Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое нарастание симптомов. В отличие от хронической дыхательной недостаточности, при остром развитии дыхательной недостаточности все компенсаторно-приспособительные механизмы не успевают включиться. Это обстоятельство в известной мере определяет тяжесть состояния больных. ЭТИОЛОГИЯ. Причины развития острой дыхательной недостаточности разделяются на две группы: 1) легочные и 2) внелегочные. Легочные причины дыхательной недостаточности следующие: 1) Резкая обтурация или сужение верхних дыхательных путей вследствие паралича или западения корня языка. 2) Механическая закупорка верхних дыхательных путей инородными телами, слизью, кровью, рвотными массами. 3) Сужение голосовых связок при их параличе или отеке. 4) Резкий отек и набухание слизистых оболочек верхних дыхательных путей воспалительного, аллергического или токсического характера. 5) Сужение (обтурация) бронхиального дерева вследствие бронхоспазма или воспаления и отека слизистой оболочки бронхов. 6) Внезапное резкое снижение дыхательной поверхности легких при пневмотораксе, воспалении легких, ателектазе или быстром накоплении жидкости в плевральной полости. 7) Тромбоэмболия легочной артерии. Внелегочные причины острой дыхательной недостаточности: 1) Поражение дыхательного центра в результате сосудистых расстройств - инсульт, острый отек мозга, травмы мозга, инфекционные и опухолевые процессы головного мозга, отравление препаратами, угнетающими деятельность головного мозга (морфин, барбитураты). 2) Поражение продолговатого и спинного мозга с нарушением функции дыхательных мышц при инфекционных процессах (полиомиелит, столбняк), травмах спинного мозга, отравление курареподобными миорелаксантами. 3) Острые гемодинамические расстройства, сопровождающиеся гипоксией мозга. КЛИНИКА. Общими и наиболее характерными симптомами синдрома острой дыхательной недостаточности являются: одышка, цианоз, и нервно-психические расстройства, развивающиеся в результате гипоксии мозга - бессонница, эйфория, бред, галлюцинации, кома. В развитии острой дыхательной недостаточности выделяют три стадии: 1-я стадия - начальная характеризуется беспокойством, эйфорией, иногда заторможенностью, сонливостью. У некоторых больных появляется чувство страха. Дыхание учащено, раздуваются крылья носа, сердечный ритм учащен, АД повышено. При осмотре появляется акроцианоз, часто развивается гиперемия кожных покровов, выступает холодный пот. 2-я стадия - глубокой гипоксии. Больной возбужден, беспокоен. Дыхание учащено, причем в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Резко выражена тахикардия, АД повышено. При осмотре наблюдается диффузный цианоз. Причем цианоз чаще возникает у полнокровных тучных больных. У анемичных больных острая дыхательная недостаточность может проявляться лишь выраженной бледностью, а не цианозом. Для развития цианоза необходимо, чтобы в крови содержалось не менее 50 г/л восстановленного гемоглобина. При анемии же общее количество гемоглобина может оказаться меньше и цианоз вообще не возникает. 3-я стадия - гипоксемической комы. Сознание и рефлексы отсутствуют, зрачки расширены. Дыхание приобретает выраженно патологический характер. Появляется глубокое шумное дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса или Грокко. Кожные покровы резко цианотичны. Артериальное давление критически падает. Развиваются различные нарушения сердечного ритма. Острая дыхательная недостаточность всегда требует активной и срочной терапии и представляет непосредственную угрозу для жизни. ЛЕЧЕНИЕ. Прежде всего следует проводить лечение патологического состояния или заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность. Стандартный комплекс интенсивной терапии собственно ОДН включает три компонента: 1) восстановление проходимости дыхательных путей, 2) искусственную вентиляцию легких, 3) ингаляцию кислорода. При ведении больных острой дыхательной недостаточностью важно часто менять положение тела, что позволяет обеспечить наилучшую вентиляцию всех участков легких. Другим компонентом сестринских вмешательств является массаж грудной клетки, улучшающий микроциркуляцию в легких. . Лекция 9 Сбор информации у пациентов с патологией органов кровообращения. Техника электрокардиографии. Заболевания органов кровообращения занимают ведущее место в качестве причины инвалидизации и смерти больных и составляют один из важнейших разделов внутренней медицины. РАССПРОС БОЛЬНЫХ Одышка является одной из ранних и постоянных жалоб при заболеваниях сердца. Вначале одышка появляется при значительных физических напряжениях - мышечной работе, беге, подъеме по лестнице. Затем она становится постоянной и беспокоит больных даже в состоянии покоя. В основе развития одышки лежит сердечная недостаточность. При этом характер одышки (экс- или инспираторная) определяется типом сердечной недостаточности. Более подробно механизм ее развития будет разобран на соответствующей лекции. Для одышки сердечного происхождения характерно ее усиление в горизонтальном положении, что обусловлено тремя факторами: 1) увеличением количества циркулирующей крови, что создает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу, 2) затруднением работы дыхательных мышц, 3) ограничением движения диафрагмы, Поэтому такие больные стараются занимать полу сидячее положение. В тяжелый случаях больные с сердечной недостаточностью круглые сутки проводят в сидячем положении с опущенными ногами. Такое положение называется ortopnoe. В положении ортопное увеличивается объем движений дыхательных мышц и диафрагмы, происходит депонирование значительных объемов крови в нижних конечностях, что приводит к уменьшению одышки и облегчению состояния больного. Крайняя степень выраженности одышки называется удушьем. При сердечной недостаточности удушье развивается обычно внезапно и носит название сердечной астмы. Появлению сердечной астмы способствует физическое или психоэмоциональное напряжение, обильная еда или питье. Очень часто сердечная астма развивается ночью, когда повышается тонус парасимпатической нервной системы. В основе патогенеза приступов сердечной астмы лежит острая недостаточность левого желудочка или левого предсердия при сохраненной сократительной способности правого желудочка. В этих условиях развивается выраженный застой крови в малом круге кровообращения и резко нарушается оксигенация крови. При развитии сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, дыхание резко учащается становится клокочущим. При развитии отека легких из дыхательных путей выделяется пенистая мокрота. Больные занимают вынужденное положение ортопное. Другой характерной жалобой больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является боль в области сердца. Следует помнить, что боль в области сердца не всегда является следствием поражения сердца. В ее основе могут лежать заболевания и повреждение смежных тканей - мышц, ребер, плевры. При сердечно-сосудистых заболеваниях боль может быть вызвана следующими патологическими состояниями: 1) нарушением коронарного кровообращения (гипоксия миокарда); 2) заболеваниями перикарда, 3) острым воспалением миокарда (миокардиты), 4) острым растяжением миокарда; 5) поражением аорты (аорталгия); 6) функциональными неврогенными нарушениями. Боли, вызванные разными причинами, существенно отличаются по ряду признаков. Поэтому при расспросе больного, жалующегося на боль, для уточнения ее происхождения следует выяснить следующие особенности боли: 1) локализацию боли (место боли), если необходимо - указать это место рукой, 2) иррадиацию (распространение) боли; 3) время появления боли и ее длительность - постоянная перемежающаяся, приступообразная, 4) интенсивность боли - сильная, умеренная, слабая, острая, тупая, 5) качество или характер боли - колющая, режущая, давящая, сжимающая, пульсирующая и т.д. 6) причина появления боли - движения, прием пищи, изменение положения тела, 7) чем купируется (успокаивается) боль - прекращением физической нагрузки, прием нитроглицерина или других лекарств и т.д. 8) сопутствующие боли явления - например, чувство страха. Наиболее опасны так называемые коронарогенные боли, обусловленные недостаточностью кровоснабжения и гипоксией миокарда в результате преходящего или стойкого нарушения коронарного кровообращения. Такие боли возникают при стенокардии и инфаркте миокарда. При стенокардии боль локализуется за грудиной или несколько левее ее, иррадиирует в левую руку, левое плечо, в левую лопатку. Боль приступообразная и возникает после физической нагрузки при стенокардии напряжения или в покое при стенокардия покоя. По характеру боль давящая, сжимающая. Продолжительность боли не превышает 20-30 минут. Купируется приемом нитроглицерина, а при стенокардии покоя проходит после прекращения физической нагрузки. Сопровождается чувством страха смерти и тоски. При инфаркте миокарда боль имеет ту же локализацию и иррадиацию. Однако боль более интенсивная, продолжительная (более 30 минут) и не купируется приемом нитроглицерина. При сердечной недостаточности вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы появляются боли в правом подреберье. При хронической, медленно развивающейся сердечной недостаточности боли тупые, ноющие, при острой, быстро развивающейся СН боли могут быть очень сильными, острыми. Боли в ногах наблюдаются при поражениях артерий нижних конечностей. Особенно характерна так называемая перемежающаяся хромота - боль в икроножных мышцах, возникающая при ходьбе и заставляющая прекратить движение. Причиной боли является недостаточное кровоснабжение и гипоксия мышц в результате спазма или стойкого органического сужения сосудов нижних конечностей. Сердцебиение - субъективное ощущение усиленных и учащенных сокращений сердца. В состоянии покоя здоровые люди не ощущают работу сердца. Однако при физическом напряжении, злоупотреблении алкоголем, кофе или табаком у них появляется сердцебиение. Появление сердцебиения в состоянии покоя является патологическим признаком. Перебои в области сердца представляют собой субъективные ощущения неправильности, нерегулярности работы сердца, чувство замирания или временной остановки сердца. Перебои являются характерным признаком нарушений сердечного ритма функционального или органического происхождения. При расспросе следует уточнить, при каких обстоятельствах появляются перебои, как долго они длятся и чем купируются. Кашель. Появляется при СН, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения. В его основе лежит пропотевание плазмы в легочные альвеолы и развитие так называемого застойного бронхита. Кашель обычно малопродуктивный, с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При расслаивающей аневризме аорты в результате рефлекторных воздействий на блуждающий нерв развивается непродуктивный кашель. Кровохарканье - появление крови в мокроте при сердечной патологии обусловлено выраженным застоем и переполнением сосудов малого круга кровообращения. В результате происходит разрыв мелких сосудов и диапедез эритроцитов в альвеолы. Чаще всего кровохарканье развивается при митральном стенозе. Отеки - возникают при сердечной недостаточности и застое крови в большом круге кровообращения. Более подробно их происхождение и механизм развития мы разберем на соответствующей лекции. Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто предъявляют жалобы неврогенного характера - головную боль, шум в ушах, головокружения, нарушения зрения, общую слабость, повышенную утомляемость. ОБЩИЙ ОСМОТР При общем осмотре прежде всего следует оценить общее состояние больного и его положение в постели. При выраженном застое крови в малом круге кровообращения больные стараются лежать на высоком изголовье или занимают вынужденное положение ортопноэ. При выпотном перикардите больные предпочитают сидеть с наклоном туловища вперед. Очень важен осмотр кожных покровов. Весьма часто у больных с заболеваниями сердца появляется цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Цианоз является универсальным признаком сердечной недостаточности и возникает при повышении содержания в крови восстановленного гемоглобина более 50 г/л (норма 35 г/л). В зависимости от происхождения различают два вида цианоза - периферический и центральный. 1. Периферический цианоз появляется вследствие повышенной утилизации кислорода тканями при замедлении тока крови. Развивается он преимущественно при правожелудочковой недостаточности в результате застоя и замедления тока крови в большом круге кровообращения. 2. Центральный цианоз наблюдается при левожелудочковой недостаточности в результате нарушения оксигенации крови в легких при застое в малом круге кровообращения. Дифференцировать центральный и периферический цианоз можно при помощи пробы с вдыханием 100% кислорода. После вдыхания чистого кислорода периферический цианоз быстро исчезает. Цианоз раньше появляется в местах с тонким кожным покровом: на слизистой оболочке губ, кончике носа, мочке уха, кончиках пальцев - это так называемый акроцианоз. По мере прогрессирования вердечной недостаточности развивается диффузный цианоз. При осмотре больных с сердечной недостаточностью часто выявляются периферические отеки. Отеки сердечного происхождения характеризуются рядом особенностей, отличающих их от отеков другого происхождения: 1) они появляются или усиливаются к концу дня или после выполнения физической работы; 2) локализуются по закону гидростатического давления в нижележащих отделах тела - у ходячих больных на ногах, а у лежачих больных - в области поясницы и крестца; 3) кожа над отеками цианотичная; 4) в результате замедления кровотока и понижения уровня окислительно-восстановительных процессов отеки холодные на ощупь, кожа над ними сухая, нередко возникают трофические язвы; 5) сердечные отеки плотные и после надавливания на них остается медленно расправляющаяся ямка. В терминальных стадиях сердечной недостаточности развивается общий отек тела - анасарка. При этом не воспалительная жидкость скапливается в серозных полостях: в плевральной полости, полости перикарда и в свободной брюшной полости. Скопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом. Скопление транссудата в полости перикарда называется гидроперикардом. Скопление транссудата в свободной брюшной полости называется асцитом. При асците наблюдается резкое увеличение объема живота. Наличие жидкости в свободной брюшной полости подтверждается балотирующей пальпацией и перкуссией. При некоторых хронических заболеваниях сердца в результате хронической гипоксии тканей пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти - форму часовых стекол. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА Осмотр области сердца является обязательным и весьма информативным компонентом исследования сердечного больного. Прежде всего следует убедиться, нет ли деформации грудной клетки в области сердца. При врожденных пороках сердца, и пороках сердца, развившихся в детском возрасте, когда грудная клетка податлива, нередко появляется стойкое выпячивание грудной клетки в области сердца - сердечный горб. При обильном выпоте в сердечной сумке (выпотной перикардит) можно увидеть выбухание межреберий в области сердца. При осмотре сердечной области можно выявить также сотрясения ограниченных участков грудной клетки, синхронные с сердечными сокращениями, так называемые пульсации. Пульсации лучше видны при боковом освещении. Верхушечный толчок. У здоровых людей нередко обнаруживается пульсация, производимая верхушкой сердца, - верхушечный толчок. В норме он локализуется слева в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии и представляет собой ритмические выпячивания и спадения грудной клетки. Особенно хорошо заметна пульсация верхушечного толчка при наклоне туловища вперед, когда верхушка сердца плотнее прилежит к передней грудной стенке. Верхушечный толчок хорошо выражен у лиц с тонкой грудной клеткой и широкими межреберными промежутками. У людей полных и с узкими межреберными промежутками он не виден. Верхушечный толчок не определяется также в тех случаях, когда верхушка сердца во время систолы упирается в ребро. При слипчивом перикардите вместо синхронного выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки. Такой верхушечный толчок называют отрицательным, в то время как в норме он положительный. В патологических условиях, при гипертрофии и дилятации левого желудочка, верхушечный толчок может давать более обширную и сильную пульсацию. В этих же случаях он может смещаться влево и вниз, в 6 или даже 7 межреберье. Смещение верхушечного толчка влево наблюдается также при заболеваниях органов дыхания, вызывающих смещение сердца влево: при гидротораксе, пневмотораксе, ателектазе легкого. Сердечный толчок. При осмотре сердца иногда можно наблюдать обширную пульсацию слева от грудины на довольно широкой площади - от 3 межреберья до эпигастральной области. Это так называемый сердечный толчок. В норме он никогда не определяется и встречается только в 2 случаях: 1) при гипертрофии и дилятации правого желудочка; 2) при опухолях средостения и других заболеваниях, при которых сердце смещается вперед. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ Пальпация области сердца позволяет: 1) выявить зоны гиперестезии и гипералгезии; 2) определить и уточнить характер верхушечного толчка; 3) выявить сердечный толчок; 4) уточнить или выявить пульсацию аорты и легочной артерии; 5) выявить дрожание грудной клетки в области сердца. 1. Определение зон гиперестезии и гипералгезии. Зоны гиперестезии - повышенной чувствительности к прикосновению выявляют методом поверхностной пальпации. Зоны гипералгезии - повышенной болевой чувствительности выявляют при помощи поверхностных уколов иглой от шприца. Эти зоны выявляются чаще всего в следующих областях: - в области верхней части грудины, - в левой надключичной ямке, - в левой половине шеи, - в левой подлопаточной области. Появление этих зон характерно для стенокардии. При нейро-циркуляторной дистонии болезненность выявляется при пальпации верхушки сердца. 2. Пальпация верхушечного толчка. Верхушечный толчок образуется в результате изменения тонуса и формы сердца во время систолы. При этом верхушка перемещается вперед, приподнимается и вызывает смещение грудной стенки вверх. У 1/3 здоровых людей верхушечный толчок упирается в ребро и не пальпируется. Пальпацию верхушечного толчка проводят в положении стоя в два этапа. Первый этап состоит в определении ориентировочной локализации верхушечного толчка. С этой целью правую ладонь следует плотно наложить на грудь таким образом, чтобы основание кисти располагалось на грудине, указательный палец - вдоль 5 межреберья, а другие пальцы - в нижележащих 6 и 7 межреберьях. При таком расположении пальцев можно определить местоположение верхушечного толчка при всех возможных его изменениях. Второй этап включает детализацию свойств верхушечного толчка, если конечно он пальпируется. При этом мякоть концевых фаланг трех средних пальцев правой руки следует расположить вдоль соответствующего межреберья и тщательно пропальпировать пульсирующий участок грудной стенки на всем протяжении. Определяют следующие свойства верхушечного толчка: 1. Локализация. Верхушечный толчок соответствует левой границе сердца, поэтому во-первых следует определить его левую границу. В норме при положении человека стоя она располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В положении лежа на левом боку граница верхушечного толчка смещается на 2-3 см влево, а при положении на правом боку - на 1-1,5 см вправо. Положение верхушечного толчка зависит от изменений в самом сердце и в окружающих его органах. 2. Определяют характер верхушечного толчка - положительный или отрицательный. В норме верхушечный толчок представляет собой ритмическое выбухание грудной стенки - это так называемый положительный верхушечный толчок. При слипчивом перикардите наблюдается наоборот, втяжение грудной клетки. Такой верхушечный толчок называют отрицательным. 3. Далее, оценивают площадь (ширину) и высоту верхушечного толчка в сантиметрах. Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения грудной клетки. Поскольку зона сотрясения ограничена с двух сторон ребрами, измеряют ширину пульсации соответствующего межреберья. В норме ширина верхушечного толчка не превышает 1-2 см. Такой верхушечный толчок называется ограниченным. Если ширина верхушечного толчка превышает 2 см, его называют разлитым. Высотой верхушечного толчка называют величину амплитуды его колебаний. В норме она не превышает 3-5 мм. Такой верхушечный толчок называют низким. Верхушечный толчок с увеличенной амплитудой колебаний (более 5 мм) называют высоким. Обычно изменение ширины и высоты верхушечного толчка происходит синхронно. Ширина и высота верхушечного толчка зависят от ряда факторов: - величины и силы сокращений левого желудочка, - близости прилегания верхушки сердца к грудной стенке; - толщины грудной стенки; - ширины межреберных промежутков. Следует помнить, что диагностическое значение имеет только увеличение ширины и высоты верхушечного толчка. 4. Сила верхушечного толчка характеризуется величиной давления, которое он оказывает на пальпирующие пальцы. Она зависит от толщины грудной стенки, близости положения верхушечного толчка и силы сокращений грудной стенки. При гипертрофии мышцы левого желудочка сила верхушечного толчка увеличивается, он становится усиленным или сильным. 5. Резистентность или плотность верхушечного толчка определяется путем давления на него кончиками пальцев правой руки. При гипертрофии левого желудочка плотность верхушечного толчка повышается и он становится резистентным. Таким образом, для выраженной гипертрофии и расширения левого желудочка характерен разлитой, высокий, резистентный верхушечный толчок. Если верхушечный толчок по форме напоминает форму купола и определяется в 2 и более межреберьях, он называется куполообразным. Такой характер верхушечного толчка весьма характерен для пороков аортального клапана. 3. Пальпация сердечного толчка Следующим этапом является пальпаторное определение сердечного толчка. Для этого ладонь правой руки необходимо плотно приложить слева от грудины от 3 межреберья до эпигастральной области. В норме в этой зоне пульсация отсутствует. Она определяется только при гипертрофии правого желудочка. По характеру условно различают невыраженный и выраженный сердечный толчок. 4. Пальпация эпигастральной области Эпигастральная пульсация, выявляемая пальпаторно, может быть вызвана сокращениями гипертрофированного правого желудочка, пульсацией брюшной аорты и печени. Эпигастральную пульсацию следует пальпировать кончиками пальцев правой руки. Эпигастральная пульсация гипертрофированного правого желудочка становится более отчетливой на высоте вдоха. При этом следует пальпировать между мечевидным отростком и левой реберной дугой. 5. Пальпация аорты Пульсацию восходящего отдела аорты определяют во втором межреберье справа от грудины. Для этого правую руку располагают вдоль межреберья. Пальпацию дуги аорты осуществляют в яремной ямке. Для этого опускают средний палец правой руки за рукоятку грудины. При этом больной должен наклонить голову и приподнять плечи вверх и вперед. У здоровых людей за редкими исключениями пульсация аорты не определяется (кроме выраженных астеников). В большинстве случаев такая пульсация появляется при расширении и аневризме аорты. 6. Пальпация легочной артерии и конуса легочного ствола Пульсацию легочной артерии проводят во втором межреберье слева от грудины, а пульсацию конуса легочного ствола - в 3 межреберье слева от грудины. |