Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Ответы на задачи 35 1) Острая спаечная кишечная непроходимость. У больного в анамнезе аппендэктомия, что, может быть причиной образование спаек в брюшной полости, которое и в последующем могло привести к спаечной кишечной непроходимости. Обязательным является при данной патологии обзорная рентгенография живота, рентгенконтрастное исследование ЖКТ. При отсутствие положительной динамики на консервативное лечение показана операция. 2) Острая обтурационная кишечная непроходимость. Анамнестические данные характерны для опухоли кишечника. Показана оперативное лечение. 3) Для предупреждения повторной острой спаечной кишечной непроходимости необходимо шинировать кишечник назоинтестинальным зондом. 4) Острая обтурационная кишечная непроходимость. В результате пузырно-кишечного свища. Рентгенконтрастное исследование. Оперативное лечение. 5) Острая кишечная непроходимость. Прицельное УЗИ в области образования. Рентгенконтрасное исследование. После предоперационной подготовки и при условии что хирург опытный, хорошо владеет лапароскопической техникой можно выполнить лапароскопию. Дальнейшая тактика будет зависит от операционной находки. 6) У больной спаечная кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать - произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки кишки. При некрозе участка кишки произвести еѐ резекцию. 7) У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость - заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция - средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановится цвет, перистальтика кишки и пульсация 36 брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При сомнительной жизнеспособности петли кишечника следует произвести еѐ резекцию. 8) Необходимо выполнить операцию Гартмана. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростомия с программируемыми санациями брюшной полости. Назоинтестинальная интубация. Ответы к тестам 01 -а 18-д 35-г 52-6 69-а 02-г 19-д 36-д 53-а 70-6 03-г 20-6 37-д 54-а 71-6 04-в 21-а 38-д 55-г 72-6 05-в 22-а 39-д 56-г 73-а 06-в 23-в 40-а 57-в 74-6 07-в 24-г 41-6 58-в 75-в 08-в 25-г 42-г 59-6 76-г 09-в 26-г 43-д 60-а 77-6 10-д 27-в 44-6 61-д 78-в 11 -а 28-в 45-а 62-6 79-д 12-а 29-в 46-г 63-в 80-а 13-д 30-6 47-6 64-в 81-г 14-в 31-а 48-6 65-г 82-а 15-а 32-в 49-г 66-а 83-г 16-6 33-г 50-г 67-г 17-в 34-д 51-г 68-в Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) издавна считается одним из наиболее грозных патологических состояний в неотложной абдоминальной хирургии. Еще Гиппократ в своих трудах о нем употребил термин ileus обозначающий заворот кишки. Справедливость 37 такого суждение постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает в диагностическом плане чрезвычайно сложные, а порою – и драматические ситуаций. Одна из наиболее сложных форм острой кишечной непроходимости как для диагностики, так и для лечения является ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость. Распознать природу раннего послеоперационного осложнения у больных, перенесших операцию на брюшной полости, всегда нелегко. В связи с этим релапаротомии выполняют поздно, на фоне развивавшегося перитонита, что всегда оказывает неблагоприятное влияние на исход. Среди острых хирургических заболеваний ОКН занимает одно из первых мест, частота ее составляет 1,2-4,3%, а удельный вес среди острой хирургической патологии от 9,4-27,1%. ОКН - острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) – группа различных патологических состояний (а не нозологическая единица), объединенных одним общим признаком – нарушением проходимости кишечного канала. Этиопатогенез: а. предрасполагающие факторы: Патологоанатомические особенности ЖКТ: 1. Врожденные аномалии развития; 2. спайки, тяжи, сращения, приводящие к перегибам, перекрутам, 3. сдавлениям кишечных петель; 4. образования в просвете кишечной трубки; 5. чрезмерная подвижность органов. Алиментарные факторы: 1. грубая пища; 2. обильная пища; 3. питание, приводящее к увеличению жировой прослойки и понижению тонуса брюшного пресса. Пол: 1. у мужчин чаще завороты и узлообразования; 2. у женщин чаще спаечные формы. Возраст: 1. у детей чаще инвагинация и пороки развития ЖКТ; 2. у взрослых чаще завороты, опухолевая непроходимость у стариков. Профессия: 1. специфические профессиональные интоксикации (свинцовая колика). 38 Сезонность: 1. осенью больше пищи, богатой растительной клетчаткой, что предрасполагает к фитобезоарам, заворотам, узлообразованиям. 2. производящие факторы: А. Резкое увеличение внутрибрюшного давления. Б. Перегрузка пищевого тракта обильной пищей. В. Изменения моторной функции кишечника (спазмы, параличи). Г. Другие факторы. 3. распространенность: I. В Европейских странах и США больше инвагинации, обтурационные опухолевые непроходимости, динамическая ОКН вследствие гипомоторики кишечника; II. В странах Востока и Азии – ОКН в связи с обильным употреблением растительной клетчатки (завороты, узлообразования). 4-20 на 100 000 населения, однако при социальной напряженности резко увеличивается частота ОКН (войны, голод, эпидемии и т.д., т.к. наблюдается резкое ослабление организма и употребление часто трудно перевариваемой пищи). Классификация. I. По механизму развития: 1. Механическая непроходимость: А. Обтурационная (без вовлечения в патологический процесс брыжейки кишки): 1) Внутрикишечная обтурация без связи со стенкой кишки: а) желчные камни; б) каловые камни (интраинтестинальная форма); 2) Внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки: а) опухоли; б) рубцы (интраинтестинальная форма); 3) Внекишечная обтурация: а) сдавление кишечной трубки опухолями соседних органов; б) сдавление кишечной трубки кистами; 4) Обтурация 12. перстной кишки: а) артериомезентериальная непроходимость; б) обтурация гематомой; 5) Обтурация прямой кишки (каловые завалы); Б. Странгуляционная (с вовлечением в патологический процесс брыжейки кишки): 1) Завороты: а) желудка; б) тонкого кишечника; в) слепой кишки; г) поперечно-ободочной кишки; д) сигмы; 2) Узлообразование; 3) Заворот жировых подвесков толстой кишки; 4) Заворот большого сальника; В. Смешанная (обтурационная и странгуляционная): 39 1) ОКН вследствие пороков развития: а) мальротация; б) дубликация; в) Меккелев дивертикул; 2) Инвагинация; 3) Спаечная непроходимость; 4) Ущемленные грыжи (наружные и внутренние); 2. Динамическая непроходимость: А. Паралитическая: 1) Собственно паралитическая непроходимость (послеоперационный парез, травма, отравления паралитическими ядами); 2) Острое расширение желудка; Б. Спастическая : 1) Собственно спастическая (отравление спастическими ядами, перегрузка раздражающей пищей, травма); 2) Свинцовая колика; II. По клиническому течению ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984): Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит. Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно. III. Классификация острого эндотоксикоза при КН: Нулевая стадия. Эндогенные токсические субстанции (ЭТС) попадают из 40 патологического очага в интерстиций и транспортные среды. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется. Стадия накопления продуктов первичного аффекта. Током крови и лимфы ЭТС распространяется во внутренних средах. На этой стадии можно выявить нарастание концентрации ЭТС в биологических жидкостях. Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии. Для этой стадии характерно напряжение и последующее истощение функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов перекисного окисления липидов. Стадия извращения метаболизма и гомеостатической несостоятельности. Эта стадия становится основой развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности). Стадия дезинтеграции организма как единого целого. Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма. IV. По уровню непроходимости: 1.Тонкокишечная: А. Высокая. Б. Низкая. 2. Толстокишечная: А. Высокая. Б. Низкая. (тактика лечения больных с ОКН) 1. Клинические проявления и диагностическая программа при ОКН. Обследуя больного с подозрением на острую кишечную непроходимость необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1. Есть ли у больного непроходимость кишечника? 2. Какой характер она носит (механическая или динамическая)? 3. Какова форма механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная)? 4. Насколько выражены нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и эндотоксикоз? 41 Результатом диагностического поиска будет обоснование лечебной тактики, учитывающей особенности патогенеза заболевания у конкретного пациента. I этап диагностики - определение ОКН у больного: Квадрат симптомов при КН. · Боль в животе.(1) Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль. · Рвота.(2) Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой. ·Вздутие живот.(3) асимметрия живота · Задержка стула и газов.(4) - это грозный симптом, говорящий о КН. Начало диагностики ОКН - сбор анамнеза. Выясняются: 1) предрасполагающие факторы (врожденные аномалии развития ЖКТ, перенесенные операции, признаки новообразований брюшной полости и т.д.) и 2) производящие (как правило физическая или пищевая нагрузка) факторы ОКН, 3) сроки и характер начала заболевания, 4) особенности болевого синдрома, развитие заболевания до момента осмотра. Клиническая картина полностью отражает этапы патогенеза ОКН, отчетливая стадийность которого позволяет выделить три фазы течения заболевания. Первая, начальная фаза, или фаза "илеусного крика", соответствует первому этапу патогенеза непроходимости кишечника. Периодически развивающиеся перистальтические волны формируют типичные 1) схваткообразные боли, чередующиеся светлыми промежутками. Боли во время схваток острые, чрезвычайно интенсивные. Описано развитие шокоподобных состояний на фоне этих болей. Существует некоторое отличие характера болей при обтурационных и странгуляционных формах илеуса. При странгуляции схватки носят практически постоянный характер или отмечаются сильные ноющие боли, периодически обостряющиеся схваткой. При обтурационной непроходимости после завершения схватки боли как правило практически полностью проходят, самочувствие пациента значительно улучшается. На ранних сроках такой ОКН "светлые" промежутки бывают достаточно продолжительными, что может послужить причиной диагностических 42 ошибок. Особенностью болевого синдрома при любой форме непроходимости является провоцирующее действие пальпации живота, вызывающей схватки. Кишка реагирует на механическое воздействие сокращением. Глубокая пальпация живота провоцирует перистальтическую волну, и у больного возникает новый болевой приступ. Типичный болевой синдром развивается далеко не всегда, что отчасти объясняет высокую частоту диагностических ошибок. Исследования показали, что при обтурационной и странгуляционной непроходимости схваткообразные боли отмечаются примерно у 70% больных, у остальных 30% боли носят постоянный, ноющий характер. При острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) характер болевого синдрома полностью зависит от ее вида. У больных со странгуляционной спаечной непроходимостью типичные боли отмечаются примерно в 83% случаев. Но чаще встречается острая спаечная кишечная непроходимость без странгуляции. По данным литературы за последние 10 лет на долю этой формы спаечного илеуса пришлось 68,42% всех случаев ОСКН (соответственно, около 54% всех случаев ОКН). При острой спаечной кишечной непроходимости без странгуляции схваткообразные боли встречаются всего у 30,34% пациентов. То есть, наиболее частая форма ОКН чаще протекает без типичного болевого синдрома. Иррадиация болей, не характерная при ОКН, практически не имеет диагностической ценности. Характерными признаками острой кишечной непроходимости, встречающимися в 70-90% случаев, являются 2) тошнота и рвота. В первой фазе заболевания рвота носит рефлекторный характер, рвотные массы представлены желудочным и дуоденальным содержимым, пока без признаков застоя. Патогенетическое значение рвоты на этом этапе - усугубление водных и электролитных потерь. 3) Задержка стула не является постоянным признаком острой кишечной непроходимости и встречается только у 60-70% больных. При этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула 4) сохраняется отхождение газов. Однократный (а иногда, и неоднократный) стул возможен при тонкокишечной непроходимости, каловые массы формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника. С течением времени "светлые" промежутки укорачиваются, периоды схваток становятся более продолжительными. Затем, в связи с нарастанием пареза кишечника, на смену схваткообразным болям приходят постоянные, тупые, ноющие боли, как правило, без отчетливой локализации. Рефлекторная рвота прекращается. 43 Наступает второй этап клиники ОКН - стадия интоксикации, которую иногда благодаря прекращению болей при неизменном сперва общем состоянии называют фазой мнимого благополучия. В начале ее больной действительно чувствует себя несколько лучше, однако картина вскоре меняется. Прогрессирует вздутие живота. На поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота. Однако теперь ее причиной является крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым. Зловонные, напоминающие каловые, рвотные массы называют "фекалоидной рвотой". Появление у больного этого признака является крайне неблагоприятным прогностическим критерием, поскольку свидетельствует о значительном перерастяжении и застойных изменениях в самых проксимальных отделах тонкой кишки. На втором этапе течения ОКН ярко проявляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии. Третья фаза ОКН, характеризуется развитием у больного разлитого перитонита. Приводимые некоторыми авторами сроки развития и продолжительность названных фаз течения ОКН крайне условны. Существуют формы илеуса, при которых изменения в кишке нарастают исподволь, в течение нескольких суток (подострые формы спаечной или толстокишечной непроходимости), а манифестация клиники начинается, можно сказать, сразу со стадии интоксикации. При странгуляционных формах илеуса наличие некротизированной кишки достаточно быстро приведет к развитию перитонита, в то время как при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз окажется фатальным для больного и при остутствии перитонеальных явлений. При |