Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ПЕРКУССИЯ Перкуссию легких следует проводить в вертикальном положении больного - стоя или сидя. В положении стоя руки пациента должны быть опущены, а в сидячем положении - лежать на коленях. Исследование начинается со сравнительной перкуссии, которая позволяет выявлять патологические изменения в легочной ткани и плевре. Сравнительная перкуссия проводится в строго определенной последовательности над симметричными участками грудной клетки при спокойном ровном дыхании больного. Наносимые удары должны быть средней силы таким образом, чтобы на симметричных местах получался ясный легочный звук. Начинают перкуссию с верхушек, для чего палец плессиметр располагают выше ключицы параллельно ей и наносят удар одинаковой силы с обеих сторон. Затем удары наносятся средним пальцем правой руки по ключицам, которые выполняет роль плессиметра. Далее перкутируют по срединно-ключичным линиям в межреберьях строго симметрично справа и слева. Слева перкуссию проводят только до 4 ребра, поскольку ниже располагается сердечная тупость. Справа перкутируют в 1-5 межреберьях, причем звук, получаемый в 4-5 межреберьях сравнивают с таковым в вышележащих межреберьях той же стороны. Затем перкутируют по передним и средним подмышечным линиям. При этом просят пациента поднять руки вверх. После этого переходят к перкуссии сзади. Вначале палец плессиметр располагают в надостной ямке горизонтально параллельно верхнему краю лопатки. Затем просят пациента скрестить руки на груди и перкутируют в межлопаточном пространстве. Ниже угла лопатки палец вновь располагают горизонтально параллельно ребрам в межреберьях. После перкуссии сзади перкутируют по задним подмышечным линиям. Следует помнить, что удары во всех случаях должны быть одинаковой силы с обеих сторон. В норме над легкими перкутируется ясный легочный звук. Однако в отдельных участках он может быть не совсем одинаковой силы и высоты. Перкуторный звук более тихий и короткий: 1) над верхушкой правого легкого, так как она располагается ниже левой и в связи с большим развитием мышц плечевого пояса справа, 2) во 2 и 3 межреберьях слева в связи с близким расположением сердца, 3) над верхними долями легких звук тише и короче в связи с меньшей толщиной воздухосодержащей легочной ткани, 4) в правой подмышечной области звук тише в связи с расположением печени. Слева в подмышечной области звук громче из-за близкого расположения газового пузыря желудка, который создает резонанс. При патологических состояниях может быть притупление или укорочение легочного звука: 1) при уменьшении воздушности и уплотнении легочной ткани, 2) наличии жидкости в плевральной полости, 3) наличии плотных толстый спаек на плевре. При крупозной пневмонии и массивных выпотах в плевру звук становится абсолютно тупым - бедренным (короткий, высокий, тихий - тупой). При повышении воздушности легочной ткани звук становится бо- лее громким и напоминает удар по пустой коробке - коробочный звук. При наличии в легком воздухосодержащей полости звук становится тимпаническим и напоминает удар по барабану. Над очень большой гладкостенной полостью звук напоминает удар по металлу - металлический звук. Топографическая перкуссия имеет целью определение границ и дыхательной экскурсии легких. Это становится возможным, поскольку легкие граничат с органами и тканями не содержащими воздух и, следовательно, дающими при перкуссии тупой звук. При топографической перкуссии легких следует придерживаться следующих правил: 1) палец-плессиметр должен располагаться параллельно искомой границы, 2) перкуссию следует проводить от ясного к тупому звуку, 3) перкуссия должна быть тихой, поверхностной, 4) отметку границы органа следует наносить по краю, обращенному к ясному звуку. Начинают с определения высоты стояния верхушек спереди. Для этого палец плессиметр располагают над ключицей параллельно ключице и перкутируют тихо вверх и несколько медиально до появления абсолютной тупости. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-5 см. Далее определяют высоту стояния верхушек сзади. Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка. Голова должна быть несколько наклонена вперед. В норме верхние границы легких сзади находятся на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Более высокое стояние верхушек наблюдается при эмфиземе легких, более низкое - при сморщивании или уплотнении соответствующей верхушки. Нижние границы легких определяют тихой перкуссией сверху вниз, палец плессиметр располагают параллельно ребрам в межреберьях. Вначале определяют нижние границы правого легкого по условно проведенным вертикально топографическим линиям. У здоровых людей нормастенического телосложения они располагаются: по окологрудинной парастернальной (расположена на середине расстояния между краем грудины и срединно-ключичной линией) - в 5 межреберье, срединно-ключичной (проводится через середину ключицы) - на 6 ребре, передней подмышечной линии (проходит по переднему краю подмышечной ямки) -на 7 ребре, средней подмышечной линии (проходит по середине подмышечной ямки) - на 8 ребре, задней подмышечной линии (проходит по заднему краю подмышечной ямки) на 9 ребре, лопаточной линии (проходит через угол лопатки) на 10 ребре, околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Далее определяют нижние границы левого легкого по тем же линиям, кроме парастернальной и срединно-ключичной, поскольку там располагается сердечная тупость. Нижние границы левого легкого соответствуют симметричным границам правого легкого. У лиц астенического телосложения границы легких смещены на одно ребро вниз, типичных гиперстеников - на одно ребро вверх. В патологических состояниях нижние границы легких могут опускаться, например, при эмфиземе, опущении внутренностей, или подниматься - при гидротораксе, асците, метеоризме, сморщивании легких. Завершает топографическую перкуссию определение экскурсии нижних краев легких по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям - с обеих сторон. Тихой перкуссией определяют нижнюю границу легких при спокойном дыхании и делают со стороны ясного звука. Затем просят больного глубоко вдохнуть, задержать дыхание и на высоте вдоха вновь определяют нижнюю границу легкого делая соответствующую отметку. Далее повторяют процедуру на высоте глубокого выдоха. Расстояние между нижними границами легких, определенными на высоте вдоха и выдоха и составляют дыхательную экскурсию легкого. В норме по срединно-ключичной и лопаточной линиям она равна 4-6 см, по средней подмышечной - 6-8 см. Диагностическое значение имеет только уменьшение дыхательной экскурсии легких, которое наблюдается при патологии легких и плевры. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Аускультация легких является весьма ценным и информативным методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева. При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом аускультация легких по сути является сравнительной. Выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот. Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациента поднять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и задней подмышечным линиям). У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф" , который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колец) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Расправление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыхательный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным. В норме везикулярное дыхание лучше прослушивается по передней поверхности грудной клетки и в подлопаточных областях. Слабее оно выслушивается в области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани тоньше. Классическое или эталонное везикулярное дыхание можно выслушать справа в подлопаточной области, поскольку там находится основная масса альвеолярной ткани. БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей и над областью крупных бронхов. Спереди - на шее, особенно в области щитовидного хряща и на рукоятке грудины, сзади - в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне III-IV грудных позвонков в месте проекции бифуркации трахеи. По своему характеру и происхождению бронхиальное дыхание принципиально отличается от везикулярного. Оно представляет собой грубый звук, напоминающий букву "Х", который выслушивается на протяжении фаз вдоха и выдоха. Причем выдох грубее и продолжительнее вдоха. Частотный спектр бронхиального дыхания варьирует от 400 до 500 Гц. Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие завихрений воздуха, возникающих под голосовыми связками на вдохе и над голосовыми связками - на выдохе. Так как при выдохе голосовая щель сужена в большей степени, чем на вдохе, а голосовые связки более натянуты, то звук образующийся при этом продолжительнее, сильнее и грубее. Колебательные движения, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель проводятся по столбу воздуха в трахею и бронхи. С учетом механизма возникновения и проведения, бронхиальное дыхание иначе называют ларинготрахеальным. Оно отсутствует у больных, перенесших экстирпацию гортани. Бронхиальное дыхание проводится по трахее и бронхиальному дереву довольно далеко от гортани. Однако над легочной тканью оно глушится и там выслушивается великулярное дыхание. ИЗМЕНЕНИЯ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ. Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Как ослабление, так и усиление везикулярного дыхания может быть физиологическим, так и патологическим. Ослабление дыхания характеризуется общим приглушением дыхательного шума и его укорочением. При этом выдох зачастую вообще не выслушивается. Усиленное везикулярное дыхание отличается большей звучностью и некоторым удлинением как фазы вдоха, так фазы выдоха. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в следующих случаях: 1) при утолщении грудной стенки, отделяющей ухо от альвеолярной ткани: это чрезмерное развитие мышц, толстый слой жира, отечность грудной стенки, 2) при поверхностном, неглубоком дыхании, которое может возникать при миозитах, межреберной невралгии и при других причинах (во всех этих случаях при вдохе расправляется меньшее количество альвеол. Кроме того, везикулярное дыхание ослаблено также в тех местах, где слой альвеолярной ткани тонок: над верхушками и в самых нижних отделах легких. Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается в следующих случаях. 1) При форсированном дыхании, которое возникает при тяжелой физической работе, гипертермии, ацидозе (при этом происходит раздражение дыхательного центра). Механизм усиления звука при формированном дыхании состоит в расправлении большего количества альвеол во время вдоха. При этом альвеолы расправляются с большей силой. 2) У лиц астенического сложения с тонкой грудной клеткой. При этом везикулярное дыхание усиливается за счет лучшего проведения звука и хорошей эластической тяги грудной клетки. Важно помнить, что физиологические изменения дыхания происходят всегда симметрично в обоих легких. При патологических состояниях дыхание может изменяться как одновременно в обоих легких, так и над какими-то определенными отделами легкого. Патологическое ослабление везикулярного дыхания возникает при наличии среды, отделяющей ухо от легкого и поглощающей колебательные движения: а) при скопление жидкости в плевральной полости; б) при пневмотораксе, когда в плевральную полость попадает воздух; в) при утолщении плевры после перенесенного плеврита. Везикулярное дыхание ослабевает также при набухании альвеол в начальную стадию пневмонии. При этом альвеолы теряют эластичность и амплитуда их колебаний уменьшается. Следующая причина ослабления везикулярного дыхания - нарушение бронхиальной проходимости, которое возникает: а) при обтурационном ателектазе - закупорке бронха опухолью или инородным телом. При этом воздух рассасывается и легкое спадается. б) при отеке и спазме бронхов среднего калибра, когда уменьшается поступление воздуха в альвеолы. Везикулярное дыхание ослабляется также при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы в результате возникновения механического препятствия в верхних дыхательных путях - при сужении голосовой щели, гортани, трахеи и крупных бронхов. Частой причиной ослабления везикулярного дыхания является уменьшение общего количества альвеол в результате их атрофии и гибели, например, при эмфиземе. Дыхание ослабляется при рефлекторном выключении или уменьшении глубины дыхания при сильных болях, возникающих при миозитах, травмах ребер. Дыхание может ослабляться при резком ослаблении и адинамии больных, а также при ограничении дыхательной экскурсии в результате окостенения реберных хрящей, асцита, метеоризма. Патологическое усиление везикулярного дыхания обусловлено изменениями либо только одной фазы дыхательного шума - выдоха, либо обеих фаз - вдоха и выдоха. Усиление выдоха наблюдается при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов и бронхиол в результате их отека или спазма и связано с затруднением прохождения по ним воздушного потока. При этом выдох становится не только более сильным, но и более продолжительным. Однако звук остается везикулярным и напоминает букву "Ф", что отличает его от бронхиального дыхания. Везикулярное дыхание, при котором удлинены фазы вдоха и выдоха одновременно, называется жестким. Оно встречается при резком неравномерном сужении просвета бронхов и бронхиол при воспалительном отеке их слизистой оболочки (наблюдается при бронхитах). Разновидностью усиленного везикулярного дыхания является прерывистое (саккадированное) дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Фаза выдоха при этом не изменена. Наблюдается при мышечной дрожи и при воспалении в мелких бронхах. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ. У здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается только над областью гортани, трахеи и крупных бронхов. Если же бронхиальное дыхание выслушивается над легочной тканью, оно называется патологическим. В основе его появления лежит изменение физических свойств легочной ткани и другие патологические процессы, способствующие проведению на поверхность грудной клетки физиологического бронхиального дыхания. Наиболее частой причиной возникновения патологического бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани различного происхождения. Наиболее частыми причинами уплотнения легочной ткани являются: заполнение альвеол плотным фибринозным экссудатом; пропитывание альвеол кровью при инфаркте легкого; разрастание опухолевой ткани; некроз альвеолярной ткани при абсцессе; сдавление легочной паренхимы или компрессионный ателектаз легкого. разрастание соединительной ткани и другие причины. Для появления отчетливого бронхиального дыхание необходимы два условия: 1) достаточно обширный поверхностный очаг уплотнения, 2) проходимость бронха в очаге поражения. При этих условиях ларинготрахеальное дыхание хорошо проводится из бронха через уплотненную легочную ткань на поверхность грудной стенки. Бронхиальное дыхание возникает также при наличии в легком гладкостенной полости, содержащей воздух и сообщающейся с крупным бронхом. При этих условиях в полости создается резонанс и выслушивается дующий звук, который можно получить, если дуть над горлышком пустой бутылки. Такое дыхание называется амфорическим. Вариантом бронхиального дыхания является так называемое металлическое дыхание. Оно встречается при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с внешним воздухом. Металлическое дыхание отличается от амфорического большей высотой и большей звучностью и напоминает звук от удара по металлическим предметам. СМЕШАННОЕ ВЕЗИКУЛОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ. Смешанным дыханием называется дыхание, при котором отчетливо воспринимаются черты как везикулярного, так и бронхиального дыхания. Фаза вдоха при этом носит везикулярный характер, а фаза выдоха - бронхиальный характер. В норме оно иногда выслушивается над правой верхушкой. При патологии оно возникает в случаях, когда очаги уплотнения окружены нормальной альвеолярной тканью. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. К побочным дыхательным шумам, которые в норме не выслушиваются, относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры. |