Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В качестве тестов второго уровня целесообразно использовать различные лейкоцитарные индексы интоксикации. Одним из показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, считается лейкоцитарный индекс интоксикации, который рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и по современным представлениям отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию. Увеличение количества нейтрофилов со сдвигом влево происходит в результате увеличения выработки цитокинов (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др.) при воздействии таких хемотаксических факторов, как эндотоксины, компоненты комплемента, комплексы антиген-антитело, интерлейкины, содержимое лизосом при распаде клеток и др. Аналогичные факторы оказывают стимулирующее действие на моноцитарно-макрофагальный росток, воздействуя в основном на повышение функциональной активности макрофагов в тканях. При выраженной антигенной стимуляции увеличивается и количество плазматических клеток в периферической крови. Некоторые цитокины, стимулирующие гранулоцитарный росток, например, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, способствуют апоптозу эозинофилов в условиях отсутствия специфической для эозинофилов хемотаксической стимуляции продуктами дегрануляции тучных клеток и базофилами при их активации IgE, а также другими факторами, что приводит к эозинопении при воспалительных процессах в организме. Формула для расчета ЛИИ, лейкоцитарного индекса токсемии, имеет следующий вид: 124 (4 • миел + 3 • юн +2 пал + 1 сегм) (пл+1) ЛИИ = -----------------------------------------------------------------, (мон + лимф) (эоз +1) где: миел - миелоциты, юн - юные, пал - палочкоядерные, сегм - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, лимф - лимфоциты, мон - моноциты, эоз - эозинофилы. Нормальные значения ЛИИ от 0.3 до 1.5. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4 - 9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях индекс может быть использован в основном в 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов. Лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа учитывает ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу. При появлении у больного признаков аллергизации эта формула не работает. В таких случаях нужно использовать варианты формулы Каль-Калифа, С.Ф. Хомича в модификации А.Л. Костюченко и соавт. (2000): 0.1* количество лейкоцитов (тыс. в мкл)*нейтрофилы (%) ЛИИ = ---------------------------------------------------------------------------------------- 100-нейтрофилы (%). В качестве иллюстрации можно указать, что если при стафилококковом и стрептококковом сепсисе уровень лейкоцитоза ниже 10 000 клеток в 1 мкл, смертность составляет 75-100%, в то время как при количестве лейкоцитов 20 000 - снижается до 50- 60%. Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию. В клинической практике ЛИИ используется достаточно широко. Это нашло отражение в ряде работ, посвященных исследованию ЛИИ при гнойных и воспалительных заболеваниях, в большинстве которых удалось показать соответствие ЛИИ клиническому состоянию больных. Изучение ЛИИ при сепсисе показало, что он отражает тяжесть состояния больных и степень интоксикации. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 и более служит признаком септического шока. Этот показатель можно использовать в качестве теста для оценки тяжести интоксикации у больных с механической желтухой, а также в качестве теста оценки тяжести заболевания у больных с кишечными инфекциями, при менингококковых поражениях, при гнойно-воспалительных заболеваниях легких, при перитоните, при гнойном остром панкреатите, аппендиците и холецистите. 125 Описано несколько модификаций метода расчета ЛИИ, в том числе, модификация Б. А. Рейса и соавт.: сегменто - + палочко - + юные + миелоциты ядерные ядерные ЛИИ= -------------------------------------------------------------------------- моноциты + лимфоциты + эозинофилы Другой вариант расчета лейкоцитарного индекса интоксикации предлагает В. Островский. Индекс похож на ЛИИ Я. Я. Кальф-Калифа, но лишен основного его достоинства - коэффициентов и не учитывает относительно большее диагностическое значение появления или увеличения в лейкоформуле таких клеток, как молодые нейтрофилы и плазмоциты: сегменто- + палочко- + юные + миело- + плазматические ядерные ядерные циты клетки ЛИИ = ------------------------------------------------------------------------------------------ моноциты + лимфоциты + эозинофилы Данные модификации ЛИИ являются менее чувствительными при оценке показателя интоксикации у одного и того же больного. Таким образом, ЛИИ, предложенный Кальф- Калифом, представляется наиболее целесообразным. Г. Д. Даштаянц (15) для оценки степени эндотоксикоза предложил ядерный индекс (ЯИ): моноциты+ юные + палочкоядерные ЯИ = -------------------------------------------------------------- сегментоядерные При ЯИ = 0,05 - 0,08 состояние больного удовлетворительное, при 0,3 - 1,0 - средней тяжести, при превышающем 1,0 - тяжелое. При этом выделяют следующие виды сдвига: влево - гипорегенераторный (на фоне нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерных нейтрофилов 6%, юных 1%), свидетельствующий о слабой стимуляции систем детоксикации, регенераторный (на фоне небольшого увеличения палочкоядерных нейтрофилов, юных до 3%, лейкоцитоз до 18 000 в мкл), свидетельствующий о напряжении компенсаторных процессов, гиперрегенераторный (юных 4% и более, миелоцитов 2% и более, лейкоцитоз до 20 000 в мкл и более), свидетельствующий о перенапряжении компенсаторных процессов, дегенеративный (сдвиг влево на фоне лейкопении), свидетельствующий об истощении компенсаторных процессов. Хотя многие литературные источники и убеждают в целесообразности определения ЛИИ при различных заболеваниях, так как он является наиболее простым, доступным и достаточно информативным показателем, однако использование только одного этого показателя не дает полной оценки степени эндогенной интоксикации, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма. Предлагая индекс, сам автор указывал, что ЛИИ имеет недостатки: - в нем не отражается общее количество лейкоцитов, которому придается большое значение в гемодиагностике; - отражая общую тяжесть гемограммы, ЛИИ «обезличивает» значение ее отдельных элементов; - показатель непригоден при заболеваниях крови и кроветворных 126 органов; -показатель нельзя рассчитывать при использовании лечебных мероприятий, влияющих на состав крови или направленных на сорбцию токсинов, когда возможна одновременно и сорбция форменных элементов крови. Тенденция комплексного использования лабораторных и клинических данных для оценки тяжести состояния больных нашла отражение в лабораторном показателе, предложенном в 1979 г. Г. И. Марчуком. Основу Показателя Лабораторного (ПЛ) составили параметры, величины, отражающие степень активности воспалительного процесса в организме: содержание серомукоида, С-реактивный белок, фибриноген, СОЭ, показатель гемограммы и частоты пульса: Ф*250 С*20 СОЭ* 15 Л * 5000 Пу*70 Пал*1 30 * Лф СРБ ПЛ = -------- + ------ + ----------- + ------------ + -------- + -------- + ----------- + ------------- 450 30 30 20000 90 40 50 20 где: Ф - уровень фибриногена в мг на 100 мл; С - уровень серомукоида в мг на 100 мл; СРБ - С-реактивный белок (количество крестов); Л - количество лейкоцитов; Пал - содержание палочкоядерных нейтрофилов (в %); Лф - содержание лимфоцитов (в %); Пу - частота пульса. ПЛ до 2,6 соответствует легкому течению болезни, 2,7 - 4,3 – состоянию средней тяжести, 4,4 - 5,0 – тяжелому течению и свыше 6,0 – крайне тяжелому состоянию с непредсказуемым исходом. Лабораторный индекс Марчука хорошо зарекомендовал себя в пульмонологической практике, однако, он в большей степени отражает воспаление в бронхо-легочной системе, чем уровень эндогенной интоксикации. Наконец, в случае тяжелого состояния, ассоциированного с нарушениями функции органов, перспективна оценка эндотоксикоза с использованием шкал, традиционно используемых в клинике неотложной терапии. Это тесты третьего уровня. Клинические эквиваленты синдрома могут рассматриваться с позиций диагностики тяжести критического состояния, например по шкале SOFA (табл. 2). Таблица 2. Шкала SOFA Баллы 0 1 2 3 4 Дыхание (РаО 2 /FiО 2 ) >400 <400 <300 <200<100 с респираторной поддержкой Коагуляция (тромбоциты х10 3 ) >150 <150 <100 <50 <20 Печень (билирубин, ммоль/л) <20 20-32 33-101 102-204 >204 Артериальная нет АД ср <70 Допамин Допамин >5 Допамин> 5 127 гипотензия мм рт.ст. <5 или добутамин любые дозы или адреналин <0.1 или норадреналин <0.1 или адреналин>0.1 или норадреналин >0.1 ЦНС, шкала Глазго 15 13-14 10-12 6-9 6 Почки (креатинин, ммоль/л) или объем диуреза <110 110-170 171-299 300-440 500 мл/день >440 <200 мл/день 6. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Общие принципы лечения – удаление и обезвреживание токсических веществ из организма и нормализация функций. В случаях эндогенных И необходимо лечение основного заболевания и его осложнений. Экзогенные И лечат в соответствии с принципами лечения отравлений, с учетом специфичности токсического агента проводят его обезвреживание. Для обезвреживания яда в желудке используют адсорбенты и химические противоядия. Промывание желудка или рвота способствуют удалению из организма токсических веществ. При гнойном воспалении, сепсисе применяются дезинтоксикационные мероприятия – промывание гнойных полостей, активная аспирация их содержимого, инфузионная терапия, антибиотики и протеолитические ферменты; иногда оперативным путем удаляют очаг, вызвавший И. Снижения концентрации токсических веществ в крови достигают путем гемодилюции, обильным питьем, капельным введением препаратов, улучшающих перфузию тканей и органов кровью и улучшающих почечный кровоток, а также быстродействующими диуретическими средствами. В некоторых тяжелых случаях проводят интенсивную терапию и реанимацию; в качестве метода внепочечного кровоочищения назначают обменное переливание крови, перитонеальный диализ. Ввиду того, что специфические средства обезвреживания известны лишь для немногих экзогенных ядов, применяются противоядия физиологического действия, которое основано на функциональном антагонизме и конкурентном вытеснении яда из биохимических систем (напр., устранение токсических эффектов мускарина атропином). Применяются также и симптоматические средства. При И микробного происхождение, а также при И ядом змей и других ядовитых животных важное значение имеет применение антитоксических сывороток, которые наиболее эффективны в начальном периоде и, особенно, как средство профилактики. Эндогенная И отягощает течение основного заболевания, поэтому является серьезным прогностическим признаком; течение основного заболевания часто зависит от своевременности дезинтоксикационной терапии. При экзогенной И исход зависит, как правило, от дозы яда; если доза летальна или приближается к ней, И протекает остро и тяжело. Однако, своевременно принятые энергичные меры, направленные на удаление и обезвреживание яда и поддержание основных функций организма, в большинстве случаев позволяют спасти больного. 128 II. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ 1. ГРУППЫ МЕТАБОЛИТОВ СО СВОЙСТВАМИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ В последние годы исследованию синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) отводится важная роль. Показано, что эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма. Впервые субстратом, ответственным за возникновение местных патологических эффектов эндогенной интоксикации при почечной недостаточности, считали белковые токсины – среднемолекулярные пептиды (СМП). К числу последних относили эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляла 500-2000 дальтон (Д), образующиеся в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а также в самой плазме при выходе в кровь протеолитических ферментов. В дальнейшем было показано, что для многих видов патологий характерно нарушение функционирования протеазной и антипротеазной систем, в результате активации протеолиза происходит накопление большого количества продуктов деградации белков с молекулярной массой 300-5000 Д. В современной отечественной литературе класс среднемолекулярных продуктов протеолиза именуют как молекулы средней массы (МСМ). Химический состав МСМ весьма неоднороден и объединяет гетерогенную группу веществ. Он включает пептиды, гликопептиды, нуклеопептиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, некоторые гуморальные регуляторы – инсулин, глюкагон, некоторые витамины, нуклеотиды, олигосахариды, производные глюкуроновых кислот и другие. В работах В.Н. Титова (2004) высказывается мнение, что при асептическом воспалении эндогенными патогенами являются молекулы белка, которые вышли из цитозоля в межклеточную среду, лимфоток и кровь при нарушении целостности мембран клеток разных органов, в частности, при инфаркте миокарда, системной красной волчанке и ревматоидном артрите это креатинкиназа, ЛДГ, миоглобин и тропонины; а также аутоиммунные комплексы, сформированные во внутрисосудистом пуле, и макромолекулы белка, физиологичные компоненты сыворотки крови, которые имеют афизиологичную конформацию (пространственную, стерическую форму молекулы). По мнению В.Н. Титова (2004), эндогенными патогенами – инициаторами воспаления при атеросклерозе, по-видимому, являются модифицированные в ходе окислительного стресса (физиологично денатурированные) липидтранспортные макромолекулы – липопротеины. Практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что приводит к накоплению токсических веществ, которые относят к эндотоксинам. Повышение в сыворотке крови содержания продуктов ПОЛ, а также увеличение активности ферментов детоксикации активных форм кислорода являются неспецифическими тестами эндотоксикоза. Показано, что продукты распада липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды) оказывают повреждающее действие на различные структуры клетки, белки, нуклеиновые кислоты и другие структуры, следовательно, являются эндопатогенами. Перекисное повреждение белковых веществ приводит к их деградации и образованию токсических фрагментов, в том числе, молекул средней массы. При гемолитической анемии и усилении спонтанного гемолиза эндогенным патогеном становится комплекс гаптоглобин + гемоглобин сыворотки крови. К эндогенным токсинам также относят большую группу химических веществ, включающую не только токсины липидов, но – и недоокисленные продукты обмена, кинины, катехоламины, альдегиды, кетонины, биогенные амины и другие. Молекулярная 129 масса эндогенных патогенов колеблется в широких пределах. Молекулярная масса патогенов, которые переходят из межклеточного пула во внутрисосудистый, например, миоглобин и тропонин, не превышает 60 кД. Однако большая часть токсинов принадлежит к МСМ. В группу СМП входят вазопрессин, окситоцин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, липофусцин (внутриклеточные комплексы липидов и белков), атерогенно окисленные липопротеины и многие другие. Среди широкого круга метаболитов, обладающих способностью оказывать эндотоксическое действие, заслуживает внимания группа веществ, которые образуются в результате распада белков в кишечнике под действием патогенной микрофлоры, а именно, фенолы, индолы, аммиак, меркаптаны. Сюда же относятся токсины, являющиеся продуктами распада гельминтов при гельминтозах; токсины микробов, например, грамотрицательных бактерий, которые являются продуцентами эндотоксинов. Последние представляют собой высокомолекулярный полисахаридный комплекс, локализованный на наружной мембране бактерий и попадающий во внешнюю среду при их разрушении. Они способны оказывать на организм токсический и аллергический эффекты. Медиаторы утомления у спортсменов относят к СМП. По мнению ряда исследователей, все МСМ следует разделить по свойствам растворимости. Считается, что водорастворимые токсины – это МСМ, которые фильтруются почками, и их содержание в крови зависит от функциональной полноценности почек и скорости образования токсинов. В среднем, до 80 % МСМ этой группы с молекулярной массой от 500 до 5000 Д принадлежат продуктам нарушенного белкового обмена, до 20 % - относятся к биологически активным веществам и соединениям промежуточного обмена. Гидрофобные токсины, которые обладают высоким сродством к биологическим структурам, находятся в плазме практически полностью в связанном состоянии в виде комплексов с альбумином и липопротеинами низкой плотности, и их считают наиболее токсичными. Обнаружено, что во фракции МСМ липиды в крови доноров составляют в среднем 25 % всего пула. Жирорастворимые токсины могут переноситься кровью в связанном с белками комплексе, причем, основным их переносчиком является альбумин. Поэтому, при изменении физико-химических свойств крови конформационная структура молекул альбумина может изменяться, что отразится на его связывающей способности. Элиминируется эта группа токсинов печенью. Липофильные молекулы токсинов способны проникать через билипидный слой клеточных мембран, нарушать их целостность, и тем самым, влиять на ток ионов и внутриклеточный метаболизм. К токсинам, связывающимся с молекулой альбумина, относят уробилин, жирные кислоты, некоторые лекарственные вещества и другие. Окисление макромолекул белка (эндогенных патогенов) в плазме крови направлено на их физиологическую денатурацию, формирование на поверхности молекул белка патологических эпитопов, которые далее служат «сигналом» для опсонизации и последующего удаления денатурированных молекул путем фагоцитоза их оседлыми |