Лекция 1 Предмет и задачи внутренних болезней. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Понятия о
 Скачать 485.19 Kb.
|
|
ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При пальпации прекардиальной области помимо пульсаций можно ощутить также дрожание грудной клетки, напоминающее "мурлыкание кошки", так называемое "кошачье мурлыканье". В основе его происхождения лежит вибрация, возникающая при прохождении крови через суженные отверстия клапанов. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия дрожание ощущается в области верхушки сердца. При сужении устья аорты дрожание ощущается во 2 межреберье справа от грудины. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА Методом перкуссии определяют границы, величину и конфигурацию сердца, а также ширину сосудистого пучка. Правый контур сердца и сосудистого пучка образован по направлению сверху вниз следующими анатомическими образованиями: - верхней полой веной - до верхнего края 3 ребра; - книзу - правым предсердием. Левый контур сердца образован: - сверху на уровне 2 ребра левой часть дуги аорты, - во 2 межреберье выпуклостью легочной артерии, - на уровне 3 ребра - ушком левого предсердия, - ниже - узкой полоской левого желудочка. Сердце при выстукивании дает тупость как орган, не содержащий воздуха. Однако в связи с тем, что сердце частично граничит с легкими и прикрывается ими, при перкуссии сердца выявляется тупость двух видов - относительная и абсолютная. Относительная или глубокая тупость сердца соответствует истинным границам сердца, включая и ту его часть, которая прикрыта легкими. При перкуссии над этой частью сердца определяется лишь притупленный звук. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к передней грудной стенке и не прикрытая легкими дает при перкуссии абсолютно тупой звук и поэтому называется абсолютной тупостью. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ Определение границ сердечной тупости целесообразно проводить в положении пациента стоя. Следует помнить, что в горизонтальном положении площадь сердечной тупости увеличивается на 15-20%. Границы относительной тупости определяют пальце-пальцевой перкуссией средней силы по межреберьям. При этом палец-плессиметр следует плотно прикладывать к грудной клетке во избежание распространения звука по ребрам. Для правильного определения границ и контуров сердца перкуторный удар должен наноситься строго сагиттально - спереди назад. Перкуссию должна начинаться от областей грудной клетки, заведомо удаленных от сердечной тупости. Палец плессиметр должен быть расположен параллельно искомой границе сердца. ПРАВАЯ ГРАНИЦА Вначале всегда определяют правую границу относительной тупости сердца. Ее определение включает 2 этапа: 1 этап - определение высоты стояния диафрагмы; при этом перкутируют по срединно-ключичной линии от 2 межреберья до появления притупления звука (в норме оно расположено на уровне 6 ребра); 2 этап - палец-плессиметр поднимают на 1 межреберье вверх (в норме - в 4 межреберье), разворачивают его параллельно правой границе относительной тупости и перкутируют по направлению к сердцу. После появления притупления отметку делают со стороны пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного звука. В норме правая граница относительной сердечной тупости отстоит от грудины на 0,5-1,5 см. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА Левую границу относительной сердечной тупости определяют перкуссией по тому межреберью, в котором локализуется верхушечный толчок. Если он не пальпируется, то перкуссию проводят по 5 межреберью от передней подмышечной линии. Воизбежание искажений истинной границы относительной тупости слева, удар должен наноситься строго сагиттально спереди назад, а не под углом. У женщин перед перкуссией следует молочную железу поднять вверх и кнутри. В норме левая граница располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА Верхнюю границу относительной сердечной тупости определяют перкуссией сверху вниз, начиная с 1 межреберья, по линии, отстающей на 1 см от левого края грудины. В норме она расположена на 3 ребре. АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА Абсолютная тупость сердца соответствует площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Ее определяют тихой, пороговой перкуссией по тем же линиям и в той же последовательности, как и при определении границ относительной сердечной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости соответствует левому краю грудины, левая граница расположена на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя граница расположена на 4 ребре. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА При ритмических сокращениях сердца человека возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. В физиологических условиях над областью сердца выслушиваются два тона, периодически сменяющие друг друга. Первый тон выслушивается во время систолы желудочков и поэтому называется систолическим, второй тон выслушивается во время диастолы и называется диастолическим. Первый и второй тоны разделены между собой беззвучными паузами. ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА Происхождение первого тона довольно сложное и он состоит из четырех компонентов. 1. Первый основной компонент первого тона образуется при захлопывании атриовентрикулярных клапанов и колебании эластических створок замкнутых клапанов в период изометрического сокращения. Поэтому он называется клапанным компонентом. Причем чем быстрее сокращается мышца желудочков, тем сильнее колебания створок клапанов и, соответственно, более сильный звук 1 тона и наоборот. 2. Второй компонент первого тона называется мышечным. Он также образуется в фазу изометрического сокращения в результате колебательный движений мышечной оболочки обоих желудочков. 3. Третий компонент первого тона сосудистый и возникает в результате колебаний начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания. 4. Четвертый предсердный компонент первого тона образуется в результате сокращений стенок предсердий. Этот звук совпадает с окончанием диастолы сердца и предваряет систолическое напряжение желудочков. Фактически 1 тон начинается именно с четвертого компонента. Если бы человеческое ухо было бы способно различать очень приближенные по времени друг к другу звуки, то мы могли бы вначале услышать тихий тон предсердий а затем более громкий тон желудочков. Однако в физиологических условиях эти звуки сливаются и мы выслушиваем только один тон. Происхождение второго тона значительно проще. Он образуется в самом начале диастолы и состоит из двух компонентов. 1. Первый компонент 2 тона клапанный и вызван захлопыванием створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. 2. Второй компонент сосудистый и образуется в результате колебаний стенок аорты и легочной артерии в результате резкого падения давления в них в начале диастолы. Иногда у здоровых молодых людей выслушиваются также третий и четвертый тоны. Впервые они были описаны Образцовым. Третий тон непостоянен и может выслушиваться в виде слабого глухого звука в начале диастолы вскоре после 2 тона, будучи как бы его эхом. Считается, что 3 тон образуется при быстром расслаблении желудочков в начале диастолы. 4 тон тон также непостоянен и может выслушиваться в виде тихого низкочастотного звука в конце диастолы. Его появление связано с колебаниями стенок желудочков при быстрым поступлениемх струи крови из предсердий во время их систолы. На начальном этапе освоения методики аускультации сердца прежде всего следует научиться отличать 1 и 2 тоны сердца. Их отличительные особенности следующие: 1. Во-первых, первый тон отделен от второго тона короткой диастолической паузой. Первый систолический тон возникает после длинной диастолической паузы. Второй тон диастолический и появляется после короткой систолической паузы. 2. Первый тон возникает одновременно с верхушечным толчком и пульсовой волной сонных артерий. 3. Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй. 4. У здоровых людей первый тон звучит громче в области верхушки сердца, поскольку туда он лучше проводится по плотной мышце желудочков, Второй тон громче звучит в месте своего образования у основания сердца. ТЕХНИКА АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Выслушивать сердце следует с помощью стетоскопа или фонендоскопа, поскольку места выслушивания сердца расположены близко и звуковые явления, образующиеся в разных клапанах свиваются. Если позволяет состояние больного, то выслушивание сердца следует проводить последовательно в положении лежа на спине, сидя и после выполнения физической нагрузки. Для того, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию сердечных звуков, следует попросить пациента сделать глубокий вдох, выдох и задержать дыхание в положении выдоха. Иногда требуется дополнительное выслушивание в обе фазы дыхания и использование специальных приемов для выявления определенных патологических состояний. Например, выслушивание на левом боку для диагностики митральных пороков сердца, выслушивание больного сидя с наклоном туловища вперед для диагностики воспаления перикарда, выслушивание при поднятых руках для диагностики атеросклероза аорты. При любом способе аускультации сердца необходимо располагаться справа от больного таким образом, чтобы он мог свободно приложить стетоскоп к местам выслушивания сердца. Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех. Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов сердца расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции. Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки. Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка. Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во 2 межреберье слева от грудины. Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины и над рукояткой грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке. Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится. Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИИ Выслушивание клапанов сердца производят в строго определенной последовательности в порядке убывания частоты их поражения. Вначале выслушивают митральный клапан в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберье справа от грудины. Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберье слева от грудины и на рукоятке грудины. Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева в месте прикрепления к грудине 3 и 4 ребер. В этой точке тоны не оцениваются, но могут выслушиваться другие звуковые феномены, возникающие при поражении аортального клапана. Об этом будет подробно сказано ниже. АНАЛИЗ ТОНОВ СЕРДЦА Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить частоту и ритм тонов, силу или ясность тонов, тембр тонов, выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть. Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца. Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и пр. Уменьшение частоты сердечных сокращении менее 60 в 1 минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца. Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в 1 минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма. Ритм тонов определяется двумя факторами: 1) правильным чередованием сердечных циклов; 2) правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле. У здорового человека сердечные циклы следуют регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации. Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные не регурярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия. Экстрасистолия - это преждевременное сокращение желудочков. При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко. Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона. Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме. При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца следуют с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией. Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы. ЗВУЧНОСТЬ ТОНОВ СЕРДЦА У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец. Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации. Ослабление (приглушение) обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы. Внесердечные причины ослабления обоих тонов следующие: ожирение, выраженное развитие мускулатуры, увеличение грудных желез у женщин, отек грудной клетки, эмфизема легких, экссудативный плеврит и гидроторакс, пневмоторакс, скопление жидкости в перикарде. При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз и пр.) Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений. Усиление обоих тонов в результате лучшего их проведения согут наблюдаться в следующих случаях: 1) У астеников с тонкой грудной стенкой; 2) При высоком стоянии диафрагмы; 3) При сморщивании легкого. 4) При приближении сердца к грудной стенке в результате давления опухоли средостения. Усиление обоих тонов в результате увеличение мощности и скорости сокращений миокарда наблюдается: 1) После физической нагрузки и стресса; 2) При некоторых интоксикациях, например кофеином; 3) При понижении вязкости крови; 4) При повышении тонуса симпатической нервной системы; 5) При тиреотоксикозе; Кроме того, оба тона могут усиливаться в результате резонанса при близком расположении от сердца обширной гладкостенной полости в легком. Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение. Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если в этой точке он равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен. Ослабление первого тона над верхушкой может наблюдаться в следующих случаях: 1) При недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона. 2) При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона. 3) Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы. 3) Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда). 4) Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается. Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко: 1) При недостаточности трехстворчатого клапана; 2) При недостаточности клапана легочной артерии. Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Для выявления усиления первого тона необходим определенный опыт. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов над верхушке и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца. При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка. Особенно громким 1 тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде, когда предсердия сокращаются в ритме синусового узла, а желудочки сокращаются в своем, более редком ритме. Иногда сокращения предсердий и желудочков совпадают по времени и выслушивается очень громкий "пушечный" первый тон. Этот тон впервые описал Стражеско, поэтому его называют пушечным тоном Стражеско. Как уже было сказано ранее при полной мерцательной аритмии все диастолические интервалы отличаются друг от друга по продолжительности и, соответственно диастолическое наполнение левого желудочка в разные циклы разное. Это приводит к постоянному изменению звучания 1-го тона или полифонии 1-го тона. Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца 2 тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем 1-й тон. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается в при недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление 2 тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды из колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление 2 тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полном разрушении створок аортального клапана 2 тон может вообще не выслушиваться. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается также при значительном снижении артериального давления, когда створки клапана в период диастолы захлопываются с меньшей силой. Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии прилежит к грудной стенке ближе, чем клапан аорты и передача звуковых явлений с них уравнивается. В детском и юношеском возрасте второй тон над легочной артерией звучит громче, чем над аортой по двум причинам: во-первых, у них артериальное давление ниже, чем у взрослых, во вторых, у них легочная артерия прилежит ближе к грудной стенке, чем у взрослых. В тех случаях, когда второй тон у взрослых звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой. Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком или временном повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук. Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. В этих случаях второй тон не только усиливается, но и приобретает металлический оттенок. Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок. РАЗДВОЕНИЕ И РАСЩЕПЛЕНИЕ ТОНОВ Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушивается два коротких тона, следующих через короткий промежуток времни, это явление называется раздвоением тонов. В тех случаях, когда расстояние между этими тонами очень маленькое и они почти сливаются, то есть нет полного впечатления о раздвоении соответствующего тона, говорят о расщеплении тона. Раздвоение и расщепление может произойти как у первого, так и у второго тонов. В основе раздвоения и расщепления тонов лежит неодновременное захлопывание соответствующих клапанов, что может наблюдаться как в норме, так и при патологии. От истинного раздвоения тонов следует отличать появление добавочных тонов. Примером такого добавочного тона является тон открытия митрального клапана при митральном стенозе. В норме атриовентрикулярные клапаны открываются бесшумно. При митральном стенозе левый атриовентрикулярный клапан склерозирован и полностью не открывается. В результате во время систолы предсердий струя крови вызывает колебания створок, что сопровождается появлением добавочного тона в диастолу вскоре после второго тона. УСИЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ 3 и 4 ТОНОВ Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П.Образцов дал ему образное определение "ритм галопа - это крик сердца о помощи". Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. По времени появления различают три вида ритма галопа: 1 - протодиастолический (появляется в начале диастолы; 2 - мезодиастолический (появляется в середине диастолы); 3 - пресистолический (появляется в конце диастолы). |