Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
Раздел I. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Лекция 2 Сбор информации у пациентов с заболеваниями органов дыхания РАССПРОС БОЛЬНЫХ К приоритетным проблемам больных с заболеваниями дыхательной системы относятся одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье и боль в грудной клетке. ОДЫШКА (dyspnoe) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Частота дыхания здорового человека в покое составляет 12-20 в 1 минуту. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка возникает как компенсаторно-приспособительная реакция при физической нагрузке, в условиях гипертермии, а также при психоэмоциональном возбуждении. Патологическая одышка возникает при ряде заболеваний. В зависимости от происхождения различают 4 вида такой одышки 1) легочную, 2) сердечную, 3) гематогенную), 4) неврогенную. Причины легочной одышки могут быть различными: 1) наличие препятствия для прохождения воздуха по верхним дыхательным путям - гортани и трахеи (попадание инородных тел, воспаление, новообразования и пр.) 2) сужение бронхов и бронхиол в результате их спазма или воспаления. 3) поражение легочной ткани - воспаление, уменьшение эластичности, альвеолярно-капиллярный блок. 4) сдавление легких извне при гидро- и пневмотораксе, асците. 5) затруднение расправления и спадения легких при фиброзе и заращении плевральной полости. 6) нарушение подвижности грудной клетки при окостенении реберных хрящей 7) нарушение функции дыхательных мышц - слабость мускулатуры, паралич или спазм диафрагмы. В конечном итоге все эти патологические состояния приводят к нарушению легочной вентиляции, уменьшению оксигенации крови, накоплению в крови углекислоты и недоокисленных продуктов межуточного обмена (молочная кислота и др.) и ацидозу. Углекислота и другие метаболиты раздражают дыхательный центр, что сопровождается учащением и углублением дыхания. По своему характеру одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной. Инспираторная одышка характеризуется затруднением и удлинением вдоха и наблюдается при возникновении механического препятствия в верхних дыхательных путях - в носоглотке, гортани и трахее). Экспираторная одышка - затруднение выдоха наблюдается при сужении мелких бронхов (спазм или отек) и при уменьшении эластичности легочной ткани - эмфиземе. Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхательных движений, характерна для уменьшения дыхательной поверхности легких, чем бы оно ни было вызвано - пневмонией, сдавлением и пр. Крайняя, очень сильная степень одышки называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. КАШЕЛЬ (tussis)- внезапный резкий форсированный выдох, которому предшествует глубокий вдох. Кашлевой толчок фактически представляет собой воздушный выстрел через суженную голосовую щель. Это наиболее частая жалоба больных с патологией дыхательной системы. Кашель представляет собой сложный рефлекторный акт в ответ на раздражение воздухоносных частей - гортани, трахеи, бронхов инородными телами, слизью или мокротой. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются 1) межчерпаловидное пространство в гортани и 2) бифуркация трахеи. При оценке кашля следует уточнить 1) ритм, 2) громкость и тембр, 3) характер, 4) время появления, 5) условия его возникновения. По ритму выделяют 3 формы кашля: 1) - в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание. Наблюдается при бронхитах, трахеитах, ларингитах. 2) - кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков с некоторыми промежутками, так называемый легочно-бронхиальный кашель 3) приступообразный кашель, который наблюдается при попадании инородных тел, при бронхиальной астме и поражении бронхиальных лимфатических узлов. По громкости и тембру различают: 1) громкий лающий кашель, 2) короткий, тихий или осторожный кашель, 3) сиплый кашель (бывает при воспалении голосовых связок) 4) беззвучный кашель (наблюдается при выраженном отеке или изъязвлении голосовых связок). По характеру различают непродуктивный и продуктивный кашель. Их отличие состоит в том, что продуктивный кашель сопровождается выделением мокроты, а непродуктивный – не сопровождается. По времени появления различают следующие типы кашля: 1) утренний кашель: возникает преимущественно в утренние часы. Он характерен для хронического воспаления верхних дыхательных путей (носоглотки, гортани, трахеи, бронхов), бронхоэктатической болезни, абсцесса легких и связан с накоплением мокроты за ночь. Такой кашель называют иногда "кашлем умывания". 2) вечерний кашель - характерен для бронхитов и пневмоний. 3) ночной кашель возникает в связи с повышением тонуса блуждающего нерва и наблюдается при туберкулезе и увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов. В зависимости от условий, при которых кашель возникает и явлений, которыми он сопровождается, выделяют следующие его формы: 1) Кашель, возникающий при перемене положения тела. Такой кашель наблюдается у больных с полостью в легком, которая сообщается с крупным бронхом. При определенном положении тела содержимое полости изливается в бронх и раздражает рецепторы. 2) Кашель, возникающий в связи с приемом пищи. Наблюдается в тех случаях, когда пищевод сообщается с трахеей или крупным бронхом - при раке или изъязвлении. 3) Кашель с выделением большого количества мокроты (полным ртом) наблюдается при опорожнении полостей в легких. 4) Кашель, сопровождающийся рвотой, наблюдается при туберкулезе и фарингите. МОКРОТА (sputum) - это выделения из дыхательных путей, выбрасываемое при кашле. В норме никаких выделений из дыхательных путей не бывает, поэтому мокрота - всегда явление патологическое. При оценке мокроты определяют следующие ее свойства: количество, консистенция, характер, цвет, запах, примеси. Количество мокроты может варьировать в широком диапазоне - от 1 мл до 1-2 литров. Большое количество мокроты указывает на наличие полостей в легком. Консистенция мокроты зависит от содержания слизи, чем ее больше, тем мокрота более плотная и вязкая, чем ее меньше, тем она более жидкая. Мокрота в виде монетных столбиков бывает при распаде легочной ткани у больных туберкулезом, хроническим абсцессом легкого. По характеру выделяют мокроту слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую. Цвет мокроты может быть очень разнообразным: бесцветная или беловатым (слизистая мокрота), зеленоватая (гнойная мокрота), желтая (при желтухе), коричневая, "ржавая" (при крупозной пневмонии), розовая (при отеке легких), малинового цвета (при опухолях легких), черного цвета (при инфарктах легких). Запах у мокроты в большинстве случаев отсутствует или незначительный. Однако при нагноительных процессах в легких она приобретает гнилостный, зловонный запах, а при гангрене легкого – он становится нестерпимо отвратительным. Это патогноманичный признак и диагноз заболевания может быть установлен практически с закрытыми глазами. Примеси к мокроте могут быть различными - это примесь пищи, крючья эхинококка, части опухоли, прожилки крови. КРОВОХАРКАНЬЕ. Это примесь крови в мокроте. Выделение крови с мокротой может наблюдаться при поражении верхних дыхательных путей, заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы. Для выяснения причины кровохарканья следует уточнить количество и цвет крови в мокроте. КРОВОТЕЧЕНИЕ. Выделение чистой крови из легкого называется легочным кровотечением. Обычно оно начинается внезапно и наблюдается при опухолях, туберкулезе, в первые сутки инфаркта легкого. БОЛИ. Ткань легкого лишена болевых рецепторов, поэтому боли при заболеваниях органов дыхания наблюдаются главным образом при поражении плевры: сухом плеврите, опухолях плевры, пневмотораксе и при заболеваниях легких с вовлечением плевры (пневмонии и пр.). Характерным признаком плевральных болей является их усиление при вдохе, особенно при глубоком вдохе. Больные при этом стараются занять вынужденное положение лежа на больном боку, что ограничивает дыхательную экскурсию и уменьшает боль. Внезапная сильная боль в боку, сопровождающаяся одышкой - характерный признак пневмоторакса в момент его возникновения. Пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость, сопровождающееся спадением легкого. Следует помнить, что боли в грудной клетке могут возникать не только при заболеваниях органов дыхания. Они бывают при патологии сердечно-сосудистой системы, при поражении ребер (периоститы, переломы), при миозитах, опоясывающем лишае и многих других заболеваниях. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ. Лихорадка характерный симптом большинства заболеваний легких и плевры. При крупозной пневмонии температура внезапно повышается до 39-40 гр., держится на этом уровне с небольшими колебаниями в течение 5-7 дней (без лечения) и затем очень быстро или критически падает до нормы. При очаговой пневмонии и плеврите температура медленно нарастает и медленно или литически падает. Для нагноительных заболеваний легких характерны большие колебания температуры в течение суток - до 1-2 гр С. При туберкулезе могут разные типы температурной кривой, однако даже самую высокую температуру такие больные переносят хорошо. После сбора жалоб следует выяснить анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни. При этом следует обратить внимание на перенесенные легочные заболевания, контакт с больными туберкулезом, условия труда и быта, которые могут способствовать поражениям органов дыхания (переохлаждения, запыленность), а также вредные привычки, особенно курение. ОСМОТР Объективное исследование всегда начинается с осмотра. При общем осмотре следует обратить внимание на положение больного. При плевритах больные лежат на больном боку. Во время приступа бронхиальной астмы они сидят с опущенными ногами. Нужно обратить внимание на цвет кожных покровов - при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью наблюдается синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек из-за недостаточной оксигенации крови и накопления в крови восстановленного гемоглобина. При некоторых заболеваниях легких на лице появляется характерный румянец. Например, при крупозной пневмонии он в большей степени проявляется с больной стороны. У больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями могут утолщаться концевые фаланги пальцев рук и они приобретают вид "барабанных палочек", а ногти округляются и напоминают часовые стекла. При осмотре шеи можно обнаружить увеличение шейных лимфатических узлов (при туберкулезе и опухолях). Осмотр грудной клетки и его анализ следует проводить в строго определенной последовательности. Пациент во время осмотра должен стоять или сидеть. Вначале оценивают общее строение и форму грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка симметрична, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Наряду с этими общими признаками, форма и строение грудной клетки у разных людей в норме могут несколько отличаться. Согласно классификации М.Ф.Черноруцкого принято различать три нормальных типа грудной клетки: нормастенический, гиперстенический и астенический. Нормастеническая грудная клетка характерна для людей нормастенического сложения и имеет вид усеченного конуса. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Отчетливо виден угол между телом и рукояткой грудины. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление (около 45 градусов), межреберные промежутки шириной около 1 см. Эпигастральный угол приближается к прямому. Лопатки не выступают, а при опущенных руках их внутренние края плотно прилегают к спине. Передне-задний размер меньше бокового, грудной отдел туловища равен брюшному. Гиперстеническая грудная клетка наблюдается у гиперстеников и характеризуется следующими признаками. Она имеет форму цилиндра. Над- и подключичные ямки сглажены. Угол соединения рукоятки и тела грудины значительно выражен. Эпигастральный угол тупой (более 90 градусов). Ребра в боковых отделах имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к спине. Передне-задний размер грудной клетки приближается к боковому, грудной отдел туловища меньше брюшного. Астеническая грудная клетка присуща лицам астенического сложения и отличается следующими признаками. Она удлинена и узка. Уменьшены как боковой, так и переднезадний размеры. Над- и подключичные ямки резко выражены. Грудина плоская, эпигастральный угол острый, менее 90 гр. Ребра в боковых отделах имеют вертикальное направление. Межреберные промежутки широкие. Х ребро не прикреплено к грудине. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Мышцы плечевого пояса слабо развиты, плечи опущены. Грудной отдел туловища значительно больше брюшного. При заболеваниях наблюдаются изменения формы грудной клетки, связанные с нарушением структуры органов грудной полости или с нарушениями скелета. Наиболее часто встречается эмфизематозная или бочкообразная грудная клетка. По форме она напоминает гиперстеническую и отличается от нее следующими признаками: бочкообразной формой, выбуханием надключичных ямок, расширением и выбуханием межреберных промежутков. Грудная клетка как бы находится в состоянии форсированного вдоха. Наблюдаются такие изменения при расширении (эмфиземе) легких. Различают также и другие патологические типы грудной клетки: паралитическую, рахитическую, воронкообразную, ладьевидную. Они в настоящее время встречаются сравнительно редко. Следующим этапом осмотра грудной клетки является оценка типа, частоты, глубины, ритма и синхронности дыхания. Тип дыхания может быть грудным, брюшным и смешанным. При грудном типе дыхания движения осуществляются в основном за счет межреберных мышц. Его иначе называют реберным и характерен он для женщин. При брюшном типе дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой и брюшными мышцами. Этот тип дыхания называют еще диафрагмальным и встречается он у мужчин. Смешанный тип дыхания характеризуется одновременным участием как межреберных мышц и диафрагмы. Наблюдается он при дыхательной недостаточности и в старческом возрасте. Частота дыхания в норме в состоянии покоя составляет от 12 до 20 в 1 минуту. Учащение дыхания (тахипноэ) наблюдается при различных типах дыхательной недостаточности или при недостаточно глубоком поверхностном дыхании, например при миозите, плеврите, асците. Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается при угнетении дыхательного центра при отравлениях, при комах, поражениях головного мозга. Следует также обратить внимание на пропорцию между частотой дыхания и частотой пульса. Глубина дыхания определяется объемом вдыхаемого воздуха, который в норме колеблется от 300 до 900 мл. Изменение глубины дыхания могут происходить как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Увеличение глубины дыхания бывает обычно при дыхательной недостаточности в качестве компенсаторно-приспособительного механизма. Уменьшение - бывает при выключении части легочной ткани из акта дыхания или при эмфиземе легких. Глубокое редкое шумное дыхание Куссмауля характерно для глубокой комы. При оценке глубины дыхания следует сопоставить продолжительность вдоха и выдоха. У больных с сужением бронхов выдох значительно удлиняется. Ритм дыхания. У здорового человека дыхание осуществляется ритмично. Нарушение функции дыхательного центра сопровождается нарушениями ритма дыхания: дыхание Биота, Чейн-Стокса и Грокко. Синхронность дыхания. У здорового человека обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании может быть при уплотнении легочной ткани, при плевритах, при пневмотораксе, ателектазе или спадении легкого. Для оценки синхронности (симметричности) дыхания следует попросить пациента дышать глубоко и наблюдать за движениями лопаток и грудной клетки сзади и сбоку. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Пальпация грудной клетки проводится в три этапа и имеет целью выявление зон локальной или разлитой болезненности, уточнение данных, полученных при осмотре, оценку эластичности (резистентности) грудной клетки, определение голосового дрожания, шума трения плевры и других звуков, способных сообщить грудной стенке колебательные движения. Первым этапом является поверхностная пальпация грудной клетки. Ее следует проводить двумя руками на симметричных участках сверху вниз, вначале спереди, затем сзади и с боков. Различают поверхностную и глубокую или плевральную болезненность грудной клетки. Поверхностная болезненность наблюдается при 1) воспалении мягких тканей и межреберных мышц (миозиты), 2) поражении ребер и грудины (переломы, периоститы), 3) заболеваниях межреберных нервов. При переломах ребер боль носит локальный характер и при смещении отломков слышится хруст. Для межреберной невралгии характерны три типичные болевые точки: 1) у позвоночника, 2) по подмышечной линии и 3) около грудины (это места выхода кожных ветвей межреберных нервов. Глубокая (плевральная) боль отличается тем, что она усиливается при наклоне на здоровую сторону и ослабевает при сдавлении больной половины грудной клетки. Далее определяют эластичность (резистентность) грудной клетки путем сдавления ее двумя руками спереди назад и с боков на уровне тела грудины. В норме грудная клетка эластичная и оказывает упругое сопротивление. При выпотном плеврите, уплотнении легочной ткани, эмфиземе и пневносклерозе грудная клетка становится мало податливой - ригидной. Третий этап пальпации грудной клетки – определение голосового дрожания. Голосовым дрожанием называется сотрясение грудной клетки при произнесении звуков, дающих наибольшую вибрацию голоса. Обычно просят больного говорить слова, содержащие большое количество гласных звуков - тридцать три, раз, два три, сорок три. При этом голос должен быть максимально низким. Для определения голосового дрожания следует накладывать ладони всей своей поверхностью на симметричные участки грудной клетки и ощущать ее сотрясения при произнесении слов. Последовательность определения голосового дрожания: надключичные ямки, передняя поверхность грудной клетки, надлопаточные области, межлопаточные пространства, подлопаточные области, боковые поверхности грудной клетки. Голосовое дрожание в норме проводится симметрично. Оно может усиливаться при уплотнении легочной ткани различного происхождения (пневмония, туберкулез, опухоли и пр.). Голосовое дрожание может быть ослабленным при слабом голосе, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости, при закупорке крупного бронха. При массивных выпотах в плевральной полости голосовое дрожание может вообще отсутствовать. При пальпации иногда удается ощутить шум трения плевры при наличии грубых наслоений фибрина, сухие хрипы и крепитацию (потрескивание при подкожной эмфиземе. |