Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ Внезапная коронарная смерть - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Первичная остановка сердца может наступить на фоне неизмененных коронарных артерий и быть первым и фатальным проявлением ИБС. Однако она может случиться и у лиц, имевших в анамнезе указания на клинические проявления ИБС. У таких больных на вскрытии выявляется та или иная степень выраженности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с сужением просвета до 50% и более. В основе патогенеза внезапной коронарной смерти лежит фибрилляция желудочков, наступившая из-за гипоксии миокарда. Провоцировать внезапную коронарную смерть могут физические и психоэмоциональные нагрузки, прием алкоголя и другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде. КЛИНИКА. Внезапная потеря сознания, остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа. Бледность кожных покровов с сероватым пепельным оттенком, отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие тонов сердца, расширений зрачков. На ЭКГ признаки фибрилляции желудочков. ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. При первичной остановке кровообращения необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий: Дефибрилляция сердца (электрическая с помощью дифибриллятора или механическая - прекардиальный удар); Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких; Внутрисердечное введение кардиотонических препаратов (дофамина, адреналина, мезатона). СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия (сжатие, грудная жаба) - клинический синдром, характеризующийся приступами болей за грудиной, обусловленными преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровообращения. Стенокардия является одной из распространенных форм ИБС. Классическое описание стенокардии было сделано в 18 веке французским врачем Геберденом, который дал ей название "грудная жаба". Однако этот термин неудачен с деонтологических позиций и вызывает у больных ассоциацию с лягушкой. Поэтому в настоящее время этот термин практически не используется. КЛИНИКА. Приоритетной проблемой при стенокардии является характерный болевой синдром. Поэтому основное значение в диагностике стенокардии играет правильно и грамотно проведенный расспрос. Болевой синдром стенокардии характеризующийся рядом специфичных признаков. 1. Локализация боли. В типичных случаях боль локализуется внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью. 2. Характер боли. При стенокардии боль носит сжимающий, давящий характер. Однако очень часто больные ощущают вместо явной боли чувство дискомфорта, тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление за грудиной. Значительно реже боль локализуется слева от грудины и в эпигастральной области. Важное диагностическое значение имеет жест больного, указывающий на характер боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака". При этом для описания своих болевых ощущений больной кладет на грудину свою ладонь и сжимает ее в кулак. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем, то скорее всего боль не стенокардитическая. 3. Интенсивность боли заметно варьирует у разных больных. Причем выраженность болевых ощущений не находится в строгой зависимости от числа пораженных артерий и тяжести их поражения. 4. Иррадиация боли. Типичной иррадиацией боли при стенокардии является левое плечо и рука, левая лопатка, левая половина шеи, левая половина челюсти и зубы. Несколько реже боль иррадиирует в правое плечо и правую руку. Описаны также редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы, левую часть живота и в нижние конечности. 5. Продолжительность боли варьирует от 1 минуты до 15 минут и составляет обычно 2-5 минут. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 минуты) и более 30 минут, как правило, не связана с коронарной патологией. 6. Структура боли. Важное диагностическое значение имеет структура боли. При стенокардии боль медленно нарастает и относительно быстро стихает. При этом длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. 7. Сопутствующие боли явления. Стенокардитические боли обычно сопровождаются страхом смерти. При появлении приступа больные замирают и стараются не двигаться. Лицо приобретает страдальческое выражение. 8. Факторы, вызывающие и облегчающие приступ стенокардии. В зависимости от условий возникновения по классификации ВОЗ различают стенокардию напряжения и вазоспастическую, особую (вариантную) форму стенокардии. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. Важнейшим отличительным признаком стенокардии напряжения служит появление боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1-2 минуты после уменьшения или прекращения нагрузки. Приступы стенокардии быстро купируются приемом нитроглицерина. В основе патогенеза приступа стенокардии напряжения лежит закономерный рост потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы. Стенокардия напряжения разделяется на три формы: 1) впервые возникшую или новую, 2) стабильную, 3) прогрессирующую. Впервые возникшей называют стенокардию напряжения с длительностью существования менее 1 месяца. Приступы впервые возникшей стенокардии могут появляться при различных физических нагрузках. Это форма стенокардии полиморфна по течению и прогнозу: она может прогрессировать, переходить в инфаркт миокарда или трансформироваться в стабильную стенокардию. Стабильной называется стенокардия, существующая более одного месяца и характеризующаяся стереотипностью приступов. Это наиболее часто встречающаяся форма стенокардии. При стабильной стенокардии напряжения каждый приступ боли практически не отличается от других по локализации, характеру, иррадиации, условиям возникновения и другим показателям. Весьма характерным признаком стабильной стенокардии напряжения является высокая эффективность нитроглицерина, который быстро купирует приступ. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Согласно классификации ВКНЦ СССР больных со стабильной стенокардией по способности выполнять физическую нагрузку разделяют на 4 функциональных класса: I функциональный класс - латентная стенокардия. Обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает приступов боли. Больной без затруднений может ходить на любые расстояния и подниматься по лестнице. Стенокардия может возникать только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке. Как правило, эти нагрузки непривычны для больного и представляют для него чрезмерное напряжение. Например, приступ стенокардии возникает во время корчевания пня на дачной участке, при переноске мебели. Вне экстремальных нагрузок больные со стенокардией 1 функционального класса чувствуют себя вполне комфортно. Поэтому многие из них не догадываются о заболевании сердца и за медицинской помощью не обращаются. II функциональный класс - легкая степень стенокардии. У этих больных отмечается небольшое ограничение обычной активности из-за приступов стенокардии, которые возникаю при ходьбе по ровному месту на расстояние не менее 500 метров и/или при подъеме по лестнице выше, чем на один этаж. У некоторых больных боли возникают при подъеме на 4 или 5 этажей. Приступ стенокардии возникает скорее и при меньшей нагрузке при действии дополнительных факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде. Это переохлаждение (ходьба на холодном ветру и по морозу), а также психоэмоциональное возбуждение. У ряда больных наблюдается снижение толерантности к физической нагрузки утром по сравнению с остальным днем. III функциональный класс - стенокардия средней тяжести или выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или подъем по лестнице на один этаж. Эти больные, как правило, знают предел своих физических возможностей и умеют предвидеть приступы стенокардии. В отличие от II функционального класса, при III функциональном классе приступы стенокардии могут возникнуть без физической нагрузки под влиянием сильного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра и мороза. IV функциональный класс - тяжелая форма стенокардии или резкое ограничение физической активности. Такие больные неспособны выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы возникают в ответ на любые, даже минимальные физические усилия. Например, ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 м, ходьба по коридору или даже по комнате, бритье, умывание, переноска 2-3 кг груза. Больные практически не могут ходить по лестнице. Характерным признаком стенокардии напряжения IV функционального класса является возникновение ангинозной боли в состоянии физического покоя. В связи с этим некоторые авторы выделяют в качестве отдельной формы стенокардию покоя, хотя такое понятие и не предусмотрено действующей классификацией. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ - это внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии: увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на привычную нагрузку, причем продолжительность приступов достигает 20-30 минут; появление приступов стенокардии при такой физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала. появление приступов стенокардии покоя у больных стенокардией напряжения; появление одышки или удушья во время приступов. снижение эффективности нитроглицерина и повышение потребности в нем. Появление прогрессирующей стенокардии свидетельствует о прогрессировании ИБС и имеет неблагоприятный прогноз: высока вероятность остановки сердца и развития инфаркта миокарда. СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ, ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ) СТЕНОКАРДИЯ. Спонтанная стенокардия описана в 1957 году Принцметалом. Она встречается редко, только в 2-3% случаях стенокардии. В основе патогенеза спонтанной стенокардии лежит спазм коронарных артерий при неизмененной потребности миокарда в кислороде. В отличие от стенокардии напряжения, приступы спонтанной стенокардии возникают в покое без видимой связи с факторами, вызывающими повышение потребности миокарда в кислороде. Приступы загрудинных болей возникают в определенные часы ночи во время сна. Больные просыпаются от боли, которая по интенсивности и длительности превосходит боль при стенокардии напряжения. В остальном приступы спонтанной стенокардии не отличаются от приступов стенокардии напряжения и хорошо поддаются действию нитроглицерина. Важно помнить, что днем больные с особой формой стенокардии днем не чувствуют никаких болезненных ощущений и могут выполнять значительные физические нагрузки. ОБЪЕКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При объективном исследовании больных стенокардией вне приступа не удается выявить каких-либо специфических симптомов. Во время приступа больные прекращают физическую нагрузку и замирают. В старых руководствах описывается, что больной при приступе застывает как "как соляной столп". Ангинозные приступы обычно сопровождаются страхом смерти. Поэтому выражение лица при приступе испуганное, застывшее. При осмотре во время приступа можно наблюдать бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, выступает холодный пот. При пальпации выявляется гиперестезия кожи в области верхней части грудины, в левой надключичной ямке, в левой половине шеи, в левой подлопаточной области. Перкуссия и аускультация обычно не выявляет каких-либо характерных изменений. Иногда тоны сердца становятся приглушенными. Пульс в начале приступа учащен, затем урежается, возможны аритмии. АД может повышаться. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наряду с расспросом ведущее значение в диагностике стенокардии играет электрокардиографическое исследование. Однако следует помнить, что изменения на ЭКГ выявляются только во время приступа, когда имеется гипоксия миокарда. Вне приступа электрокардиограмма не изменена. Во время приступа на ЭКГ выявляются следующие признаки: горизонтальное снижение сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии не менее, чем на 1 мм; появление сглаженного, отрицательного или двухфазного зубца Т. преходящие нарушения ритма и проводимости. После приступа эти изменения быстро проходит и ЭКГ приобретает исходный вид. В связи с этим, при электрокардиографической диагностике стенокардии используют различные нагрузочные тесты, которые приводят в повышению потребности миокарда в кислороде и фактически стимулируют развитие ишемии миокарда. Все многообразие тестов (проб) можно разделить на 4 группы: 1) тесты с физической нагрузкой; 2) фармакологические тесты; 3) чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий; 4) психологические тесты. Проведение любого теста включает запись исходной ЭКГ, а также повторную запись ЭКГ после соответствующей нагрузки. Тесты с физической нагрузкой. Простейшим способом дачи физической нагрузки является проба Мастера с использованием двух ступенек высотой по 22,5 см. Число подъемов по лестнице определяется по таблице, в которой учтены пол, возраст и масса тела больного. При появлении ишемических изменений на ЭКГ проба считается положительной. Более точным методом является велоэргометрия в горизонтальном или вертикальном положении. Велоэргометрия позволяет более точно дозировать физическую нагрузку и постепенно ее увеличивать. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом наклона. Методика проста, удобна и позволяет задавать любую скорость ходьбы. Фармакологические пробы. При невозможности выполнения физической нагрузки увеличение работы сердца и гипоксию миокарда можно добиться фармакологическими средствами, учащающими сердечный ритм и увеличивающими силу сердечных сокращений. К таким препаратам относятся изопренол, новадрин, изадрин, алупент и другие. Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий вызывает гипоксию посредством учащение сердечного ритма. Важным преимуществом метода является возможность немедленного восстановления исходного ритма после появления признаков гипоксии. Психологические тесты. В ходе психологических тестов у пациента вызывают психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде. С этой целью больному предлагают решение определенных задач, или компьютерные игры. Надежным и точным методом выявления коронарного атеросклероза и поражения коронарных артерий является коронарная ангиография. Ангиография при облитерирующих заболеваниях сосудов позволяет определить сужение сосуда вплоть до его непроходимости (рис. 13.1.)  Рис. 13.1. Ангиограмма коронарных сосудов. ЛЕЧЕНИЕ. Обязательным компонентом ведения больных ИБС является лечение основного заболевания – атеросклероза: диета, нормализация образа жизни, устранение гиподинамии, прекращение курения, борьба с другими факторами риска. Медикаментозная терапия собственно стенокардии включает два компонента: купирование приступа и предотвращение возникновения приступов. План сестринских вмешательств при приступе стенокардии
Для предотвращения приступов стенокардии используются следующие группы препаратов. Нитраты пролонгированного действия: нитронг, изосордит, дитрат, изодонид, изокет, кардикет, кардиогард, седокард и др. В терапевтической дозировке нитраты расширяют периферические вены и артерии, в том числе пораженные атеросклерозом. В результате улучшается кровоснабжение сердечной мышцы и восстанавливается ее сократительная функция. Блокаторы кальциевых каналов: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.), 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др.), 3) производные дигидропиридина (нифидипин, нисолдипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин). Применение этой группы препаратов при стенокардии основано на их вазодилятирующем действии. Бета-адреноблокаторы: 1) неселективные, действующие на все типы β-рецепторов (анаприлин, обзидан, пропроналол, надолол, тразикор, тималол и др.), 2) селективные, действующие преимущественно на β1 –рецепторы (ацебутолол, талинолол, корданум, атенолол, метопролол и др.). Адреноблокаторы препятствуют действию симпатической нервной системы и катехоламинов на сердце, в результате уменьшается частота сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижается артериальное давление и, как следствие, снижается потребность миокарда в кислороде. В качестве вспомогательных средств при ИБС может использоваться калиевая и магниевая соль аспарагиновой кислоты – панангин (аспаркам). С целью профилактики тромбообразования показаны малые дозы аспирина (0,3 г в сутки в один прием) длительными курсами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение заболевания: аортокоронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование, лазерное каналирование. |