Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Выполнили: ассистент кафедры факультетской хирургии, к.м.н. Гребенюк В.В., клинический ординатор кафедры факультетской хирургии Бадасян А.А. Благовещенск – 2010 2 Оглавление I. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ ……………………..2 Мотивация, цель, задачи………………………………………………….2 Уметь, знать, представлять……………………………………………….3 Вопросы и литература для самоподготовки……………………………4 Практические навыки…………………………………………………….5 Тестовые задания…………………………………………………………6 Эталоны правильных ответов…………………………………………..27 II. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НГЕПРОХОДИМОСТЬ: Актуальность темы……………………………………………………...35 Этипатогенез……………………………………………………………..35 Классификация………………………………………………………….36 Клинические проявления и диагностическая программа при ОКН…39 Хирургическая тактика при подозрении на ОКН…………………......50 Острая обтурационная кишечная непроходимость……...…………….57 Странгуляционная острая кишечная непроходимость………………..67 Смешанная острая кишечная непроходимость……………………...…71 Динамическая острая кишечная непроходимость……….…………….73 СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ БРЮШИНЫ…………………………………..78 Актуальность темы ……….……………………………………………...78 Общие сведения о брюшине ………..…….………………………….….79 Современные представление о спаечной болезни брюшины…….……82 Этиопатогенез спаечной болезни брюшины….…………………….......84 Классификация………………………………….…………………….......87 Клиническая картина спаечной болезни брюшины………..……….….90 Диагностика спаечной болезни брюшины………..……………………..99 Дифференциальная диагностика……...………......………………….....105 Лечение и профилактика спаечной болезни брюшины….…….……...107 Заключение……………………………………….……………………...114 Библиография …………………………………………………………..114 III. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ 118 3 I.УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ Мотивация Неуклонный рост частоты заболеваний ОКН, высокая частота летальных исходов обусловлена тяжестью данного заболевания, сложностью, многокомпонентностью и многоэтапностью хирургического лечения с высокими экономическими затратами. При этом зачастую хирургическое лечение сопровождается высокой летальностью от 20 до 32% по даны ряда авторов. Цель Научить студентов распознаванию основным классическим проявлениям болезни, диагностике острой непроходимости кишечника, лечению. Задачи: 1. На основании знаний по анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии сформировать у студентов знания об этиопатогенезе различных форм ОКН и ее осложнений. 2. Научить студентов методам обследования хирургических больных с подозрением на ОКН. 3. Ознакомить студентов с клиническими правлениями, диагностикой и дифференциальной диагностикой различных форм ОКН. 4. Показать значение традиционных и современных методов диагностики и лечения ОКН. Базисные знания Исходными знаниями для изучения дисциплины является знание анатомии и физиологии органов брюшной полости. Знание основных магистральных сосудов и проводящей нервной системы, а также взаиморасположение органов брюшной полости. Что должен студент знать, уметь, представлять по окончанию изучения темы. 4 Знать. 1. Классификацию ОКН 2. Знать методику обследования больных с ОКН 3. Характерные симптомы ОКН (боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов, интоксикация) 4. Знать клиническую картину острой динамической непроходимости кишечника: при опухолях кишечника, при инородных телах, при спайках 5. Знать клиническую картину инвагинации 6. Знать тактику хирурга при динамической и механической непроходимости кишечника 7. Знать методы консервативного лечения динамической непроходимости кишечника Уметь. 1 . Провести обзорную рентгеноскопию брюшной полости и знать ее типичные R-логические признаки. 2. Провести дифференциальный диагноз между динамической и механической непроходимостью кишечника 3. Провести дифференциальный диагноз между полной и частичной непроходимостью. 4. Оценить состояние больного по данным биохимического исследования крови. 5. Провести предоперационную подготовку при непроходимости кишечника. 6. Определять показания к срочному вмешательству при непроходимости кишечника. Представлять 1. Сущность патологоанатомических изменений, наступающих при каждом виде ОКН 2. Общие изменения, наступающие в организме и причине смерти при ОКН. Литература для самоподготовки. Основная. 1 .Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО «МИА»,2007-35 экз. 2.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Черноусова А.В.-М. :ГЭОТАР- МЕДИА,2010-62 экз. 5 3.Клиническая хирургия: Нац. рук-во в 3-х т. Под ред. Савельева В.С. Кириенко А.И. - М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010. Дополнительная литература 4. Норенберг-Чарк Виани, Острая кишечная непроходимость, 1967 г 5. А.В. Пугачев, Е.Е. Ачкасов. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. Москва 2005 год. 6. Ю.М.Дедерер. Патогенез острой кишечной непроходимости. М.,1982. 7. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. // М. 2008 г. 8.Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. //Санкт-Петербург 1999 г. 9.Женчевский Р.А. Спаечная болезнь // М., 1989-191 с. 10.Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение//Л.: Медицина, 1968.-168 с. Рекомендуемый план проведения занятия: ------------------------------------------------------------- название этапа время этапа ------------------------------------------------------------- - введение к теме 5 мин - программированный контроль 10 мин - разбор темы 50 мин - курация больных 20 мин - доклад куратора 10 мин - исследование больного 10 мин - практические навыки 10 мин - обсуждение больных 10 мин - написание предвар. диагноза 15 мин - анализ доп. метод. иссл-я 10 мин - работа в операционной 20 мин 6 - разбор методов лечения 10 мин - решение ситуац. задач 5 мин - заключение 5 мин -------------------------------------------------------------- И Т О Г О: 3 часа Методические рекомендации по курации больных с острой кишечной непроходимостью. Опрос а) Особенности болевого синдрома: Характер болей (постоянные, схваткообразные, распирающие), их локализация и интенсивность (характерен "илеусный стон"). Иррадиация болей. б) Появление тошноты и рвоты (повторной, многократной, с примесью желчи, застойной, каловой, приносящей или не приносящей облегчение). в) Задержка газов и стула. Наличие тенезмов с выделением кровянистого, слизистого содержимого. Когда имел место последний стул. г) Характер начала заболевания (внезапное, постепенное), связь с чем-либо (обильная еда, прием недоброкачественной пищи, тяжелая физическая работа и т. п.), точное указание времени начала заболевания (в часах). д) При опросе выяснить: перенесенные операции, травмы и воспалительные заболевания органов брюшной полости, не было ли в прошлом подобных болей, наличие грыжевых выпячивании. Объективное исследование 1. Общие данные: степень тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, терминальное), внешний вид (бледность, цианоз, желтушность, холодный пот, "лицо Гиппократа"), поведение больного (беспокойное), вынужденное положение, состояние языка (сухой, 7 обложенный), характеристика пульса, артериальное давление. 2. Исследование органов брюшной полости: Осмотр: а) форма, вздутие равномерное или какой-либо области (симптом Валя); б) наличие расширенных подкожных вен, послеоперационных рубцов, гиперпигментации; в) участие брюшной стенки в дыхании; г) осмотр областей, характерных для выхождения грыж. Пальпация: а) определение мест болезненности, напряжения мышц, наличие опухолей, инвагината или инфильтрата, грыжевых выпячиваний; б) симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя; в) симптом плеска (Склярова), симптом "баллона" (Кивуля), с-м Тевенера, Шимана-Дансе; г) определение состояния возможных грыжевых ворот – паховые, бедренные, пупочное кольца; д) дефекты брюшной стенки в области послеоперационных рубцов. Перкуссия: наличие тимпанита и характер его, тупость в отлогих областях. Аускультация: интенсивность перистальтических шумов или их отсутствие, шум "падающей капли", "лопающихся пузырьков". 3. Пальцевое исследование прямой кишки – пустая ампула и зияющий сфинктер (симптом Обуховской больницы), наличие слизи с примесью крови (симптом "малинового желе"), пальпация опухоли, ее характер. 4. Осмотр полученных зондом рвотных масс (желудочное, кишечное, "каловое" содержимое). 5. Симптом Цеге-Мантейфеля (с клизмой). Дополнительные исследования 1) Лабораторные: а) общий анализ крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гематокрит) и мочи; суточный диурез; б) биохимические исследования – хлориды, остаточный азот, мочевина, индикан, кальций, сахар, билирубин, протромбин, белок и белковые фракции крови; в) определение кислотно-щелочного равновесия и элек-тролитного состава плазмы. 2) Рентгенологические: а) обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости – чаши Клойбера, б) с контрастированием per os – характер продвижения бария из желудка по тонкому кишечнику; в) с контрастированием per rectum – при подозрении на толстокишечную непроходимость. 3) Инструментальные исследования: а) ректороманоскопия, (при толстокишечной непроходимости), б) колоноскопия, в) лапароскопия (редко). Дифференциальный диагноз 1) При остром характере заболевания – с перитонитом, острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной 8 язвой желудка, пищевыми токсико-инфекциями, почечной коликой, гинекологическими заболеваниями (перекрут кисты, внематочная беременность и т. д ), пневмонией, инфарктом миокарда. 2) При хроническом характере заболевания – с раком желудка, рубцово- язвенным стенозом привратника, опухолями и кистами поджелудочной железы, туберкулезом слепой кишки, туберкулезным перитонитом. Кроме того, проводится дифференциальная диагностика между механической и динамической непроходимостью кишечника, высокой и низкой, полной и частичной. Клинический диагноз В нем должн быть отражены: а) Этиология (врожденная, приобретенная, спаечная, опухолевая, инородное тело и т.п.). б) Острота и степень непроходимости (острая, хроническая, полная, частичная). в) Механизм непроходимости (заворот, узлообразование, обтурационная, спастическая, паралитическая). г) Локализация непроходимости (высокая – тонкокишечная, низкая – толстокишечная – слепой, поперечной, ободочной, сигмы). д) Осложнения (некроз кишечника, перитонит, шок). Лечение 1. Лечебно-диагностический комплекс: спазмолитики, двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, зондирование желудка, сифонная клизма. Подчеркнуть важность консервативного лечения при обострении обтурационной непроходимости на почве опухоли толстого кишечника, спаечного процесса. 2. Показания к оперативному лечению и сроки его. Подчеркнуть важность ранней операции при странгуляционной непроходимости. 3. Подготовка к операции – коррекция водно-солевого и белкового обмена, дезинтоксикация, сердечные средства, опорожнение желудка, введение толстой трубки через прямую кишку. 4. Обезболивание. Возможность регургитации и ее предупреждение. 5. Вид операции и протокол ее. 6. Ведение послеоперационного периода. а) Коррекция метаболитических нарушений и дезинтоксикационная терапия (переливание крови, ее компонентов и заменителей (белковых 9 гидролизатов, реополиглюкина, гемодеза, неокомпенсана, хлоридов, препаратов калия, натрия, глюкозы); б) Борьба с инфекцией – антибиотики широкого спектра действия; в) Борьба с паралитической непроходимостью (аспирация желудочного содержимого через назальный зонд, газоотводные трубки, паранефральные блокады, сифонные клизмы, питуитрин, физостигмин, прозерин, электростимуляция); г) Сердечные средства; д) Профилактика легочных осложнений (оксигенотерапия, баротерапия, банки, горчичники, легочная гимнастика, массаж); е) Общеукрепляющая и симптоматическая терапия (метацил, витамины, ЛФК); ж) При мезентернальном тромбозе: гепарин по 5000 ед через 4 часа, фибринолизин 25 – 30 000 в сутки капельно, затем переход на антикоагулянты непрямого действия – неодикумарин, дикумарин, пелентан – под контролем протромбинового индекса, коагулограммы, тромбоэластограммы. 7. Время снятия швов и характер заживления раны, имевшие место осложнения. 8. Время выписки, состояние больного, рекомендации при выписке, предполагаемые сроки нетрудоспособности. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие симптомы характерны для обтурационной кишечной непроходимости? 2. При каком виде кишечной непроходимости могут быть кровянистые выделения из заднего прохода? 3. Что характерно для низкой обтурационной кишечной непроходимости? 4. Чем объясняется появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости? 5. Каковы характерные признаки острой механической кишечной непроходимости? 6. В чем заключаются лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости? 7. Что может являться причиной тонкокишечной механической непроходимости? 10 8. Какие диагностические мероприятия проводятся при подозрении на острую кишечную непроходимость? 9. При каких видах непроходимости быстро развивается некроз кишки? 10. С какой целью проводится обзорная рентгеноскопия брюшной полости при "остром животе"? 11. Назовите факторы, способствующие развитию странгуляционной кишечной непроходимости. 12. Назовите решающие методы исследования в постановке диагноза "кишечная непроходимость". 13. В каких случаях применяют только консервативное лечение острой кишечной непроходимости? 14. Каковы причины развития паралитической кишечной непроходимости? 15. Какая клиническая картина характерна для паралитической кишечной непроходимости? 16. Какие симптомы, характерны для острой кишечной непроходимости? 17. На какие признаки необходимо ориентироваться при определении жизнеспособности кишки при странгуляционной кишечной непроходимости? 18. Какова симптоматика высокой тонкокишечной непроходимости? 19. К какому виду кишечной непроходимости относится заворот тонкой кишки? 20. Что имеет значение при определении показаний к оперативному лечению при завороте сигмовидной кишки? Вопросы для самоподготовки: 1. Коррекция гидроионных нарушений. 2. Коррекция нарушений КЩР. 3. Восстановление нормального объема циркулирующей крови. 4. Декомпрессия желудка. Помнить – до операции, во время и после операции. 5. Хирургическое устранение непроходимости. 6. Активизация кишечной проходимости. 11 7. Дезинтоксикация. 8. Сердечно-сосудистая терапия. 9. Устранение и профилактика дыхательных нарушений. 10. Антибактериальная терапия. 11. Но необходимо подчеркнуть, что если ОКН сопровождается перитонитом,- вышеперечисленные мероприятия проводят не более 2- х часов. Практические навыки для студентов Практические навыки по теме: «Острая кишечная непроходимость» 1. Выслушивание сердечных тонов на передней брюшной стенке – Симптом Бейли. 2. Определение при перкуссии более высокую зону тимпанита – симптом Валя. 3. Определение свободной жидкости в брюшной полости. 4. Выполнение сифонной клизмы. 5. Выявление рентгенологических симптомов острой кишечной непроходимости: - чаш Клойберга - кишечные аркады - светлый живот - симптом «скелета селедки» - клюв «пингвина» 6. Знать симптомы отдельных форм ОКН - Цеге-Мантейфеля - Клюв пингвина - Симптом Обуховской больницы / Грекова / УИРС (учебно-исследовательская работа студентов) – темы рекомендуемые для докладов студентов на конференции: 1) Оформление наглядных пособий для практических занятий (стендов, атласов). 2) Восстановление моторно-эвакуаторной функций желудочно- кишечного тракта. 3) Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости и тромбоза. 4) Механизм движение инородных тел в желудочно-кишечном тракте. 12 5) Оперативное пособия, выполняемое при странгуляционном непроходимости. 6) Причины образования спаек. 7) Декомпрессия кишечника во время операции при ОКН. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 01. Самым информативным методом ранней диагностики острой тонкокишечной непроходимости является один из следующих: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; б) лапароскопия; в) ирригоскопия г) ультрасонография брюшной полости; д) колоноскопия. 02. Эффект от консервативного лечения наиболее вероятен при следующих видах острой кишечной непроходимости: 1) заворот тон- кой кишки; 2) узлообразование между петлей тонкой и сигмовидной кишкой; 3) спастическая кишечная непроходимость; 4) травматиче ский парез кишечника; 5) копростаз. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,3,4; б) 1,3,5; в) 2,4,5; г) 3,4,5; Д) 1,2. 03. Клиническими признаками странгуляционной кишечной непро- ходимости являются: 1) постоянные боли в животе; 2) однократная рвота; 3) многократная рвота; 4) схваткообразные боли в животе; 5)положительный симптом «шума плеска». Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2; 6) 1,4,5; в) 2,3,5; г) 3,4,5; Д) 2,3,4. |