Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ТЕЧЕНИЕ сухого плеврита зависит от характера основного заболевания. Обычно сухой плеврит протекает благоприятно и через 1-3 месяца проходит бесследно. Однако в ряде случаев могут оставаться шварты на листках плевры. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. Развитие экссудативного плеврита. Образование грубых спаек, приводящих к дыхательной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ. Терапия сухого плеврита прежде всего должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. С целью уменьшения плевральных болей назначают анальгетики, противокашлевые средства (кодеин), горчичники и йодные сетки. КЛИНИКА ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА. Экссудативный плеврит начинается постепенно или остро. Больные жалуются на общую слабость, одышку, высокую температуру, потливость, отсутствие аппетита. Приоритетной проблемой заболевания является нарастающая инспираторная одышка. Для гнойного плеврита характерны ознобы и выраженные проявления интоксикации. В начальном периоде заболевания, когда листки плевры уже поражены, а экссудата мало, могут наблюдаться сильные колющие боли в грудной клетке, мучительный непродуктивный кашель и другие симптомы сухого плеврита. В начале заболевания экссудат накапливается в реберно-диафрагмальном синусе и при объективном исследовании не выявляется. При накоплении 500 и более мл появляются все объективные признаки синдрома скопления жидкости в полости плевры: цианоз в результате дыхательной недостаточности, асимметрия грудной клетки и сглаженность межреберных промежутков в месте скопления жидкости, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, вынужденное положение на здоровом боку, при пальпации - ослабление или отсутствие голосового дрожания, повышение резистентности межреберных промежутков на пораженной стороне. Перкуторно над жидкостью определяется тупой звук. Верхняя граница притупления представляет собой изогнутую параболическую линию Дамуазо. Верхняя точка этой линии расположена по задней подмышечной или лопаточной линии. При этом экссудат занимает треугольную площадь как спереди, так и сзади. Следует помнить, что в отличие от экссудата, транссудат располагается равномерно и более свободно сдавливает легкое. При этом уровень жидкости располагается горизонтально и линия Дамуазо не определяется. При экссудативном плеврите при перкуссии отчетливо выявляются два треугольника притупленного звука. Треугольник Гарлянда располагается на пораженной стороне между позвоночником и восходящей линией Дамуазо. Он соответствует проекции поджатого экссудатом легкого и дает при перкуссии притупленно-тимпанический звук. Треугольник Раухсфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением основной зоны тупости. Сторонами этого треугольника являются - позвоночник, диафрагма и продолжение линии Дамуазо. Треугольник Раухсфуса-Грокко появляется в результате смещения средостения в здоровую сторону и дает при перкуссии тупой звук. При аускультации над жидкостью дыхание не прослушивается, выше уровня жидкости в результате сдавления легкого определяется ослабленное бронхиальное дыхание, а на здоровой стороне - компенсаторное усиленное везикулярное дыхание. Рентгенологически при экссудативном плеврите выявляется гомогенное затемнение с косой верхней границей (рис. 7.1.). При малом количестве экссудата - менее 300 мл рентгенологически экссудат можно увидеть только при наклоне туловища вперед.  Рис. 7.1. Гомогенное затемнение легочного поля с косой границей. Важное диагностическое значение при экссудативном плеврите принадлежит плевральной пункции и лабораторному анализу выпота. Экссудат имеет относительную плотность более 1,015, транссудат - менее 1,015 и приближается к плотности плазмы крови. Экссудат содержит большое количество белка - более 3%, а транссудат - менее 3%. Экссудат дает положительную пробу Ривольта, а транссудат - отрицательную. Отношение содержания белка в плевральной полости к общему количеству белка сыворотки крови при скоплении экссудата выше 0,5, а при скоплении транссудата - ниже 0,5. При микроскопии экссудат содержит много лейкоцитов, а транссудат содержит небольшое количество лейкоцитов (единичные в поле зрения) и клетки мезотелия. При исследовании периферической крови выявляются изменения, характерные для основного заболевания, вызвавшего плеврит. ТЕЧЕНИЕ экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. При ревматизме экссудат рассасывается быстро (за 2-3 недели) и не оставляет последствий. При пневмонии также обычно наблюдается благоприятное течение. Наиболее тяжелым и затяжным течением характеризуются туберкулезные плевриты. После перенесенного плеврита может развиваться спаечный процесс с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 1. Острая дыхательная недостаточность. 2. Эмпиема плевры. 3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при смещении органов средостения. 4. Сепсис. ЛЕЧЕНИЕ экссудативного плеврита прежде всего включает терапию основного заболевания. Если жидкость в течение 2-3 недель не рассасывается или появляются симптомы смещения средостения, показана лечебная плевральная пункция. При гнойных плевритах также обязательна плевральная пункция с введением в полость плевры антибиотиков. Во всех случаях заболевания назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, а также рассасывающую терапию. План сестринских вмешательств. Краткосрочная цель: уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения. Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на одышку к моменту выписки.
Лекция 8 Сестринский процесс при дыхательной недостаточности Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих окислительно-восстановительные процессы в организме. Оно состоит из двух этапов: поступления кислорода извне и утилизации кислорода клетками. Соответственно такому пониманию дыхание разделяют на внешнее и внутреннее. Внешнее дыхание включает в себя поступление кислорода из атмосферы в кровь легочных капилляров и выделение углекислого газа в атмосферу. Процесс внешнего дыхания обеспечивают главным образом легкие, где осуществляется перенос кислорода в кровь и углекислоты из крови. Периодическая смена газа в легких осуществляется механическим аппаратом вентиляции, в котором участвуют диафрагма и мышцы грудной клетки. Причем важнейшим условием адекватной легочной вентиляции является достаточная проходимость дыхательных путей. Внутреннее дыхание представляет собой внутриклеточные процессы биологического окисления с участием многочисленных ферментных систем. Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма. При дыхательной недостаточности в течение длительного времени газовый состав крови может обеспечиваться включением следующих компенсаторно-приспособительных механизмов: 1) увеличением минутного объема дыхания за счет увеличения глубины и частоты дыхания, 2) ускорением кровотока за счет учащения сердечных сокращений и увеличения сердечного выброса, 3) увеличением кислородной емкости крови за счет повышения количества эритроцитов. 4) повышенным выделением углекислоты и недоокисленных продуктов почками. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Дыхательную недостаточность разделяют на первичную, связанную с непосредственно поражением аппарата дыхания и вторичную, в основе которой лежат болезни и травмы других органов и систем. Согласно ныне действующей классификации Б.Е.Вотчала первичная дыхательная недостаточность по происхождению и механизму развития подразделяется на париетальную и бронхолегочную. Париетальная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением функции нервно-мышечного аппарата дыхания и включает в себя 3 основных типа: 1) центрогенную, обусловленную нарушением центральной регуляции дыхания; 2) нервно-мышечную, связанную с нарушением функционирования нервно-мышечного аппарата дыхания; 3) торако-диафрагмальную, обусловленную нарушением дыхательной экскурсии диафрагмы. Бронхолегочная дыхательная недостаточность обусловлена поражением легких и подразделяется на 4 формы: обструктивную, рестриктивную, диффузионную и смешанную Обструктивная форма обусловлена нарушением бронхиальной проходимости в результате сужения просвета мелких бронхов и, особенно, бронхиол при бронхоспазме (бронхиальная астма, астматический обструктивный бронхит и бронхиолит), воспалительного отека стенок бронхов при бронхитах и аллергических реакциях, скопления в бронхах вязкой тягучей слизи или слизисто-гнойной мокроты, рубцовой деформация бронхов, развития эндобронхиальных опухолей и сдавления бронхов извне увеличенными лимфатическими узлами и опухолями. Рестриктивная или ограничительная форма связана с уменьшением дыхательной поверхности легких и/или способности легкого к увеличению полезного объема. Ее причинами являются: уплотнение легочной ткани любого происхождения (пневмонии, туберкулез, опухоли легких, пневмосклероз и пневмофиброз), скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс и экссудативный плеврит), пневмоторакс, массивные плевральные и плевродиафрагмальные наслоения. Диффузионную форму, обусловленную снижением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, часто называют альвеолярно-капиллярным блоком. Причины этой формы дыхательной недостаточности следующие: 1) отечность альвеолярно-капиллярной стенки, 2) увеличение слоя жидкости на поверхности альвеол и интерстициальной жидкости между альвеолярным эпителием и стенкой капилляра при отеке легких, 3) уплотнение и огрубение коллагена и развитие соединительной ткани в интерстиции легкого при бериллиозе, болезни Хаммера-Рича, продуктивном альвеолите, 4) уменьшение числа капилляров, оплетающих альвеолы (эмфизема) или их воспаление (васкулит). Смешанная форма дыхательной недостаточности развивается при любом сочетании перечисленных вариантов. КЛИНИКА. В клинике по характеру течения различают хроническую и острую дыхательную недостаточность. При хронической дыхательной недостаточности длительно существующие нарушения газообмена сопровождаются активацией адаптационно-приспособительных механизмов, которые могут компенсировать течение заболевания. При остром развитии дыхательной недостаточности эти механизмы обычно не успевают включиться. Наиболее постоянным и ведущим признаком и, соответственно, приоритетной проблемой дыхательной недостаточности является одышка - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, проявляющееся субъективным ощущением недостатка воздуха или затруднения дыхания. Следует иметь в виду, что одышка как субъективное ощущение возникает только тогда, когда аппарат вентиляции уже не способен обеспечить адекватный газообмен, то есть наступила декомпенсация. На ранних этапах развития дыхательной недостаточности при включении компенсаторно-приспособительных механизмов субъективные ощущения могут отсутствовать. При этом наблюдаются такие симптомы как ТАХИПНОЭ - учащение дыхания и ГИПЕРПНОЭ – гипервентиляция легких. При тахипноэ и гиперпноэ могут отсутствовать ощущения дискомфорта и удушья. Степень выраженности одышки отражает степень дыхательной недостаточности. По классификации А.К.Дембо, предложенной еще в 1954 году и используемой в настоящее время выделяют 3 степени дыхательной недостаточности: 1 степень - одышка при привычной (умеренной) физической нагрузке. 2 степень - одышка при незначительной нагрузке. 3 степень - одышка в покое. При диагностике дыхательной недостаточности широко используются пробы Штанге - задержка дыхания на высоте вдоха и проба Генча - задержка дыхания на высоте выдоха. Нижние границы нормы этих проб 40 и 20 сек, соответственно. Другим обязательным и универсальным признаком дыхательной недостаточности является цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов. При этом по внешнему виду и характеру одышки выделяют два типа больных с дыхательной недостаточностью. Это так называемые розовые пыхтящие (pink puffers) и синие раздутые (blue bloated). К первому типу обычно относятся астеники, у которых работа дыхательных мышц повышена и одышка резко выражена. Благодаря резкому повышению дыхательной экскурсии и увеличению объема легочной вентиляции у таких больных газовый состав крови длительно поддерживается на удовлетворительном уровне и цианоз отсутствует. Ко второму типу относятся гиперстеники с раздутой эмфизематозной грудной клеткой. У таких больных активность дыхательных мышц понижена и одышка, следовательно, менее выражена. Это обусловлено как ограничением дыхательной экскурсии раздутой грудной клетки, так и сниженной чувствительностью дыхательного центра. В результате развивается гипоксемия с цианозом. Это более тяжелый тип дыхательной недостаточности, хотя внешний вид одышки у "синих" больных менее выражен, чем у "розовых" больных. Отдельные типы бронхолегочной дыхательной недостаточности существенно различаются клиническими проявлениями. ОБСТРУКТИВНАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Основными проблемами больных с обструктивной дыхательной недостаточностью являются экспираторная одышка и приступообразный коклюшеподобный непродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. Весьма характерно усиление этих симптомов при переходе из тепла на холод. При аускультации легких у таких больных выявляется удлиненный выдох и сухие хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном дыхании. В более поздних стадиях присоединяются симптомы обструктивной эмфиземы легких. Пикфлуометрия обнаруживает уменьшение объемной скорости движения воздуха на выдохе, а спирография - снижение максимальной вентиляции легких, снижение форсированной жизненной емкости легких и индекса Тиффно-Вотчала при незначительном снижении жизненной емкости легких. риллиоз и другие. Рестриктивная дыхательная недостаточность характеризуется инспираторной одышкой. Объективные ее признаки определяются характером основного заболевания, а функциональные исследования обнаруживают снижение ЖЕЛ, дыхательного объема, максимальной легочной вентиляции при неизмененной скорости движения на вдохе и выдохе. Индекс Вотчала-Тиффно нормальный или даже увеличенный. Клиническими особенностями диффузионной недостаточности является одышка смешанного характера и цианоз, возникающий даже при небольшой физической нагрузке. Показатели функции внешнего дыхания не изменены. Смешанная дыхательная недостаточность представляет собой комбинацию вышеперечисленных форм дыхательной недостаточности и наблюдается обычно при хронических сочетанных заболеваниях бронхолегочной системы. Так, у болных с обструктивным заболеванием и эмфиземой сочетаются обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения. При этом в каждом конкретном клиническом случае всегда следует выявить определяющую форму дыхательной недостаточности. |