Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Некоторые формы СББ, протекающие на фоне воспалительных изменений в сальнике, вентральных грыжах и кишечных свищах, имеют особые клинические характеристики. Клиническая картина оментита, синдрома натянутого сальника Причиной развития воспалительного процесса в сальнике являются сращения части большого сальника с париетальной, висцеральной брюшиной различных областей брюшной полости. Сальниковые сращения развиваются после перенесенной операции, аппендэктомии, гинекологических операций, холецистэктомии (в том числе и лапароскопической), при воспалительных заболеваниях органов малого таза и брюшной полости и локализуются в зоне операционного рубца, малом тазе. Оментит явился причиной болевого синдрома и нарушения пассажа по кишечнику. Особое внимание уделяется этой форме заболевания по той причине, что одним из мероприятий по профилактике образования спаек 98 считается удаление сальника. Есть два варианта изменений сальника и участия его в формировании спаечного процесса. В основе обоих вариантов лежат воспалительные изменения в сальнике в виде острых проявлений (оментита) либо формирование спаечных тяжей и штрангов из прядей сальника. При оментите наблюдался локальный болевой синдром с признаками общей воспалительной реакции организма, проявляющейся нарушением функций тонкой и толстой кишки, явлениями рецидивирующей непроходимости кишечника. При фиксации сальника к париетальной или висцеральной брюшине и купировании острых воспалительных изменений впоследствии патология проявляется клинической картиной синдрома натянутого сальника. Синдром натянутого сальника характеризуется болями в животе, усиливающимися после пищевой нагрузки, вздутием живота, периодической рвотой, приносящей облегчение на высоте боли. Для него характерны и усиление боли при переразгибании туловища (симптом Кноха), появление болевого синдрома в зоне фиксации сальника при глубокой пальпации живота со смещением желудка и ободочной кишки. Окончательный диагноз подтверждается при комплексном обследовании с использованием инструментальных методов, УЗИ, компьютерной томографии, рентгеноскопии тонкой кишки, ирригоскопии, лапароскопии. Проведение диагностической лапароскопии при синдроме натянутого сальника полностью себя оправдывает как метод диагностики с минимальным риском осложнений и возможностью впоследствии выполнить операцию — адгезиолизис. Клиническая картина спаечной болезни брюшины с наличием наружных и внутренних кишечных свищей Различные операции на органах брюшной полости сопровождаются наложением кишечных свищей либо последние могут служить осложнением хирургических манипуляций. При нестандартных случаях, во время операции по поводу ОКН, в качестве первого этапа лечения накладывают разгрузочные наружные свищи — стомы или внутренние свищи — анастомозы. Причиной формирования свищей могут быть и локальные очаги инфекции, в дальнейшем открывающиеся в полый орган или наружу (в области послеоперационного рубца или мест стояния дренажей, тампонов). Формирование кишечных свищей сопровождается выраженным спаечным процессом в зоне свища. Спаечный процесс препятствует са- мостоятельному закрытию свища, что вызвано повышенным давлением в кишке выше свищевого хода и препятствием для нормального пассажа содержимого по кишечнику. По этой же причине у этих больных 99 происходят большая потеря кишечного химуса, обезвоживание, гипопротеинемия и, как следствие, быстрое истощение. Наличие свищей при операциях по поводу СББ значительно усложняет методы дооперационной диагностики, технику оперативного вмеша- тельства и не позволяет стандартизировать объем операции. Клиническая картина спаечной болезни брюшины при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки Наличие у больных многократных оперативных вмешательств, в ос- новном путем срединной лапаротомии, способствует формированию центральных послеоперационных грыж. Спаечный процесс может лока- лизоваться как непосредственно в брюшной полости, так и в самом гры- жевом мешке, иногда представляющем дополнительный отдел брюшной полости. Наличие вентральной грыжи существенно влияет на клинические симптомы у больных. В клиническом течении у больных СББ и большими послеопераци- онными грыжами передней брюшной стенки клиническая симптоматика сочетается с симптоматикой спаек брюшины и клинической симптоматикой послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Содержимым больших послеоперационных грыж является часть петель тонкой, толстой кишки и большого сальника со спаечными сращениями между собой и грыжевым мешком. В грыжевом мешке вследствие частой травматизации при ущемлении органов не прекращается хронический воспалительный процесс с формированием в брюшной полости и грыжевом мешке новых спаечных сращений с развитием воспаления и рубцовых изменений большого сальника, рубцовых и спаечных деформаций петель кишечника. Клинические особенности проявления симптомов у этих больных характеризуется постоянными болями, усиливающимися при движении, ходьбе, беге, езде в автомобиле, после физической нагрузки, приема пищи, богатой клетчаткой. Нередко им сопутствовали вздутие живота; урчание; задержка отхождения газов; запор. В случаях сдавленю просвета кишечной петли в грыжевом мешке или в одной из его камер развивалась клиническая картина ОСКН. Наличие при СББ вентральной грыжи передней брюшной стенки требует тщательного обследования с целью выявления ведущего симптомокомллекса и решения вопроса о необходимости расширения объема оперативного вмешательства в виде сочетания адгезиолизиса с пластикой грыжевых ворот. В большинстве случаев пластика грыжевых ворот бывает нестандартной из-за выраженного нарушения анатомической структуры брюшной стенки, сочетающегося с диастазом прямых мышц живота. 100 Итак, для СББ характерен ряд симптомов, в которые укладывается причинно-следственная связь между ними и характером предшествующей операции, их количеством, снижением качества жизни пациента, появлением угрожающих жизни осложнений. Спаечные сращения брю- шины обусловливают клиническую картину СББ, а также усиливают клиническую картину другого сопутствующего заболевания органов брюшной полости. Это требует оптимального использования сложного алгоритма диагностики для выявления спаек и доказательства их учас- тия в симптомах у конкретного больного. ДИАГНОСТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ Установление диагноза СББ в большинстве случаев — задача непростая. Это обусловлено различными клиническими формами заболевания, проявлением и сочетанием СББ с другой патологией брюшной полости. Клинические и лабораторные данные менее специфичны, особенно для болевого синдрома с признаками функциональных нарушений и без них. Наиболее яркую клиническую картину и изменения лабораторных данных можно наблюдать при СББ с эпизодами ОСКН. Основной задачей обследования больных с подозрением на СББ служит ответ на вопрос: являются ли спайки причиной клинических проявлений заболевания или просто сопутствуют другим заболеваниям. В последнем случае проведение лечения по поводу спаек брюшины не устраняет клинической симптоматики и не улучшает состояния больного. Плановому обследованию на предмет выявления спаек и СББ подлежат в основном больные с рецидивами приступов кишечной непроходимости, с болевым симптомокомплексом в животе после предшествующих операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости, таких, как аппендикулярный инфильтрат, острый холецистит, панкреатит, воспаления органов малого таза и др. Клиническая картина спаечной болезни и спаек брюшной полости имеет очень неоднородную симптоматику. Она складывается из симптомов, обусловливающих общее состояние больного и местных проявлений заболевания. При клиническом обследовании больных необходимо пользоваться классическими методами осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, обращая внимание на специфические признаки, указывающие на наличие СББ. При СББ нарушения общего состояния выражаются в виде астении, значительного похудания (вплоть до развития кахексии), различных видов депрессии, связанной с частым болевым синдромом. У больных 101 развиваются нарушения феномена адаптации к окружающей среде, часто они вынуждены менять характер работы. Местные клинические проявления на фоне спаек чрезвычайно мно- гообразны, что в первую очередь связано с их локализацией и распрост- раненностью, а также с изменениями, произошедшими в пораженных органах. Клинические проявления спаек брюшины по своему характеру изменчивы и меняются в зависимости от фазы течения заболевания. В период ремиссии, длительность которой предсказать затруднительно, местными признаками спаечного процесса брюшины могут служить расположение, форма и характер послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Наблюдается зависимость степени выраженности спаечного процесса брюшины от грубых келоидных рубцов на брюшной стенке и наличия послеоперационных вентральных грыж. В период ремиссии заболевания симптомы СББ нередко манифестируют в виде различных проявлений функциональной диспепсии кишечника. Нередко при обследовании таких больных обнаруживают различные соматические заболевания, желчно-каменную болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, заболевания тонкой и толстой кишки. При устранении этой патологии диспепсические проявления сохраняются, что свидетельствует о связи диспепсии со спаечным процессом брюшины. Наиболее ярко симптомокомплекс СББ проявляется при развитии явлений кишечной непроходимости. Появление признаков кишечной непроходимости свидетельствует о переходе ремиссии заболевания в фазу обострения. Нередко явления непроходимости кишечника разрешаются консервативными способами лечения, и если они повторяются, неоднократно, это абсолютные признаки СББ. При развитии кишечной непроходимости более отчетливо обнаруживаются как общие симптомы, связанные с явлениями ин- токсикации, так и местные симптомы в виде кишечной диспепсии. Местные клинические проявления при кишечной непроходимости зависят от распространенности спаечного процесса брюшины, уровня и степени обструкции кишечной трубки, вовлечения в процесс брыжейки кишки (сосудисто-нервного аппарата кишечника), компенсаторных возможностей кишечника и организма в целом. Болевой синдром при СББ — один из ранних и постоянных синдромов — обнаруживается у всех больных. Специфической картины болевого синдрома при СББ не существует, кроме случаев ОКН. Появление болей чаще наблюдаются при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление и способствующей изменению моторики кишечника, при нарушении объема, характера и ритма питания. Болевой синдром сочетается с функциональными нарушениями пищеварения. На- 102 иболее частыми симптомами функциональных нарушений являются нару- шения аппетита, тошнота, рвота, расстройства стула. Из местных клинических симптомов при осмотре следует обращать внимание на конфигурацию, форму живота и наличие его вздутия. Раз- личают равномерное вздутие живота, наиболее характерное для кишечной непроходимости, и неравномерное. При этом часто положительны симптомы Валя, Склярова — шум плеска при сотрясении переполненной жидкостью и газом кишечной петли. Наиболее часто наблюдаются симптом Хунафина (появление боли при надувании живота) и симптом Леотта (боль при перемещении складки кожи брюшной стенки). При перкуссии определяется тимпанит, связанный с пневматозом участков кишки. Перкуторно определяется и наличие жидкости в брюшной полости, наблюдающееся у больных с явлениями диспротеинемии, при сопутствующих заболеваниях, таких, как сердечно-сосудистая недостаточность, цирроз печени, либо при перитоните. Специфических точек аускультации для спаечной болезни не существует. Наиболее целесообразно придерживаться следующей методики: начальная точка справа от пупка, правая подвздошная область, затем правое подреберье эпигастральная область, левое подреберье, левая подвздошная область и области мезогастрия слева и справа от пупка. Такая последовательность позволяет выявить перистальтические шумы как тонкой, так и ободочной кишки и различить среди них норму и патологию. При пальпации определяется распространенность и локализацию бо- левых ощущений, характер болей (локальные или разлитые), имеется ли вздутие живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируются ли патологические образования в брюшной полости, определяется консистенцию и подвижность послеоперационного рубца в зоне предшествующих операций. При наличии послеоперационных грыж оценивают размеры грыжевых ворот, вправимость содержимого грыжевого мешка. Проводят пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное у женщин. Характер жалоб, объективные данные, общие и местные про- явления заболевания сопоставляют с результатами инструментальной и лабораторной диагностики для верификации диагноза, определения клинической формы СББ и определения лечебной тактики. Рентгенологический метод диагностики СББ Рентгенологические методы широко используются в диагностике СББ, особенно спаечной кишечной непроходимости. Обследование следует начинать с полипозиционной обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. При рентгенографии грудной клетки 103 определяются косвенные признаки, указывающие на ОКН, а именно высоту стояния куполов диафрагмы, их подвижность, наличие дисковидных ателектазов в легких, выявление плеврального выпота. При обзорной рентгенографии брюшной полости для СББ с явлениями ОСКН в ранней стадии частичной или полной непроходимости в положении лѐжа видны умеренно раздутые петли тонкой кишки с большим содержанием воздуха. Рис. 15 – обзорная рентгенография при спаечная болезни Спаечная кишечная непроходимость на обзорной рентгенограмме живота (в положении обследуемого лѐжа на спине) видны раздутые петли тонкой кишки. Увеличение расстояние между ними в правом нижнем квадранте указывает на отѐк кишечной стенки. Складки Керкринга вначале хорошо видны, а по мере растягивания петель смазываются, и тогда отличить петли тонкой кишки от толстой становится сложно. Для механической непроходимости типичны множественные уровни жидкости в одной петле кишечника, наличие симптома «изолированной петли», чаш Клойберга, кишечных арок с отечными складками Керкринга, 104 но отличать паралитической кишечную непроходимость от механической по этим признакам нельзя. При рентгеноскопии газы в животе обычно отсутствуют, прозрачность равномерно снижена, что объясняется наличием жидкости в петлях тонкой кишки. Если спайки, вызвали странгуляцию, можно выявить симптом «отпечатков пальцев» — признак отѐка стенки кишки. Рис. 16 – обзорная рентгенография при спаечная болезни Спаечная кишечная непроходимость на обзорной рентгенограмме живота (в положении обследуемого стоя) в правом нижнем квадранте видны множественные уровни жидкости в тонкой кишке, неровность контура еѐ утолщенной стенки. 105 Рис. 17 – обзорная рентгенография при спаечная болезни Спаечная кишечная непроходимость На обзорной рентгенограмме живота (в положении обследуемого стоя) в петлях ТОНКОЙ кишки видны множественные уровни жидкостей. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта У больных с подозрением на проксимальную тонкокишечную непроходимость рентгенологическое исследование ЖКТ с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества является ценным дополнительным методом исследования. При послеоперационной паралитической кишечной непроходимости, когда исключена механическая причина, послабляющее действие контрастного вещества особенно полезно. При дистальной обструкции водорастворимое контрастные вещества не применяют, поскольку они слишком сильно разбавляются и не позволяют установить уровень непроходимости. Кроме того, задержка прохождения контрастного вещества может быть значительной, что исследование становится невозможным из-за отсутствие необходимого времени. При неясном диагнозе исключают механическую толстокишечную непроходимость, вводя контрастное вещество ректально. Если предполагается частичная спаечная непроходимость, локализацию можно уточнить с помощью селективного двойного контрастирования толстой кишки (высокая клизма). 106 Сонография При подозрении на механическую непроходимость существенную помощь в диагностике, особенно если петли кишки наполнены жидкостью, может оказать сонография. При продольном сканировании через складки Керкринга она помагает выявить характерный симптом «клавиш» или «стремянки». Сканирование в режиме реального времени позволяет не только выявить морфологические изменения, но и наблюдать за перистальтикой, которая при непроходимости вначале резко усиливается, а затем ослабляется и исчезает. Кроме того, можно оценить состояние других органов брюшной полости, исключить абсцессы, свободную жидкость в брюшной полости и другие поражения. Рис. 18 – Ультразвуковое исследование при спаечной болезни Спаечная кишечная непроходимость На сонограмме (продольный скан в левом верхнем квадранте живота) выявлен симптом, «клавиш», обусловленный раздутымии запененными жидкостью петлями тощей кишки. Компьютерная томография С помощью КТ исключают другие причины непроходимости, асцит, абсцесс, перфорацию. Диагностическая лапароскопия 107 Диагностическая лапароскопия при СББ и органов брюшной полости имеет некоторые преимущества и является методом выбора по сравнению с рентгенологическими методами исследования у больных с отсутствием массивных висце-ропариетальных спаек в зоне операционного рубца. Диагностическая лапароскопия лишена недостатков пневмоперитонеума, дает возможность визуального осмотра брюшной полости, при ней выявляются висцеро-висцеральные спаечные сращения между петлями тонкой кишки, между петлями тонкой кишки и брыжейкой, между петлями тонкой кишки и париетальной брюшиной. |