Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
постоянный характер, сопровождаются доскообразным напряжением передней брюшной стенки и клиническими и рентгенологическими признаками наличия свободного газа в брюшной полости. 5) Сложности может вызвать дифференциальный диагноз между ОКН и разлитым перитонитом. Это связано с тем, что одним из патогенетических звеньев перитонита является динамическая кишечная непроходимость. Тошнота, рвота, вздутие живота, разлитые ноющие боли, задержка стула и газов возможны при разлитом перитоните. Помощь в диагностике окажет тщательный сбор анамнеза, поскольку названные признаки развиваются через некоторое время от начала заболевания. Имеющиеся перитонеальные симптомы и клинико-анамнестическая картина, указывающая на источник перитонита, позволят достоверно поставить диагноз. 6) Ущемленные грыжи живота занимают особое место в дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной непроходимости. С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление грыжи привело к развитию у больного илеуса. 53 Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи - невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка. При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости - чаш Клойбера и симптома Кейси - будет указывать на наличие непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции лечебной программы. 7) Симулировать ОКН могут не только хирургические заболевания. При почечной колике, например, описаны явления паралитической непроходимости, тромбоз мезентериальных артерий протекает с ярко выраженным парезом кишки. 8) Болевой синдром, характеризующийся схваткообразными болями, правда, локализованными, может развиваться при нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта. 9) Интенсивные давящие и сжимающие боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой возможны при остром инфаркте миокарда, в таких случаях говорят об абдоминальной форме инфаркта. 10) Схваткообразные боли, тошнота, рвота, нарушения отхождения стула и газов встречаются на разных этапах течения кишечных инфекций. Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости достаточно сложен даже в типичных случаях. Для того чтобы избежать ошибок, следует помнить, что присутствие хотя бы одного из наиболее характерных признаков ОКН - схваткообразных болей, вздутия живота, тошноты, рвоты, задержки стула и газов, - требует прицельного исключения. 2. Хирургическая тактика при подозрении на ОКН. А Тактика лечения острой кишечной непроходимости. В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости. Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит Ане стезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления). 54 Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях: 1. При непроходимости с признаками перитонита; 2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН); 3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН. Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – абсолютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику. Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН. Б Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя: 1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада 2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму. 3. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности. Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника. Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы 55 альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч. Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН. В) Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости 1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной бригадой. 2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга. 3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость. 4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач: -установление причины и уровня непроходимости; - перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии); - устранение морфологического субстрата ОКН; 56 - определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции; - установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; - определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; - санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита. 5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда. 6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке. 7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики): Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке). Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой). 57 Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну). Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. 8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование | трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. 9. При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Показания см. ниже. 10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла: · Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия. · При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости. · При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: · Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию. · При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия. · Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия. 58 · При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН. 11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома. 12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. 13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. 14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода. 15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита. Г) Декомпрессия ЖКТ. Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой 59 манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование. Основными задачами продленной декомпрессии является: -Удаление из просвета кишки токсичного содержимого; -Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии; -Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного. Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров): 1. Паретическое состояние тонкой кишки. 2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита. 3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости. 4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. ( Пахомова ГВ 1987 г) 5. При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. ( ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г) 6. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст. 7. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом. Общие правила дренирования тонкой кишки: -Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина. -Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов. -После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим 60 сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение. -Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой. Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки. 1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии. 61 Рис. 5 Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. зондом T.Miller - W.Abbot, 2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений. 3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод |