Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
(резидентными) макрофагами. Физиологическая денатурация макромолекул белка (эндогенных патогенов) происходит в крови, вне нейтрофилов. Эндогенные токсины являются макромолекулами протеина, которые выходят в кровь при деструкции клеток, не являются нормальными компонентами плазмы крови и подлежат удалению из кровотока. В настоящее время показано, что в нормальных условиях 95 % МСМ удаляются, главным образом, путем гломерулярной фильтрации. Основная масса МСМ расщепляется, инактивируется или частично разрушается внутри проксимальных тубул почек, и свободные аминокислотные остатки реабсорбируются через нормальную транспортную 130 систему. Причиной накопления содержания МСМ в сыворотке крови при ряде заболеваний при сохранении нормального уровня гломерулярной фильтрации является усиленное образование их за счет появления избыточного количества афизиологических метаболитов. При хронической почечной недостаточности одной из причин повышения уровня МСМ может быть недостаточность полного катаболизма МСМ. 2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ МАССЫ Существенная особенность МСМ заключается в их отчетливо выраженной высокой биологической активности. Накопление МСМ не только является маркером эндоинтоксикации, в дальнейшем они усугубляют течение патологического процесса, приобретая роль вторичных токсинов, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов. Несмотря на большое количество работ, окончательно пул СМП не идентифицирован, однако, точно установлено, что состав МСМ включает в себя компоненты пептидной природы, а также производные олигоспиртов и глюкуроновой кислоты. К настоящему времени достаточно подробно изучено биологическое действие МСМ. Многие из них обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщают процессы окисления и фосфорилирования, нарушают механизмы регуляции синтеза адениловых нуклеотидов, изменяют транспорт ионов через мембраны, эритропоэз, фагоцитоз, микроциркуляцию, лимфодинамику, вызывают состояние вторичной иммунодепрессии. СМП способны соединяться и блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на еѐ метаболизм и функции. Показана возможность влияния МСМ на тонус гладкомышечных клеток, на трансваскулярный транспорт. Эти вещества могут взаимодействовать с компонентами систем гемостаза. Считается, что МСМ могут проникать через плацентарный барьер, оказывая непосредственное токсическое влияние на плод, вызывая полиорганные нарушения разного характера. Токсическое влияние могут оказывать накапливающиеся в нефизиологических концентрациях промежуточные и конечные продукты нормального и нарушенного обмена. Показана антиоксидантная роль СМП. В результате исследования МСМ было установлено повышение их уровня в плазме и сыворотке крови при различных патологических состояниях разной степени тяжести: при шоке различной этиологии, сепсисе, злокачественных новообразованиях, ожоговой болезни, травмах, остром панкреатите и панкреонекрозе, диабете и при диабетических поражениях сосудов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемии органов и тканей, менингите, ряде хирургических заболеваний (перитоните, панкреатите), заболеваниях сердечно-сосудистой и респираторной систем, у больных с разными формами инсульта, нарушении процессов свертываемости крови, при развитии аритмии, поражениях суставов, ревматоидном артрите, вибрационной болезни, генитальном эндометриозе, ожогах и др. Накопление в крови недоокисленных продуктов метаболизма, патогенов отмечается при инфекционных заболеваниях, при этом нарушается целостность клеток хозяина, в кровь выходят функционально «закрытые» антигены и в организме начинается наработка против них аутоантител, которые являются факторами формирования эндогенных патогенов, аутоиммунных комплексов. Последние можно удалить из кровотока только путем фагоцитоза, активируя сначала их физиологическую денатурацию. Основными механизмами повышенного образования МСМ у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой по мнению А.А. Николаева с соавт. (1999) является массивное разрушение эндотелия и выход содержимого клеток в кровяное русло, а затем 131 ДВС-подобная дискоагуляция, пополняющая фракцию МСМ промежуточными продуктами протеолиза, и иммунные реакции. Показано однонаправленное повышение содержания СМП в плазме с максимумом в период разгара болезни при гриппе, вирусных гепатитах, дизентерии, ангинах. Образование эндотоксинов различной биологической активности зафиксировано при снижении двигательной активности, которое приводит к застойным явлениям в капиллярах, гипоксии и нарушению процессов аэробного окисления; при нарушении эвакуаторной функции кишечника, частых запорах, а также хронических воспалительных процессах в почках. Велика диагностическая ценность определения уровня веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Наряду с этим показано, что в начале соревновательного периода у высококвалифицированных спортсменов отмечалось снижение уровня МСМ, в то время как у менее квалифицированных наблюдался прирост этих веществ в крови. У пожилых людей выявлено наличие токсиконемии на фоне хороших показателей основных параметров гомеостаза, таких как ЛИИ, общий белок, креатинин, АЛТ, ACT. В то же время, исследованиями А.Н. Ковалевского, О.Е. Нифантьева (1989) не выявлено значительных различий в концентрации МСМ в сыворотке крови доноров по возрасту и по группе крови. При острых отравлениях психотропными препаратами показано увеличение СПМ в 1,5 раза. Диагностическое значение этих веществ велико как при воспалениях разного характера, так и при токсикозах разного происхождения. Таким образом, на сегодняшний день интоксикацию организма рассматривают как один из наиболее важных критериев, определяющих тяжесть состояния человека и животных. Уровень СМП чаще измеряют в плазме и сыворотке, реже – в эритроцитах, тромбоцитах, моче и слюне. По мнению А.И. Ковалевского, О.Е. Нифантьева (1989) определение МСМ лучше проводить в цельной крови. Установлено, что у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих ИБС, по сравнению с необлученными больными ИБС, наблюдаются более глубокие изменения содержания общего пула и перераспределения отдельных фракций ВСНММ в эритроцитах, тромбоцитах и плазме крови. Показано, что у нейрохирургических больных (при тяжелом течении болезни, особенно, при наличии гнойно-асептических осложнений) процент соединений липидной природы СМП возрастает с большей скоростью, чем общий уровень МСМ. Для диагностики поражений почек используют определение уровня средних молекул в моче. Нами показано, что эндогенная интоксикация имеет место как при гломерулонефрите, так и при изолированной микрогематурии, максимально выражена она в активную фазу гломерулонефрита, при этом наиболее информативным методом ее диагностики являются определение веществ низкой и средней молекулярной массы, детектируемых при длинах волн 238-310 нм в моче. В моче обнаружено наибольшее повышение концентрации веществ средней молекулярной массы, детектируемых при длине волны 243 нм. У детей, проживающих в условиях повышенной антропогенной нагрузки, развиваются выраженные клинические проявления эндотоксикоза. При этом в моче этих детей общее количество ВСНММ увеличивается в 3,2 раза. 132 3. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ СО СВОЙСТВАМИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ В настоящее время существует много способов выявления эндогенной интоксикации с помощью гематологических, биохимических, биофизических, микробиологических, иммунологических методов и методов биологического тестирования. К биохимическим показателям относят исследования: 1) компонентов и медиаторов воспаления, 2) метаболитов, характеризующих виды обмена и функции жизненно важных органов, 3) компонентов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОС), 4) традиционных показателей эндогенной интоксикации – креатинина, мочевины, индикана, мочевой кислоты, 5) веществ низкой и средней молекулярной массы (ВСНММ). Представляется целесообразным выделить три уровня биохимической диагностики синдрома эндогенной интоксикации. Первый уровень Метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жизненно важных органов. Традиционные показатели эндогенной интоксикации – креатинин, мочевина, индикан, мочевая кислота. Второй уровень Вещества низкой и средней молекулярной массы. Третий уровень Компоненты и медиаторы воспаления, компоненты перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. В то же время, по мнению М.Я. Малаховой (1995), все методы лабораторной диагностики интоксикации можно разделить на: специфические, условно-специфические и неспецифические. 1. Специфические позволяют выявить действие токсических агентов, вызывающих синдром интоксикации: выделение конкретного токсического агента; метод биотестирования; реакция клапанного аппарата лимфатического сосуда брыжейки кишки; парамецийный тест; тетрахименовый тест; тест с семенным материалом быка; лимулис-тест; биомикроскопия конъюнктивы глаза; подвижность ядер буккального эпителия в электрическом поле. 2. Условно специфические позволяют выявить интоксикацию на клетках крови – эритроцитах и лейкоцитах: угнетение миграции лейкоцитов; фрагментация ядра лейкоцитов; реакция везикулообразования; реакция спонтанного лизиса лейкоцитов; НСТ-тест; катионно-лизосомальный тест; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); токсикогенная зернистость нейтрофилов; тест осмотической резистентности эритроцитов; тест на способность эритроцитов сорбировать метиленовый синий; тест токсической зернистости эритроцитов; оценка ВНСММ и олигопептидов эритроцитов по М.Я. Малаховой. 3. Неспецифические отражают либо воспалительную реакцию организма, либо изменения метаболизма: показатель лабораторный (Марчук и др.); индекс интоксикации: Гринева и др., Шугаева, М.Я. Малаховой и др.; МСМ по Н.И. Габриэлян; ВСНММ по М.Я. Малаховой; олигопептиды по М. Глинскому; олигопептиды по Лоури; регистрация сверхмедленных колебаний потенциалов в милливольтовом секундном и декасекундном диапазонах; уровень мочевины в биологических жидкостях; уровень плазменного фибронектина и церулоплазмина. 133 4. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ НИЗКОЙ И СРЕДНЕЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ Методы, позволяющие определить ВСНММ разнообразны: - Методы ультрафильтрации через мембраны, имеющие строго определенный размер пор; - методы гель-фильтрации на различных носителях; - метод жидкостной хроматографии под высоким давлением; - спектрометрические методы определения пула ВСНММ и олигопептидов, остающихся в растворе после осаждения крупномолекулярных. Работы по изучению показателей эндотоксикоза при различных состояниях организма продолжаются и, по мнению ряда исследователей, высокоинформационными тестами оценки токсемии являются такие как 1) определение молекул средней массы по Н.И. Габриэлян, 2) определение ВСНММ по М.Я. Малаховой, 3) определение общего уровня олигопептидов и их фракций, 4) содержание тирозинсодержащих пептидов в плазме крови, 5) показатель «эффективной концентрации альбумина» (ЭКА), 6) определение связывающей способности альбумина (ССА), 7) определение резерва связывания альбумина (РСА), 8) определение содержания С-реактивного белка (СРБ), 9) определение модифицированных липопротеинов (липидтранспортных макромолекул), 10) определение доли липидных фракций МСМ по В.Ш. Промыслову и др., 11) определение иммунных комплексов, 12) определение содержания эндогенных аутологичных патогенов. В настоящее время методы определения веществ (ВСНММ) являются общепризнанными критериями ЭИ. О содержании среднемолекулярных пептидов можно судить на основании прямой спектрометрии депротеинизированного супернатанта, полученного после осаждения белков раствором ТХУ при длинах волн 254 нм и 280 нм. Однако, по мнению В.В. Николайчика и др. (1991), для повышения точности метода белки вернее осаждать хлорной кислотой вместо ТХУ и проводить доосаждение высокомолекулярных примесей с помощью 80 % этанола. Показатель Д254 рассматривается как интегральный критерий содержания УФ- поглощающих веществ низкой и средней молекулярной массы от 500 до 5000 Д, к которым, кроме пептидов относят около 200 соединений нормального и аномального метаболизма. Согласно рекомендации М.Я. Малаховой (1995), суммарное содержание ВСНММ необходимо оценивать по площади под спектральной кривой оптического поглощения пробы в области 238-300 нм. В последние годы предложен более чувствительный новый тест в диагностике интоксикации организма, и он не только более точный, но и простой, и заключается в определении концентрации тирозин-содержащих пептидов. Так как эндогенная интоксикация может быть вызвана не только увеличением содержания каких-то конкретных веществ, но и нарушением равновесия между отдельными компонентами пула ВСНММ, было предложено рассчитывать коэффициенты, представляющие собой соотношение экстинкций на определенных длинах волн. Следовательно, характер физиологических и патологических процессов in vivo может быть определен не только по количественным изменениям специфических протеинов биологической среды, но и по их соотношению, что может дать 134 дополнительную интегральную информацию о состоянии систем организма. Первым был предложен коэффициент Д280 / Д254, так называемый коэффициент распределения. Однако исследованиями А.Н. Ковалевского, О.Е. Нифантьева (1989) установлено, что показания этого коэффициента не всегда коррелировали с состоянием больного. Далее были предложены другие коэффициенты: пептидно-нуклеотидного распределения и коэффициент ароматичности. Пептидно-нуклеотидный коэффициент рассчитывается по формуле соотношения экстинкций Д238 / Д260, который указывает на соотношение сдвигов в содержании пептидов и нуклеотидов в пуле ВСНММ. Коэффициент ароматичности рассчитывается по формуле Д238 / Д280 и свидетельствует о вкладе пептидов, не содержащих ароматичных хроматофоров, о соотношении хроматофоров ароматической и неароматической природы. Однако, эти данные не вызвали должного интереса. В качестве показателя уровня эндогенной интоксикации предложено использовать: - индекс токсичности, рассчитанный по соотношению содержания общей концентрации альбумина (ОКА) к концентрации ЭКА, - коэффициент эндогенной интоксикации, рассчитанный по формуле КЭИ= СМП/ЭКА* 1000 В последние годы все чаще используются исследования данных коэффициентов при ряде заболеваний. В качестве основных показателей механизма детоксикации организма рекомендуют использовать сорбцию гидрофобных токсинов альбумином и липопротеинами плазмы. Это обусловлено тем, что альбумин, полифункциональный кислый белок, способен связывать эндо- и экзотоксины, приостанавливая их поступление в ткани. Низкое содержание этого белка создает условия для проникновения эндопатогенов в ткань и реализации их негативного воздействия. Показано, что на ранних стадиях эндогенной интоксикации уровень СМП возрастает по сравнению с нормой в среднем на 20-30 %, на средней стадии - на 100-200 %, поздних - на 300-400 %. III. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) - это патологический процесс, характеризующийся метаболическими, морфологическими, функциональными сдвигами различных органов и систем, формирующийся на самые различные факторы внешней и внутренней среды и проявляющийся в виде накопления в организме в нефизиологических концентрациях различных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, обладающих токсическим влиянием. Следует отметить, что СЭИ может возникать и при воздействии таких патогенных факторов внешней среды, как экологические, например, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д. В этой связи, формирующаяся экзогенная интоксикация может приводить и сочетаться с СЭИ. 2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУНОДЕПРЕССИИ ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Среди факторов патогенеза, являющихся значимыми при формировании иммунодепрессии при СЭИ, можно выделить следующие: 135 - накопление молекул средней массы; - накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ); - усиление транслокации эндотоксинов и микрофлоры из кишечника в кровь, приводящее к увеличению в крови концентрации ЛПС грамотрицательных микроорганизмов и бактериемии; - нарушение обмена нуклеиновых кислот в клетках иммунной системы (диснуклеотидоз); - нарушение цитокинового статуса (существенное преобладание провоспалительных цитокинов над противовоспалительными цитокинами). Представленные патогенетические факторы обладают высокой степенью универсальности, поскольку формируются при самой различной патологии человека. В клинической иммунологии их выделение крайне важно, поскольку на основании их выраженности можно судить о степени СЭИ. Параллельное исследование этих показателей с иммунологическим обследованием позволит не только судить о выраженности синдрома эндогенной интоксикации и степени формирующейся при этом иммуносупрессии, но и позволит выбрать принципы патогенетической терапии. Так, наличие СЭИ свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих ферментированные пищевые волокна (например, «Рекицен-РД»), поскольку в этой ситуации устраняется интоксикация иммунотоксическими тяжелыми металлами и ароматическими углеводородами, устраняются явления провоспалительной гиперцитокинемии, усиливается антитоксический потенциал печени и микрофлоры кишечника, уменьшается процесс транслокации микробного содержимого кишечника, нормализуются процессы ПОЛ. Наличие формирования нарушения обмена нуклеиновых кислот (диснуклеотидоз) свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих натриевые соли ДНК (например, Деринат). Поскольку формирование диснуклеотидоза при СЭИ достаточно универсально, то использование Дерината в этой ситуации бывает высокоэффективно для восстановления иммунного статуса. Список иммунотропных препаратов, обладающих высокой эффективностью при вторичной иммунной недостаточности и, к тому же, обладающих дезинтоксикационной активностью, можно продолжить, но, на наш взгляд, и представленные примеры говорят о многом. |