Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. В до антибиотиковую эру крупозная пневмония представляла собой грозное заболевание и летальность достигала 25-30%. На современном этапе прогноз заболевания вполне благоприятен. При своевременно начатом и адекватном лечении выздоровление и полное рассасывание очага наступает через 3-4 недели. У пожилых людей и у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заболевание нередко приобретает затяжное течение - до нескольких месяцев. Если рассасывание пневмонической инфильтрации не происходит в течение 6 месяцев, то пневмония считается хронической. Вместе с тем, крупозная пневмония может вызвать ряд серьезных потенциальных проблем (осложнений). 1) Наиболее частое осложнение - острая дыхательная недостаточность той или иной степени выраженности. 2) Может развиться сухой, экссудативный или гнойный плеврит. Если плеврит возникает на фоне пневмонии - он называется парапневмоническим, если после - метапневмоническим. 3) Непосредственную угрозу для жизни представляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - инфекционно-токсический шок, - острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс. 4) У больных с пневмонией может развиться миокардит - воспаление сердечной мышцы. 5) В тяжелых случаях наблюдаются осложнения со стороны нервной системы - нарушения сознания, бред, галлюцинации, психозы. Особенно часты они у алкоголиков. 6) Грозным осложнением является менингит - воспаление мозговых оболочек. 7) Пневмония может перейти в абсцесс или гангрену легкого. 8) Со стороны почек может возникать очаговый гломерулонефрит. ЛЕЧЕНИЕ. Все больные острой крупозной пневмонией подлежат обязательной госпитализации. Необходим строгий постельный режим. Палата должна быть достаточно теплой и хорошо проветриваться. При выраженной дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия. Диета должна быть высококалорийной, витаминизированной. Пища должна быть полужидкой, показано обильное питье: фруктовые соки, чай, морсы, бикарбонатные минеральные воды. Этиотропным лечением является антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. С этой целью назначают антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, макролиды, аминогликозиды) и сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален). Обычно назначают комбинацию из двух антибиотактериальных средств. Способы введения и дозы определяются тяжестью заболевания. Для борьбы с интоксикацией внутривенно назначают реополиглюкин, гемодез, плазму крови. Для профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности назначают кардиотонические средства - сульфокамфокаин, кордиамин, дофамин, строфантин. В целях улучшения дренажной функции бронхов и разжижения мокроты в период разрешения назначают отхаркивающие средства - термопсис, мукалтин, иодистый натрий, а также щелочные ингаляции. Учитывая аллергический компонент в патогенезе заболевания, показаны антигистаминные средства - димедрол, диазолин. Для ускорения рассасывания инфильтрата назначают алоэ, ФИБС, физиотерапевтические процедуры. При затяжном течении заболевания показаны иммунокорректоры - нуклеинат натрия, тималин, Т-активин. В комплекс лечения должна обязательно входить дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки. План сестринских вмешательств Краткосрочная цель: снижение температуры тела до субфебрильных цифр в течение 3-5 дней. Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ При очаговой пневмонии патологический процесс охватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов легкого. Поскольку процесс обычно начинается с бронхов очаговые пневмонии называют также бронхопневмониями. В зависимости от величины очага различают мелкоочаговые и крупноочаговые или сливные бронхопневмонии. При сливных пневмониях процесс захватывает целый сегмент, несколько сегментов и даже целую долю. При этом, в отличие от крупозной пневмонии, пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной ткани. Очаговые пневмонии в настоящее время основной формой пневмонии и определяются у 2/3 больных, госпитализированных в стационар. ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителями очаговой пневмонии могут быть самые разнообразные бактерии, вирусы и микоплазмы. Однако в большинстве случаев это пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы гриппа и парагриппа. В качестве этиологического фактора могут служить также различные химические воздействия. Например, при попадании в дыхательные пути паров бензина, раздражающих газов. ПАТОГЕНЕЗ. Чаще всего очаговые пневмонии развиваются при заболеваниях верхних дыхательных путей - острых респираторных заболеваниях, гриппе, трахеитах и бронхитах. При этом воспалительный процесс переходит на альвеолярную ткань из бронхов. Поэтому очаговая пневмония получила название бронхопневмонии. Нередко острая очаговая пневмония развивается у больных, страдающих хроническими заболеваниями легких - бронхоэктатической болезнью, эмфиземой, хроническим бронхитом, пневмосклерозом. Очаговая пневмония может развиваться также в результате гематогенного заноса инфекции при гнойных воспалительных процессах в других органах, при сепсисе. При длительных и тяжелых заболеваниях, при которых больной прикован к постели могут развиваться так называемые гипостатические пневмонии. При попадании в дыхательные пути слизи, слюны, рвотных масс, инородных тел развиваются аспирационные пневмонии. В развитии очаговой пневмонии играют значение травмы грудной клетки. Таким образом, очаговая пневмония в большинстве случаев присоединяется как осложнение к какому-то основному заболеванию и вызывается возбудителем не первичной, а вторичной инфекцией, микроорганизмы которой находятся в верхних дыхательных путях. При очаговой пневмонии не удается проследить четкой патоморфологической стадийности, характерной для крупозной пневмонии. Воспалительные очаги при микроскопическом исследовании имеют пеструю картину. В принципе каждый первичный маленький очаг проходит все 4 стадии пневмонической инфильтрации, но все они находятся в разной стадии развития, что определяет пестроту морфологической картины. Альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов. Поэтому очаговую пневмонию называют катаральной. КЛИНИКА. Клиническая картина очаговых пневмоний характеризуется выра- женной вариабельностью, которая определяется различиями в их этиологии и особенностей состояния макроорганизма. Заболевание может начинаться остро - с повышения температуры тела и озноба. Однако чаще оно начинается начинаться постепенно и незаметно на фоне основного заболевания. Наиболее частыми жалобами при очаговой пневмонии являются кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка, общая слабость, головная боль. При поверхностном расположении очага и вовлечении в патологический процесс плевры появляются боли в соответствующе половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и при кашле. Лихорадка при очаговой пневмонии представляет приоритетную проблему. Она обычно носит неправильный характер и температура не превышает 38-39 гр. С. При осмотре у больных со сливными пневмониями наблюдается умеренный цианоз губ и умеренная гиперемия лица. Дыхание учащается до 30 в 1 минуту. При достаточно обширном очаге инфильтрации отмечается отставание больной половины тела в акте дыхания. У таких пациентов при перкуссии определяется укорочение звука на ограниченном участке. Если очаг расположен поверхностно, над ним выслушивается бронхиальное дыхание. В случаях более глубокого расположения очага определяется смешанное везикулобронхиальное дыхание в результате наслоения бронхиального дыхания, генерируемого очагом уплотнения и везикулярного дыхания, возникающего в окружающей очаг неизмененной легочной ткани. Характерным аускультативным признаком очаговой пневмонии служит крепитация на ограниченном участке. Очень часто выслушиваются звучные влажные хрипы на ограниченном участке. Усиление голосового дрожания и бронхофонии можно выявить только при поверхностном расположении достаточно обширного очага уплотнения. В случаях прикорневого расположения очага инфильтрации укорочения пуркуторного звука и хрипов обычно не бывает. Рентгенологически для очаговой пневмонии характерны пятнистые затемнения средней или малой интенсивности с нечеткими контурами. Также как и при крупозной пневмонии, на пораженной стороне наблюдается увеличение тени корня легкого. Мокрота при очаговой пневмонии слизисто-гнойная вначале вязкая, затем более жидкая. Иногда бывает примесь крови в мокроте, но она никогда не бывает ржавой. В крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, некоторое ускорение СОЭ. Эти изменения менее выражены, чем при крупозной пневмонии. Нередко показатели периферической крови вообще нормальные. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. Очаговые пневмонии протекают более продолжительно и вяло, чем крупозные. При адекватном лечении прогноз заболевания вполне благоприятный, осложнения развиваются сравнительно редко. Иногда происходит абсцедирование или развитие бронхоэктазов. Лекция 4 Сестринский процесс при бронхитах Бронхиты - это инфекционное или неинфекционное воспаление бронхов. По течению различают острый и хронический бронхит. ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева. Острый бронхит является наиболее частым заболеванием органов дыхания и составляет не менее 1/3 всех заболеваний респираторного тракта. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Возбудителями острого бронхита чаще всего являются вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы) и бактерии (стрептококки, стафилококки, клипсебеллы). Однако острый бронхит может развиться при действии на бронхиальное дерево физических (вдыхание горячего или холодного воздух) или химических факторов (раздражающие газы и токсические вещества). Предрасполагающими факторами острого бронхита являются курение, переохлаждения, употребление алкоголя, очаговая инфекция носоглотки, тяжелые хронические заболевания, общее снижение иммунобиологической реактивности организма. Под влиянием перечисленных факторов развивается воспалительный процесс в трахее и крупных бронхах (трахеобронхит) или в мелких бронхах и бронхиолах (бронхиолит) КЛИНИКА. Заболевание начинается остро. Появляется чувство саднения за грудиной. Нередко наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей (носоглотки). Больные жалуются на слабость, общее недомогание, разбитость, боли в спине. Температура тела обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях она может повышаться до 39-40 гр. Приоритетной проблемой больных является кашель. В начале заболевания кашель непродуктивный, надсадный, приступообразный. Он может сопровождаться болями в мышцах грудной клетки и живота. Через 2-3 дня начинается выделение мокроты и кашель смягчается. Мокрота может быть слизистой, или слизосто-гнойной, иногда с примесью крови. Частота дыхания обычно не изменена. Однако при диффузном поражении мелких бронхов и бронхиол появляется экспираторная одышка. При осмотре больных нередко можно наблюдать герпес, гиперемию слизистых оболочек зева и носоглотки. В ходе аускультации легких в первые дни заболевания определяется везикулярное дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается. Иногда при спокойном дыхании хрипы отсутствуют и выявляются только при форсированном дыхании. Через 2-3 дня после начала заболевания в результате разжижжения мокроты появляются влажные разнокалиберные хрипы. Рентгенологически острый бронхит проявляется небольшим расширением корня легкого или никак не обнаруживается. При бронхоскопии можно выявить гиперемию и отек слизистой оболочки бронхов. Общий анализ крови может выявить умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. ТЕЧЕНИЕ. В большинстве случаев острые явления стихают к концу недели, а через 10-14 дней наступает полное выздоровление. Иногда бронхит может приобрести хроническое течение. Потенциальные проблемы Острая дыхательная недостаточность. Очаговая пневмония. Трансформация в хроническую пневмонию. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический бронхит - это прогрессирующее диффузное воспаление бронхов, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Согласно определению ВОЗ, "к больным хроническим бронхитом относятся лица, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы". Хронический бронхит - широко распространенное заболевание. Известно, что он наиболее часто встречается в Англии, где этим заболеванием страдает 10 млн. человек. В связи с этим хронический бронхит получил название английской болезни. В нашей стране хронический бронхит также распространен. Им страдает от 3 до 8% взрослого населения, причем мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. ЭТИОЛОГИЯ. По этиологии выделяют экзогенный и эндогенный бронхит. К экзогенным этиологическим факторам относят: 1. Вдыхание полютантов (раздражающих веществ) – курение табака, загрязнение атмосферы, профессиональные вредности. 2. Инфекционные агенты - бактерии, вирусы, микоплазмы. К эндогенным факторам относят врожденную предрасположенность к бронхиту. В частности, генетически детерминированную гиперсекрецию слизи с измененными свойствами, врожденные иммунодифицитные состояния, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина. Предрасполагают к развитию хронического бронхита также следующие факторы риска: 1) Нарушение носового дыхания, 2) Хронические заболевания носоглотки, 3) Охлаждения, 4) Злоупотребление алкоголем. 5) Проживание в местности с загрязненной атмосферой. Наряду с первичным бронхитом, который с самого начала развивается как самостоятельное заболевание выделяют также вторичный бронхит, который является осложнением какого-либо другого заболевания. Вторичные бронхиты развиваются при застойной недостаточности кровообращения, при раздражение слизистой оболочки бронхов азотистыми шлаками при уремии и при других аутоинтоксикациях организма. |