Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 1. Кардиогенный шок или острая сердечно-сосудистая недостаточность. 2. Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких. 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости. 4. Разрыв сердца. 5. Аневризма сердца. 6. Перикардит. 7. Тромбоэмболии большого круга кровообращения. Кардиогенный шок. Истинный кардиогенный шок представляет собой острую недостаточность кровообращения. Он развивается при обширных инфарктах миокарда и является одним из самых частых и тяжелых осложнений заболевания. Летальность при кардиогенном шоке составляет 80-90%. Ведущим механизмом развития кардиогенного шока является резкое снижение минутного объема сердца из-за резкого уменьшения массы функционирующего миокарда левого желудочка. У больных, погибших от кардиогенного шока, масса некротизированного миокарда составляет 40-50% от всей массы миокарда левого желудочка. Другим важным фактором развития кардиогенного шока является падение периферического сосудистого сопротивления. В результате критически снижается артериальное давление и резко уменьшается кровоток во всех жизненно важных органах. Образуются некрозы печени, язвы в желудочно-кишечном тракте. Резкое уменьшение почечного кровотока ведет к нарушению функции почек и азотемии. На периферии кровообращения - в дистальных отделах конечностей, ушных раковинах, кончике носа из-за гипоксии развиваются трофические изменения вплоть до некрозов. При кардиогенном шоке резко изменяются реологические свойства крови, усиливается агрегация тромбоцитов и образуются множественные микротромбозы. В результате снижения артериального давления ухудшается кровоснабжение миокарда, что приводит к расширению зоны некроза. Таким образом, образуется порочный круг. Общее состояние больных при кардиогенном шоке крайне тяжелое. Наблюдается заторможенность, выраженная общая слабость. Несколько реже больные возбуждены. Развивается олигурия или анурия - уменьшение или полное прекращение мочеотделения. Кожные покровы влажные, бледно-цианотичные, развивается так называемый серый цианоз. Дистальные отделы конечностей мраморно-цианотичные, холодные на ощупь. Типичным признаком кардиогенного шока являются холодные стопы и кисти рук. Пульс на лучевых артериях нитевидный или вообще не определяется. Артериальное давление резко снижено - менее 80 мм рт ст, снижается также пульсовое давление. В ряде случаев артериальное давление вообще может не определяться. Периферические вены из-за слабого кровенаполнения спадаются. Очень часто развиваются нарушения сердечного ритма. Тоны сердца резко приглушены, учащены, наблюдается ритм галопа. В результате падения артериального давления резко уменьшается клубочковая фильтрация и диурез. Основными задачами лечения кардиогенного шока является повышение артериального давления, активация сократительной способности миокарда и улучшение микроциркуляции. С целью повышения АД вводят вазопрессорные препараты. Наиболее эффективным является допамин - препарат из группы симпатомиметических аминов. Помимо вазоконстрикторного и инотропного действия он улучшает внутрисердечную и почечную гемодинамику. Обычно используют дозы от 1 до 10 мкг в 1 минуту внутривенно капельно. С целью повышения АД используют адреномиметики. Они увеличивают общее периферическое сосудистое сопротивление за счет спазма сосудов, но не влияют на миокард. Это добутекс, норадреналин, адреналин. Менее эффективен мезатон. Сердечные гликозиды при истинном кардиогенном шоке неэффективны, поэтому основным средством его лечения являются симпатомиметические амины. Для повышения заполнения левого желудочка в условиях гиповолемии целесообразно использовать реополигюкин, реомакродекс, низкомолекулярный декстран. Эти плазмозаменители не только увеличивают объем циркулирующей крови и наполняют кровеносное русло, но улучшают реологию крови и предотвращают агрегацию тромбоцитов. С целью улучшения оксигенации крови показана оксигенотерапия. Вместе с тем, медикаментозная терапия кардиогенного шока до сих пор остается малоэффективной и летальность при этом осложнении инфаркта составляет 80-90%. Наиболее эффективным методом лечения кардиогенного шока является использование вспомогательного кровообращения. Однако этот способ дорог, технически трудно выполним и не получил широкого распространения. ЛЕЧЕНИЕ. На до госпитальном этапе важно как можно скорее оказать неотложную помощь, направленную на купирование боли и предотвращение развития осложнений, а также правильно транспортировать больного в стационар. Неотложная помощь
Все больные должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения или блоки интенсивной терапии для проведения патогенетической и симптоматической терапии. В первые сутки ИМ показан строгий постельный режим. В последующем больному можно придавать полусидячее положение в кровати и постепенно расширять режим физической активности под наблюдением врача. Одной из важнейших задач медицинской сестры с самого начала заболевания является психологическая поддержка пациента и снятие стресса. В остром периоде назначают диету с исключением продуктов, способствующих газообразованию. Показана легкоусвояемая пища. При появлении признаков сердечной недостаточности ограничивают потребление поваренной соли и жидкости. Весьма важно регулировать функции кишечника и при необходимости своевременно обеспечить прием слабительных средств и постановку очистительных клизм. В первые дни заболевания показана оксигенотерапия со скоростью 2-6 литра в минуту (лучше через носовые катетеры). В условиях стационара в первую очередь ликвидируют болевой синдром. Для этого используют препараты группы опиатов: промедол, фентанил, трамадол (трамал). В целях усиления анальгетических свойств и уменьшения дозы опиатов используют одновременное введение потенцирующих их действие препаратов (пипольфена, седуксена, аминазина). Для купирования болевого синдрома применяется также метод нейролептоанальгезии, сущность которой состоит в одновременном введении анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. План сестринских вмешательств
|