таламусе (третий нейрон). От таламуса через внутреннюю капсулу волокна направляются в кору постцентраль­ной извилины.

 

Зона иннервации: твердая мозговая обо­лочка задней черепной ямки, задняя стенка наружного слухового прохода и часть кожи ушной раковины, слизистая оболочка глот­ки, гортани, верхней части трахеи и внутренних органов.

·         Двигательные - от коры прецентральной извилины к двойному ядру обеих сторон.

Зона иннервации: поперечно­полосатая мускулатура глотки, мягкого нёба, гортани, надгортан­ника и верхней части пищевода.

·         Вегетативные волокна  (от ядер переднего отдела гипоталамуса и направляются к вегетатив­ному дорсальному ядру, а от него — к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов).

В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпа­тические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к серд­цу, сосудам и внутренним органам).

Методика исследования. IX и X пары исследуются одновременно.

Определяют:

·         звучность голоса, которая может быть ослабленной  или  совсем  отсутствовать   (афония);  

·         одновременно проверяется чистота произношения звуков.

·         Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

·         Исследуют небный и глоточный рефлексы с помощью шпателя.

·         Исследуют вкус на задней трети языка.

Следует иметь в виду, что дву­стороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

Для выяснения состояния голосовых свя­зок производится ларингоскопия.

Симптомы поражения.

·         дисфония;

·         дизартрия;

·         дисфагия;

·         расстройство деятель­ности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва — замедление пульса (брадикардия).

Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждаю­щего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выражен­ным расстройствам глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль в ухе.

Бульбарный синдром - сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу в области продолговатого мозга или их корешков на осно­вании мозга, или самих нервов.

Может быть как односторон­нее, так и двустороннее поражение.

Наблюдается при: БАС, ОНМК в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др.

         Симптомы:

·         дисфония/афония,

·         дизартрия/анартрия,

·         дисфагия,

·         отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы;

·         неподвижность нёбных дужек и голосовых связок;

·         фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия;

·         подвиж­ность языка ограничена вплоть до глоссоплегии.

·         Наблюдаются нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Псевдобульбарный синдром - только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, X и XII пар черепных нервов.

Симптомы:

·         дисфония/афония,

·         дизартрия/анартрия,

·         дисфагия,

·         рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи и др.,

·         насильственные плач и смех.

Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом централь­ным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлек­сов.

Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровоз­будимости при этом не бывает. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, ин­токсикациях и травмах головного мозга.

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для альтернирующего синдрома характерно поражение че­репных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианестезией противополож­ных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути или чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в моз­говом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на:

а) педункулярные (при поражении ножки мозга);

б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга);

в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Педункулярные альтернирующие синдромы

·         Син­дром Вебера: поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на про­тивоположной стороне.

·         Синдром Бенедикта: при лока­лизации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, прояв­ляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей.

·         Синдром Клода: поражение гла­зодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симп­томами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противополож­ной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстрой­ство глотания.

·         Синдром Фуа: при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изме­нений полей зрения.

Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы

·         Синдром Мийяра-Гюблера: при поражении нижнего от­дела моста, характеризуется периферическим поражением лице­вого нерва на стороне очага, центральным параличом противо­положных конечностей.

·         Синдром Бриссо-Сикара: при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей.

·         Синдром Фовиля: поражение лицевого и отводящего нервов (в со­четании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей.

·         Синдром Раймона-Сестана: сочетание пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной стороне.

Бульбарные альтернирующие синдромы

·         Синдром Джексона: периферическое   поражение  подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегия/гемипарез конечностей противоположной стороны.

·         Синдром Авеллиса: поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого нёба и голосовой связки на стороне очага с попёрхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегия на противоположной стороне.

·         Синдром Бабинского-Нажотта: мозжечковые симптомы в виде гемиатаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миоз или синдром Бернара — Горнера на стороне очага и геми­плегией и гемианестезией на противоположной стороне.

·         Синдром Шмидта: паралич голосовых связок, мягкого нёба, трапе­циевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц на стороне пора­жения (IX, X и XI нервы), гемипарез противоположных конечнос­тей.

·         Синдром Валленберга-Захарченко характеризуется симп­томами на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара- Горнера, гемиатаксия при поражении мозжеч­ковых путей и расстройство дыхания (при обширном очаге в продол­говатом мозге) и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.