Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о диагностике и диагнозе. Сестринский диагноз. Внутренние болезни занимают важнейшее место в медицинской науке и практике, поскольку они наиболее часто встречаются, протекают сравнительно тяжело и являются ведущей причиной инвалидизации и смерти больных. В своем историческом прошлом клиническая медицина разделялась лишь на общую или внутреннюю медицину и хирургию. При этом подобное деление касалось не характера заболевания, а способов его лечения. Представители внутренней медицины (терапии) лечили заболевания теми или иными внутренними средствами, то есть лекарствами, вводимыми внутрь или наружно (на кожу), а хирурги лечили оперативным путем. В последующем, по мере развития медицинской науки как от внутренних болезней, так и от хирургии стали ответвляться отдельные частные отрасли, например, нервные болезни, кожные болезни, болезни уха, горла, носа, полости рта (стоматология) и т.д. На современном этапе внутренняя медицина приобрела более очерченные границы и из общей (не хирургической) медицины стала наукой о болезнях, при которых в наибольшей мере страдают внутренние органы. Вместе с тем и хирурги нередко лечат больных с поражением внутренних органов. Поэтому вторым отличительным признаком внутренней медицины является особый нехирургический принцип лечения больных. Этот принцип состоит в том, что лечение проводится без нарушения целостности тканей. Таким образом, хирургия, равно как и другие клинические специальности немыслимы без достаточного знания внутренней медицины. Поскольку первой и главнейшей задачей терапии является распознавание болезней, следует вначале определиться, что же такое здоровье и болезнь. Здоровье характеризуется следующими признаками: 1) анатомической и функциональной целостностью организма, 2) достаточной его приспособляемостью к изменяющимся условиям окружающей среды; 3) хорошим субъективным самочувствием человека. Болезнь, согласно классификации ВОЗ представляет собой "жизнь, нарушенную в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов". Болезнь характеризуется также общим или частичным снижением приспособляемости к окружающей среде и ограничением свободы жизнедеятельности или снижением качества жизни больного. Таким образом, первым и наиболее существенным признаком болезни является повреждение организма - нарушение структуры и функций органов и тканей, нарушение гомеостаза. Учение о болезнях называется нозологий (от слов nosos - болезнь, logos - понятие, учение). На современном этапе различают следующие причины болезней - этиология: 1) механические (травмы, сотрясения); 2) физические (высокая и низкая температура, электрические токи, свет, радиация); 3) химические (промышленные токсические вещества, бытовые химические вещества и т.д.); 4) биологические (бактерии, вирусы и их токсины); 5) психогенные. Сильные волнения, длительные переживания, стрессы могут вызвать нарушение соотношения процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга с последующим изменением деятельности подкорковых образований и желез внутренней секреции, регулирующих деятельность внутренних органов; 6) генетические - обусловленные нарушением структуры хромосом и передающиеся по наследству (например, гемофилия); 7) аутоаллергические и аутоиммунные - обусловленные нарушением и/или извращением реакции иммунной системы организма. Важно помнить, что большинство болезней развивается в результате действия нескольких факторов. По своему течению болезни бывают острыми, подострыми и хроническими. Острые и подострые болезни характеризуются внезапным началом и сравнительно кратковременным течением (не более 3-6 месяцев). Ярким примером такого заболевания может служить острая пневмония. Острое заболевание может завершиться полным выздоровлением, выздоровлением с дефектом или переходом в хроническую форму заболевания. Хронические болезни отличаются длительным течением и периодически могут обостряться. Различают рецидивирующее, прогрессирующее и латентное течение хронических болезней. Рецидивирующее течение болезни характеризуется чередованием периодов (фаз) обострений, когда возникают анатомо-функциональные изменения в соответствующих органах и наблюдаются симптомы заболевания и периодов ремиссии, во время которых пациент даже без лечения и соблюдения специального режима не чувствует каких-либо болезненных симптомов, функционально активен и полностью трудоспособен. При этом ремиссии могут продолжаться многие годы. Примером такого заболевания может служить язвенная болезнь. Прогрессирующее течение заболевания отличается развитием и прогрессированием стойких и необратимых изменений структуры и функций органов и закономерно приводят к ухудшению качества жизни, утрате трудоспособности, а нередко и смерти больных. В течении прогрессирующих заболеваний выделяют несколько стадий, отличающихся глубиной и выраженностью нарушений функции органов и систем. К таким заболеваниям относится, например, гипертоническая болезнь, в течение которой выделяют 3 стадии. При латентном течении заболевания в течение продолжительного времени пациент не чувствует каких-либо болезненных признаков и поэтому не обращается за медицинской помощью. Выявить патологический процесс в организме в таких случаях удается лишь с помощью специальных, нередко весьма сложных инструментально-лабораторных методов исследования. Многие заболевания могут вызвать другое, более серьезное патологическое состояние, угрожающее жизни больного. Например, при язвенной болезни может развиться кровотечение или прободение стенки желудка (перфорация) с последующим развитием перитонита. Такое новое вторичное поражение называют осложнением заболевания или потенциальной проблемой. Нередко у больного может быть не одна, а несколько болезней. Например, у больного инфарктом миокарда может одновременно наблюдаться хронический гастрит и бронхит. В таких случаях наиболее тяжелое и опасное для здоровья и жизни заболевание называют основным, а остальные - сопутствующими. В тех случаях, когда пациент страдает двумя или более примерно в равной степени тяжелыми заболеваниями их называют конкурирующими. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ, СИМПТОМАХ И СИНДРОМАХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Совершенно очевидно, что успешное лечения больного невозможно без правильного распознавания болезни, определения ее причин (этиологии), механизма развития (патогенеза) и анализа индивидуальных особенностей и состояния организма. Наука о методах распознавания болезней носит название диагностика от греческого (diagnosticos - способность распознавания). Диагностика как научная дисциплина включает в себя три важнейших раздела или этапа: Первый ее раздел - это изучение методов непосредственного исследования больного; Второй раздел составляет изучение и оценку выявленных в ходе обследования болезненных признаков (симптомов) и групп признаков - синдромах. Учение о симптомах и их диагностическом значении называется семиологией, а оценка симптомов - семиотикой. Третий раздел диагностики - изучение особенностей клинического мышления при распознавании заболевания и формулировке диагноза. Итак, для правильного распознания болезни прежде всего необходимо знать ее проявления и уметь выявлять присущие ей изменения в организме. Поэтому первым этапом диагностического процесса является исследование больного. Он соответствует 1 этапу сестринского процесса – сбору информации у больного. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общепринятый план обследования больного начинается с расспроса (interrogatio). Исследование путем расспроса основывается главным образом на воспоминаниях и ощущениях больного и поэтому носит название - анамнез (в переводе с греческого anamnesis - воспоминание). Первым этапом расспроса является ознакомление с жалобами или болезненными ощущениями больного. Расспрос является важнейшим способом исследования и очень часто позволяет врачу уже вначале исследования сделать правильные диагностические предположения. Более того, существует ряд заболеваний, диагностика которых основывается главным образом на анализе жалоб. Например, детальный анализ жалоб позволяет с высокой достоверностью диагностировать стенокардию по характерной локализации, иррадиации, продолжительности болей. Начинается расспрос всегда со сбора жалоб, то есть выяснения болезненных ощущений больного. При этом врач задает больному вопрос - на что Вы жалуетесь или - что Вас беспокоит? На этот вопрос пациент рассказывает о тех или иных беспокоящих его явлениях. Следует дать больному возможность свободно высказаться, после чего врач должен взять инициативу в свои руки и задавая вопросы возможно подробнее выяснить и детализировать каждую жалобу. Детальный расспрос ведется по определенному плану. Например, при жалобе больного на боль следует выяснить: 1) локализацию боли (место боли), если необходимо - указать это место рукой, 2) время и появления боли - постоянная перемежающаяся, приступообразная, 3) интенсивность боли - сильная, умеренная, слабая, острая, тупая, 4) качество или характер боли - колющая, режущая, давящая, пульсирующая и т.д. 5) причина появления боли - движения, прием пищи, изменение положения тела, 6) чем купируется (успокаивается) боль - применением тепла, прием каких-либо лекарств и т.д. 7) сопутствующие боли явления – например, рвота и понос при болях в животе. После детализации высказанных самим больным жалоб следует провести целенаправленный активный расспрос по всем органам и системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и т.д.) и выяснить, нет упустил ли пациент из виду какие-либо жалобы. Все жалобы условно подразделяют на основные (главные, актив- ные) и дополнительные. Основные жалобы касаются тех ощущений, которые резко выражены и беспокоят больного в наибольшей степени. Как правило, они принадлежат основному заболеванию и имеют важное диагностическое значение. Дополнительные жалобы беспокоят больного в меньшей степени и обычно являются проявлением сопутствующих заболеваний. Следует помнить, что нередко больные не обращают на них внимание и обнаружить их удается путем целенаправленного расспроса по органам и системам. Например, при поступлении в стационар больной инфарктом миокарда жалуется на интенсивные боли в области сердца. При этом тот же больной в течение ряда лет страдает запором. В данном случае боль будет основной, а запор - дополнительной жалобой. На фоне выраженного болевого кардиального синдрома пациент может просто не придать значения этому кишечному расстройству и не сказать об этом врачу. Однако при грамотном активном расспросе по органам и системам эта жалоба будет выявлена. Кстати, такое казалось бы безобидное функциональное расстройство может сыграть фатальную роль в судьбе больного. При затрудненном акте дефекации резкое напряжение брюшных мышц и повышение внутрибрюшного давления могут вызвать остановку или разрыв сердца. Во избежание такого финала, больному необходимо сразу же назначить слабительные средства. В ходе беседы следует составить для себя представление о душевном состоянии и личности больного, а также выяснить самооценку общего состояния больного. Вторым этапом расспроса является выяснение истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) - о его начале и последующем течении вплоть до момента исследования больного. Вначале необходимо подробно охарактеризовать начало заболевания и ответить на три вопроса: 1) когда началось заболевание, 2) какими симптомами оно проявилось, 3) с чем связывает больной начало заболевания, например с переохлаждением, психоэмоциональными перенапряжениями. Далее следует подробно описать клиническое развитие и течение заболевания, динамику основных симптомов. При этом необходимо выяснить: 1) какие проводились исследования и их результаты, 2) какие диагнозы ранее устанавливались, 3) какое проводилось лечение и его эффект. В завершении необходимо установить мотивы настоящей госпитализации. При этом в стационар больные направляются: 1) по экстренным показаниям, когда заболевание несет непосредственную угрозу жизни больного, 2) для уточнения диагноза, когда в амбулаторных условиях невозможно провести достаточный объем исследований, 3) для лечения, в случаях, когда характер и тяжесть заболевания не позволяют организовать лечение на дому. 4) для экспертного обследования по направлениям военкоматов и ВТЭК. Если больной доставлен в стационар в бессознательном состоянии, следует попытаться собрать анамнез заболевания со слов родственников. Третьим этапом расспроса является выяснение сведений о жизни больного - anamnesis vitae. Анамнез жизни практически представляет собой медицинскую биографию больного и отражает основные пери- оды жизни больного или обще биографические данные, перенесенные заболевания, условия труда и быта, семейную жизнь, вредные привычки, наследственность. Эти данные могут иметь важное значение для диагностики, поскольку условия жизни нередко обусловливают предрасположенность к ряду заболеваний. При сборе анамнеза жизни следует выяснить также аллергологический анамнез - наличие в прошлом каких-либо аллергических реакций. Расспрос представляет собой субъективное исследование, поскольку основывается на ощущениях и словах больного, а симптомы, выявляемые в ходе расспроса называются субъективными симптомами. При интерпретации результатов расспроса следует учитывать возможность высказывания больным несуществующих симптомов (симуляция) или, наоборот, сокрытие тех или иных анамнестических сведений. В случае поступления больного с нарушенным сознанием опрос провести вообще не представляется возможным. После сбора анамнеза приступают к объективному физикальному исследованию больного. Оно основано на использовании врачом своих органов чувств - зрения, слуха, тактильной чувствительности. Объективное исследование также проводится строго по определенному плану и включает последовательно: 1) осмотр; 2) ощупывание или пальпацию; 3) выстукивание или перкуссию; 4) выслушивание или аускультацию; 5) поколачивание; 6) измерение. Вышеперечисленные методы субъективные и объективные методы исследования осуществляются непосредственно медицинским работником и поэтому называются ОСНОВНЫМИ. На основании этих данных назначаются лабораторные, инструментальные, морфологические исследования, которые выполняются другими специалистами. Несмотря на то, что они не менее важны для установления характера патологического процесса, а нередко играют решающую роль в диагностике, их называют ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ. ПОНЯТИЕ О СИМПТОМАХ И СИНДРОМАХ В ходе исследования больного можно выявить те или иные признаки или симптомы заболеваний (в переводе с греческого symptoma - случай, признак). Различают объективные и субъективные симптомы. Объективные признаки можно выявить при помощи органов чувств (например, изменения цвета, консистенции, формы и размеров части тела), специальной аппаратуры (ЭКГ, рентгенография) или измерить специальными методиками (например, содержание сахара в крови. Субъективные признаки представляют собой ощущения обследуемых людей, о которых они рассказывают (боли тошнота) или о которых можно догадаться по их поведению, двигательным, мимическим, вегетососудистыми реакциям. По диагностической ценности выделяют патогноманичные, специ- фические и неспецифические симптомы. Патогноманичные симптомы встречаются только при какой-либо одной болезни. Например, рвота гноем при гнойном гастрите, подагрические шишки при подагре. Вместе с тем, болезней, имеющих па- тогноманичные симптомы, сравнительно мало и не у всех больных с этими заболеваниями обязательно обнаруживаются патогноманичные симптомы. Поэтому точный диагноз по одному признаку установить трудно. Специфические симптомы позволяют заподозрить поражение определенного органа. Например, кашель указывает на поражение органов дыхания, желтуха - на поражение печени. Неспецифические или общие симптомы указывают на то, что че- ловек болен, но не позволяют конкретно судить о сущности болезни. Например, озноб, исхудание, лейкоцитоз. Вместе с тем, выраженность общих симптомов характеризует тяжесть болезни и во многом определяет прогноз. Следующим этапом диагностического процесса является логический анализ симптомов и группировка их в синдромы. СИНДРОМ - в переводе с греческого совместный бег, стечение - это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма. В основе развития синдрома могут быть: 1) структурные изменения организма - например, синдром клапанного порока сердца (это анатомические синдромы), 2) функциональные изменения – например, синдром артериальной гипертонии (это функциональные синдромы), 3) некоторые патологические состояния всего организма, например, лихорадка, синдром инфекционно-воспалительного процесса (это общие синдромы). Различают также простые и сложные, или большие синдромы. Большие синдромы представляют собой комплекс патогенетически связанных между собой симптомов и синдромов. Например, в синдром хронической почечной недостаточности (уремии) входят более 10 синдромов, таких как анемический, полисерозита, неврологический и т.д. Все они детерминируются (определяются) одним механизмом - самоотравлением организма азотистыми шлаками, которые не выводятся пораженными почками. ПОНЯТИЕ О ДИАГНОЗЕ. ВИДЫ ДИАГНОЗА. СЕСРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Непосредственной и конечной целью диагностического процесса является установление диагноза. Диагноз - это простое, краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки. Различают несколько видов диагнозов. I. По характеру и содержанию выделяют: 1) анатомические, 2) патологоанатомические (морфологические), 3) патофизиологические или функциональные, 4) патогенетические, 5) нозологические, 6) этиологические диагнозы. II. По способу построения и обоснования различают: 1) прямой диагноз или диагноз по аналогии, когда распознавание осуществляется прямым путем от симптома к болезни. При этом клиническая картина данного заболевания сопоставляется с типичными проявлениями соответствующей нозологической единицы (бо- лезни). Это вид диагноза весьма эффективен, когда имеются патогноманичные, то есть характерные только для данного заболевания симптомы. Например, рвота гноем при гнойном гастрите, типичная вязкая ржавая мокрота при крупозной пневмонии. 2) дифференциальный диагноз, когда приходится выбирать одно из нескольких сходных по клинической картине заболеваний. При этом на основе тщательного анализа и сопоставления симптомов и синдромов, логического клинического мышления останавливаются на наиболее вероятном диагнозе. 3) диагноз путем наблюдения, когда постановка диагноза возможна только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. 4) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus), когда диагноз основывается на положительном результате лечения, специфичного для данной патологии. Например, при несахарном диабете быстрый и полный лечебный эффект достигается применением адиурекрина. III. По времени выявления заболевания различают: 1) ранний диагноз, если заболевание распознается в начале своего развития. Ранний диагноз обеспечивает своевременное лечение болезни и его успех. При инфекционных заболеваниях ранний диагноз позволяет своевременно провести весь комплекс предупреди- тельных мер с целью предотвращения распространения инфекции. 2) поздний диагноз ставится лишь на высоте развития болезни, когда появляются его специфические признаки. 3) ретроспективный диагноз. 4) секционный или посмертный диагноз, который ставится только на секционном столе. IV. По быстроте постановки выделяют так называемый диагноз с первого взгляда, когда врач ставит диагноз по первому впечатлению на основе ярких и характерных внешних признаков заболевания. Например, пучеглазие является характерным симптомом тиреотоксикоза и, следовательно, диагноз в данном случае может быть установлен после первого взгляда на больного. В основе молниеносного диагноза лежит опыт, знания и здравый смысл врача. Однако в любом случае такой диагноз, несомненно, должен быть подтвержден глубоким и детальным обследованием больного. V. По степени достоверности (обоснованности) выделяют: 1) ориентировочный диагноз, который выдвигается в качестве рабочей гипотезы в ходе обследования больного. 2) предварительный диагноз - ставится после первоначального обследования больного при поступлении в стационар. Этот диагноз служит основой для построения плана дальнейшего более подробного обследования больного. 3) клинический диагноз устанавливается после полного и всестороннего клинического обследования больного. По существующему Положению он должен быть выставлен через 3 дня после поступления в обычную больницу и через 5 дней после поступления в областные и краевые клинические больницы. В ходе последующего наблюдения и получения дополнительной диагностической информации клинический диагноз может быть дополнен или изменен. 4) окончательный диагноз устанавливается перед выпиской больного из стационара после завершения клинического наблюдения и лечения больного. 5) диагноз под вопросом - ставится в трудных для распознавания случаях заболевания, когда не удается поставить его с уверенностью. Следует помнить, что любой диагноз несет в себе элементы условности. Так, по слова С.П.Боткина: "каждая наша диагностика есть в сущности только гипотеза, то более, то менее вероятная, однако мы не можем отказаться от построения ее, каким бы запутанным ни был данный случай". При оформлении развернутого клинического диагноза следует строго придерживаться определенной схемы. 1) Вначале следует дать определение основного заболевания. 2) Далее необходимо отразить осложнения основного заболевания, если они есть. 3) В завершении формулировки диагноза указываются сопутствующие заболевания. До недавнего времени понятие “Диагноз” относилось только к профессии врача. Однако, по мере того, как сестры стали активно пытаться определить свою профессию как самостоятельную, потребовалось обоснование сущности сестринской практики, ее уникальности и принципиального отличия от деятельности специалистов других профессий здравоохранения. Согласно определению Карлсона, Крафта и Мак Гюре (1982) “Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры”. Диагноз медицинской сестры - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание, которую медицинская сестра компетентна устранить. Данное диагностирование призвано установить существующие или потенциальные проблемы, возникающие у пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезни; факторы, способствующие или вызывающие развитие проблем, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем. Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить а, с какой проблемой здоровья сталкиваются пациент и его семья, а также определить направление сестринского ухода. Установление сестринского диагноза - это кульминация диагностического процесса, в ходе которого сестра анализирует результаты обследования и определяет проблему здоровья. Важно подчеркнуть, что диагноз медицинской сестры устанавливается не только на основании физиологических показателей развития пациента, но и психологических, социальных, духовных и эмоциональных потребностей, так как реакция пациента на свое заболевание может затрагивать именно эти стороны. Следовательно, сестринские диагнозы могут быть: физиологическими, психологическими, социальными и духовными. Сестринский диагноз состоит из двух частей: клинического суждения медицинской сестры о характере реакции пациента и вероятной причины этой реакции. Указание причины позволяет осуществлять сестринское вмешательство дифференцировано, в зависимости от вызывающей его причины и целенаправленности. Когда сестра выявит проблемы пациента, ей предстоит решить, кто именно из профессиональных работников здравоохранения может работать с той или иной проблемой, др. Словами, кто может помочь пациенту. Проблемы, которые медицинская сестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринским диагнозом. Сестре необходимо очень четко формулировать диагнозы и устанавливать их приоритетность и значимость для пациента. Этот этап и будет завершение диагностического процесса. Согласно современной философии сестринского дела, медицинская сестра осуществляя свою профессиональную деятельность должна обеспечивать пациенту не только физический уход, но и психологический комфорт, понимая, что потребности - это отражение в сознании человека его нужд. Потребности могут быть как материальными, так и духовными. Медицинская сестра должна уметь определять и совместно с пациентом решать эти проблемы. Применение диагностики медицинской сестры - есть механизм, по которому устанавливается сфера деятельности медицинской сестры по уходу за больным. Сформулированные сестрой диагнозы обеспечивают направление процесса планирования и выбор лечебного воздействия для достижения желаемы результатов. Так предполагаемые результат прогнозируются для каждого диагноза медицинской сестры. Кроме того, диагноз медицинской сестры и составляемый вслед за этим план ухода за больным помогают сообщить другим профессионалам проблемы пациента. Сестринская диагностика имеет преимущества для медицинских сестер и пациентов. Она облегчает передачу информации между медицинскими сестрами относительно уровня благоприятного состояния пациента и планирования выписки из больницы. Кроме того, диагнозы медицинской сестры используются для составления записей медицинской сестры о прогрессе состояния больного, для написания направлений к врачу специалисту, осуществления эффективного лечения и ухода за пациентом. При планировании выписки больных диагнозы медицинской сестры представляют собой механизм передачи информации и установления, в каком лечении и уходе пациент все еще нуждается. |