Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. При митральном стенозе могут развиваться ряд осложнений, обусловленных застоем в малом круге кровообращения и дилятацией отделов сердца. Наиболее частым осложнением является хроническая или острая недостаточность кровообращения по левопредсердному и правожелудочковому типам. Другим грозным осложнением является мерцательная аритмия - нарушение ритма и проводимости, при котором отсутствует систола предсердий. Мерцание предсердий способствует образованию тромбов, которые могут отрываться и вызывать эмболии в системе большого круга кровообращения. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ зависит от появления повторных атак ревматизма и появления осложнений. Обычно заболевание медленно и непрерывно прогрессирует и имеет неблагоприятный прогноз. Внезапная декомпенсации порока может наступить в родах и при большой физической нагрузке. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ Недостаточность клапана аорты - патологическое состояние, при котором створки полулунного клапана полностью не закрывают аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Недостаточность аортального клапана - второй по частоте порок сердца, после митральный пороков. Причины развития аортальной недостаточности в порядке убывания следующие: 1) ревматизм, 2) атеросклероз, 3) бактериальный эндокардит, 4) сифилис, 5) расслаивающая аневризма аорты, 6) травмы. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. Основным нарушением гемодинамики при этом пороке является обратный ток крови (регургитация) из аорты в левый желудочек во время диастолы. В результате систолическое давление в аорте быстро падает. Объем возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия и от градиента давления аорта-левый желудочек. Этот объем может варьировать от 5 до 50%. Обратный ток крови вызывает переполнение и расширение левого желудочка. Для сохранения нормальной гемодинамики левый желудочек вынужден выполнять большую работу для изгнания избыточного объема крови. В результате происходит его компенсаторная гипертрофия. В дальнейшем развивается миогенная дилятация левого желудочка, его сократительная активность падает. Левожелудочковая недостаточность вызывает пассивное увеличение давления и застой крови в малом круге кровообращения. В условиях компенсации порока левое предсердие функционирует нормально. В дальнейшем, при расширении левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана, то есть происходит так называемая митрализация аортального порока. Это сопровождается перегрузкой и гипертрофией левого предсердия с последующей его недостаточностью, которая усугубляет легочную гипертензию. КЛИНИКА. В стадии компенсации порока субъективные ощущения могут отсутствовать и нередко порок выявляется при случайном обследовании. У больных с выраженной недостаточностью аортального клапана выявляются жалобы, обусловленные значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями артериального давления, обусловленными аортальной регургитацией. Приоритетной проблемой у таких больных является сердцебиние, усиливающееся при физической нагрузке и в положении на левом боку. Наблюдается также пульсация сонных артерий и других периферических артерий, неприятное "тикание" в горле, обусловленное сосудистой пульсацией язычка, головокружения и обмороки при резкой перемене положения тела в результате преходящей ишемии мозга, головные боли пульсирующего характера, боли за грудиной стенокардитического характера. При снижении сократительной способности сердца и развитии левожелудочковой недостаточности появляется одышка, приступы сердечной астмы и кашель. Осмотр позволяет выявить ряд характерных признаков порока. Прежде всего это бледность кожных покровов, которая связана с быстрым оттоком крови из мелких артериол во время диастолы. Другой характерный симптом - выраженная пульсация сонных артерий - "пляска каротид". Наблюдается также пульсация аорты в яремной ямке и пульсация периферических артерий - височных, плечевых и других. Значительные перепады давления в артериальной системе вызывают появление так называемого капиллярного пульса - ритмического изменения окраски ногтевого ложа при легком надавливании на него (симптом Квинке) или пятна на коже лба, если вызвать гиперемию путем трения. Нередко можно видеть синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы - симптом Мюссе. Несколько реже наблюдается пульсация зрачков. При осмотре и пальпации области сердца можно видеть усиленный разлитой приподнимающий резистентный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз в 6 или даже 7 межреберье. При пальпации в яремной ямке определяется пульсация дуги аорты, в эпигастральной области отмечается пульсация брюшной аорты. При перкуссии выявляется расширение левой границы сердечной тупости вплоть до передней подмышечной линии за счет дилятации левого желудочка и аортальная конфигурация сердца. Аускультация дает наиболее информативные сведения, обусловленные нарушением функции аортального клапана: - над верхушкой 1 тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов и нарушения фазы изометрического сокращения; - над аортой 2 тон ослаблен или отсутствует из-за выраженного изменения клапанов аорты и низкого диастолического давления; - над аортой и в точке Боткина-Эрба выслушивается негромкий дующий диастолический шум. Этот шум лучше выслушивается на фазе выдоха и в горизонтальном положении; Периферический пульс характеризуется следующими свойствами: частый, высокий, скорый, большой, скачущий. Систолическое давление при аортальной недостаточности повышается в результате усиления сердечного выброса, а диастолическое - падает из-за обратного тока крови из аорты в желудочек. Рентгенологически выявляется резкое увеличение левого желудочка, расширение аорты и выраженная сердечная талия – аортальная конфигурация сердца. В результате тень сердца напоминает сидящую утку или сапог. Фонокардиография: над аортой и в точке Боткина-Эрба регистрируется высокочастотный низкоамплитудный убывающий диастолический шум. Амплитуда 1 тона над верхушкой и 2 - над аортой снижена. ЭКГ обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка и изменения конечной части желудочкового комплекса, обусловленное дистрофией и гипоксией миокарда. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 1. Симптоматическая артериальная гипертония. 2. Хроническая и острая сердечная недостаточность левожелудочкового типа. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. При небольшом дефекте створок аортального клапана в течение десятилетий может сохраняться компенсация, при выраженном дефекте – довольно быстро развивается тяжелая декомпенсация. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ Площадь аортального отверстия в норме составляет около 3 кв. см., а его окружность - около 7,5 см. Сужение площади аортального отверстия более, чем на 50% создает препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту и называется стенозом устья аорты. Менее выраженное сужение аортального отверстия не вызывает изменений гемодинамики и обусловливает лишь появление громкого систолического шума. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. Препятствие к опорожнению левого желудочка в течение длительного времени компенсируется за счет его усиленной работы. При этом удлиняется систола и повышается систолическое давление в левом желудочке. В результате перегрузки давлением развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. Следует иметь в виду, что ни при одном другом пороке не бывает такой выраженной гипертрофии левого желудочка. В дальнейшем, при ослаблении сократительной функции левого желудочка, он утрачивает способность изгнания всего объема крови в суженное клапанное отверстие. В результате часть крови остается в нем в конце систолы. За счет "остаточного" количества крови повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке и расширяется его полость, то есть развивается дилятация левого желудочка. Падение сократительной способности левого желудочка приводит к уменьшению сердечного выброса и понижению систолического давления в аорте. Поскольку коронарные артерии перфузируются не- посредственно из аорты, понижение давления в ней приводит к уменьшению коронарного кровотока. В конечном итоге при прогрессировании заболевания развивается левожелудочковая сердечная недостаточность с застоем крови в малом круге кровообращения. КЛИНИКА. В периоде компенсации жалоб обычно не бывает. При более выраженном пороке появляются жалобы, обусловленные снижением ударного и минутного объемов крови: головокружения, потемнение в глазах, наклонность к обморокам. Эти симптомы возникают в результате ухудшения мозгового кровообращения и составляют приоритетную проблему больных. Характерны также давящие сжимающие боли в области сердца стенокардитического характера, обусловленные ухудшением коронарного кровообращения и гипоксией миокарда. У 1/3 больных наблюдаются сердцебиения. При снижении сократительной способности левого желудочка появляется инспираторная одышка, приступы сердечной астмы. При общем осмотре обращает на себя бледность кожных покровов, зависящая от малого кровенаполнения периферических артериол. С развитием сердечной недостаточности появляется цианоз. При смотре и пальпации области сердца можно обнаружить сравнительно медленную пульсацию гипертофированного левого желудочка. Верхушечный толчок смещается влево и вниз, становится разлитым, высоким, резистентным, приподнимающим. При пальпации сердца во 2 межреберье слева от грудины определяется систолическое дрожание, обусловленное завихрениями крови при переходе через суженное аортальное отверстие - это патогноманичный симптом. Систолическое дрожание следует пальпировать в положении больного лежа при задержке дыхания на фазе вдоха. В этих условиях кровоток через аорту усиливается. При перкуссии выявляется та или иная степень расширения левого желудочка и аортальная конфигурация сердца. Аускультация - наиболее важный метод исследования при аортальном стенозе. 1 тон над верхушкой обычно сохранен и только иногда ослаблен. 2 тон над аортой ослаблен, а при полной неподвижности аортальных клапанов - вообще отсутствует. Основной аускультативный признак аортального стеноза - грубый интенсивный систолический шум с эпицентром во 2 межреберье справа от грудины. Причиной шума является прохождение крови через суженное клапанное отверстие. Шум лучше выслушивается в горизонтальном положении на фазе выдоха. Шум проводится по току крови в яремную ямку, надключичные ямки и на сонные артерии. Систолический шум при аортальном стенозе имеет характерный скребущий, режущий, пилящий тембр. В выраженных случаях стеноза отмечается снижение систолического и пульсового давления. В результате пульс становится малым, медленным и редким, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньших количествах. Рентгенологически при аортальном стенозе выявляется гипертрофия левого желудочка и аортальная конфигурация сердца. На фонокардиограмме - снижение амплитуды 2 тона над аортой и систолический ромбовидный шум. 1 тон сливается с шумом и поэтому создается впечатление его ослабления. ЭКГ обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Стеноз устья аорты - наиболее доброкачественный порок сердца и период компенсации может продолжаться в течение десятилетий. Выраженный стеноз может заканчиваться декомпенсацией левого желудочка. ЛЕЧЕНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА Во всех случаях приобретенных пороков сердца прежде всего проводится лечение и профилактика основного заболевания, послужившего причиной его развития – ревматизма, септического эндокардита, атеросклероза и пр. В стадии компенсации медикаментозное лечение пороков сердца не проводится. Важное значение имеет нормализация режима труда и отдыха. Показано ограничение физической активности, запрещается тяжелый физический труд. Рекомендуется достаточный сон (не менее 8 часов в сутки), регулярное пребывание на свежем воздухе, ограничение воды и поваренной соли, введение в рацион питания продуктов с высоким содержание калия (курага, чернослив, изюм, бананы, картофель). В стадии декомпенсации проводится лечение хронической сердечной недостаточности. Радикальным способом лечения пороков сердца является хирургическая коррекция: митральная комиссуротомия, протезирование клапанов и др. Лекция 12 Сестринский процесс при гипертонической болезни Синдром артериальной гипертензии - это симптомокомплекс, обусловленный повышением артериального давления в большом круге кровообращения в результате увеличения сердечного выброса, повышения сопротивления артериальному кровотоку либо при сочетании этих факторов. Согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ в 1970 году установлены границы нормы артериального давления для систолического давления - от 100 до 139 мм рт ст., а для диастолического давления - от 60 до 89 мм рт ст. Стандарты нормы не зависят от возраста и действительны для всех возрастных групп. Повышение систолического артериального давления до 159 мм рт. ст. и повышение диастолического давления до 94 мм рт. ст. согласно критериям ВОЗ рассматривается как опасная зона или пограничная гипертензия. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. и выше является истинной артериальной гипертензией. По характеру повышения артериального давления различают три формы артериальной гипертонии: 1) систолическую, когда повышено только систолическое давление при нормальном или даже сниженном диастолическом; наблюдается при повышении сердечного выброса или ударного объема крови; 2) диастолическую, при которой повышено только диастолическое артериальное давление; она наблюдается при повышении общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку; 3) систоло-диастолическую, когда повышено как систолическое, так и диастолическое артериальное давление; она развивается при одновременном увеличении ударного объема крови и сопротивления кровотоку. В зависимости от особенностей течения различают 5 вариантов артериальное гипертонии: 1. Транзиторная артериальная гипертония - редкое, кратковременное и незначительное повышение АД, которое нормализуется без лечения; 2. Лабильная - умеренное и нестойкое, но довольно частое повышение АД, которое нормализуется под влиянием лечения. 3. Стабильная - устойчивое и значительное повышение АД, снижается только при активном лечении. 4. Злокачественная - стойкое, очень высокое АД, особенно диастолическое (выше 120 мм рт. ст) с быстрым прогрессированием и отсутствием эффекта при лечении. Такая артериальная гипертония очень быстро приводит к различным осложнениям. 5. Пароксизмальная артериальная гипертония - артериальная гипертония с кризовым течением. ЭТИОЛОГИЯ. Синдром артериальной гипертензии встречается при многих заболеваниях с различной этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями. При этом различают эссенциальную или идиопатическую гипертонию (в нашей стране она называется гипертонической болезнью) - заболевание, при котором повышение артериального давления является основным, ведущим симптомом и симптоматическую артериальную гипертонию, при которой повышение артериального давления является одним из симптомов, причем далеко не главным, какого-либо заболевания. В настоящее время известны четыре группы заболеваний, приводящих к развитию симптоматической артериальной гипертонии: 1. Почечные: острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, сосудистый нефросклероз; 2. Эндокринные заболевания: феохромациотома, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко-Кушинга и др.; 3. Поражения сердца и крупных сосудов (так называемые гемодинамические гипертонии): атеросклероз аорты, каорктация арты, недостаточность аортальных клапанов, панартериит аорты и ее ветвей, полная атриовентрикулярная блокада; 4. Поражения центральной нервной системы: опухоли головного мозга, травмы головного мозга, энцефалиты и др. Кроме того, выделяют пятую группу симптоматических гипертензий, обусловленных действием экзогенных химических факторов: избыточное потребление соли, применение некоторых медикаментов (стероидных гормонов, противозачаточных средств). КЛИНИКА. Вне зависимости от происхождения синдром артериальной гипертонии приоритетной проблемой больных является головная боль. При повышении АД больные жалуются также на головокружения, шум в ушах, нарушение зрения в виде "мелькания мушек перед глазами" или "пелены перед глазами", тяжесть в области сердца, повышенную утомляемость, нарушение сна. При тяжелой артериальной гипертонии появляется тошнота, рвота не приносящая облегчения, одышка. Вместе с тем, у части больных артериальная гипертония в течение длительного периода не вызывает субъективных ощущений. В таких случаях артериальная гипертензия может быть выявлена при профилактическом обследовании. При объективном исследовании выявляется та или иная степень повышения артериального давления, а при значениях АД 160/95 мм рт. ст. и более пульс на лучевых артериях становится напряженным. При аускультации сердца выявляется акцент 2 тона над аортой. Он становится более громким, поскольку при повышении АД аортальные клапаны захлопываются с большей силой и быстрее. В условиях повышенного артериального давления левый желудочек вынужден выполнять большую нагрузку при изгнании крови в аорту. В результате закономерно развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. О появлении гипертрофии левого желудочка свидетельствуют следующие признаки: - изменения свойств верхушечного толчка: он смещается влево и нередко вниз, становится разлитым, резистентным, приподнимающим, усиленным; - смещается левая граница относительной сердечной тупости; - ослабляется первый тон над верхушкой, - рентгенологически определяется увеличение размеров левого желудочка, - на ЭКГ выявляется синдром гипертрофии левого желудочка. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гипертоническая болезнь (эссенциальная или идиопатическая артериальная гипертония) - это заболевание сердечно-сосудистой системы, основным и нередко единственным симптомом которого является повышение артериального давления. Гипертоническая болезнь составляет подавляющее большинство (70-80%) всех гипертонических состояний. Вместе с тем, по мере развития медицинской науки и совершенствования методов диагностики, удельный вес симптоматических гипертоний неуклонно растет, а доля гипертонической болезни уменьшается. Иными словами те случаи заболевания артериальной гипертензией, которые раньше рассматривались в качестве эссенциальной гипертонии переходят в разряд симптоматических гипертоний в связи с тем, что раскрывается их этиология или конкретная связь с поражениями других органов и систем. Гипертоническая болезнь - очень распространенное заболевание. В настоящее время в развитых странах у 15% взрослого населения отмечается повышенное АД. Особенно часто гипертоническая болезнь встречается в пожилом возрасте. |