Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Классификация Существуют различные виды внутрибрюшинных спаек, но их строение не всегда влияет на функции кишечника. Определяющим фактором является степень патологических изменений в кишечнике, вызванных спайками. Так, по степени вовлечения органов брюшной полости в спаечный процесс выделяют висцеро-висцеральные, висцеропариетальиые, сальниковые спайки. Спайки могут быть между петлями тонкой кишки, кишечником и сальником, тонкой и толстой кишкой, участками толстой кишки, висцеральными органами и петлями кишечника. Нередко в спаечный процессе вовлекаются органы малого таза. Послеоперационные спайки обнаруживаются у 88-93% больных, воспалительные — у 2,3-9%, врожденные и травматические — у 1,9-4,7% больных. Спаечные сращения разделяют по этиологическому признаку: • на врожденные; приобретенные — воспалительные и послеопера- ционные. По макроскопическому виду различают следующие виды спаечных сращений: • плоскостные (широкое соприкосновение пораженных органов и тканей); • перепончатые (представленные мембранами различной толщины и протяженности); • шнуровидные (в виде тяжей); • тракционные (одним концом фиксированные к кишке, а вторым — к печени, селезенке, париетальной брюшине или другим органам брюшной полости); • сальниковые. Д. Н. Балаценко (1957) делит спаечные сращения по распространен- ности на: • ограниченные — одиночные; • множественные — распространенные; • сплошные. По топографоанатомическому типу спаечные сращения разделяют на: • париетальные (оба конца спайки фиксированы к париетальной брюшине); • висцеропариетальные (один конец спайки фиксирован к висцеральной 90 брюшине органа брюшной полости, другой — к париетальной брюшине); • висцеро-висцеральные (оба конца спайки фиксированы к висцеральной брюшине органов брюшной полости). В клинической практике наиболее часто встречаются висцеро-вис- церальные и висцеропариетальные, реже — париетальные спаечные сра- щения. По микроморфологическомутипу спаечные сращения делят на три группы [Макарова В. М., 1967; Осипова А. X., 1969]: 1) спаечные сращения, состоящие из рыхлой соединительной ткани; 2) спаечные сращения, состоящие из плотной соединительной ткани; 3) слоистые спаечные сращения — чередование рыхлой и плотной соединительной ткани. Оценку выраженности межбрюшинных спаек осуществляют по мето- ду, предложенному В.В. Плечевым и соавт. (1999), разработанному на ос- новании пневмоперитонеограмм, с оценкой по четырехбалльной шкале: Отсутствие спаек обозначается 0; 1+ — наличие спаек между париетальной брюшиной и прилегающим органом на площади не более 1/3 послеоперационного рубца; 2+ — спайки между внутренними органами и париетальной брюшиной на площади в половину послеоперационного рубца; 3+ — межбрюшинные спайки на 2 / 3 послеоперационного рубца; 4+ — мощные межбрюшинные спайки на всем протяжении рубца с грубой деформацией петель кишечника. Согласно этой классификации, при наличии клинических симптомов спаечной болезни преобладает выраженный спаечный процесс с вовлечением висцеральных органов, чаще всего - петель тонкой кишки и сальника. Ограничивают использование этой классификации инвазивность исследования и учет спаечного процесса в основном только в зоне послеоперационного рубца. По результатам многочисленных лапаротомий и видеоскопических наблюдений О.И. Блинников, А.Ф. Дронов и А.Н Смирнов (1993) с учетом распространенности спаечного процесса, выделяют четыре его сте- пени: I степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более 1 / 3 одного этажа, при отсутствии спаек в других областях; II степень — локальный спаечный процесс в сочетании с одиночны ми редкими спайками в других областях; III степень — спаечный процесс, занимающий 1 / 3 брюшной полости; IV степень — диффузный спаечный процесс, занимающий 2 /з брюшной полости. Помимо распространенности спаечного процесса важна плотность спаек, особенно при висцеро-висцеральных сращениях. Именно плотность 91 висцеро-висцеральных и висцеропариетальных спаек определяет сложность и трудоемкость проведения хирургического вмешательства — адгезиолизиса. По клиническим проявлением спаечной болезни наиболее рациональной можно признать классификацию Н.Г. Гатауллина (1978): 1. Бессимптомное течение заболевания (латентная форма заболевания). 2. Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома. 3. Спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечных симптомов. 4. Спаечная непроходимость кишечника. 5. Синдром большого сальника. По клинико-функциональным изменениям кишечника: 1. С признаками функциональных нарушений органов пищеварения и периодическими нарушениями пассажа пищи по кишечнику. 2. С рецидивами ОСКН. 3. Без функциональных нарушений кишечника с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. Механическая спаечная кишечная непроходимость: 1. Обтурационная, с острой рецидивирующей спаечной кишечной непроходимостью. 2. Странгуляционная, с острой спаечной кишечной непроходимостью: • с изолированной странгуляцией петли кишечника; • вместе с брыжеечными сосудами петли кишечника. По уровню обструкции: 1. Спаечная кишечная непроходимость: • высокая тонкокишечная; • низкая тонкокишечная; • толстокишечная непроходимость. 2. Смешанная. По стадии течения СББ: 1. Стадия функциональных нарушений кишечника. 2. Стадия острых нарушений функции и гемоциркуляторных расстройств кишечника. 3. Стадия перитонита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ Клинические проявления, вызываемые спайками брюшины, чрезвычайно многообразны, что в первую очередь связано с локализацией спаек в брюшной полости, их распространенностью, изменениями, произо- шедшими в пораженных органах. СББ и спайки брюшной полости не 92 имеют патогномоничных симптомов. Они складываются из симптомов, обусловливающих общее состояние больного, и местных проявлений заболевания. Местные проявления спаек брюшины по своему характеру изменчивы и трансформируются в зависимости от фазы течения болезни — обострения заболевания или периода ремиссии. Период обострения характеризуется симптомами ОСКН. Для периода ремиссии характерно относительное благополучие. В этот отрезок времени, клинические проявления спаек брюшины представлены скудной многообразной симптоматикой, в основном различными видами функциональных нарушений кишечника. Местные клинические проявления в период ремиссии заболевания зависят от распространенности спаечного процесса в брюшной полости, уровня и степени нарушения пассажа химуса по кишечной трубке, степени вовлечения в процесс брыжейки кишки с ее сосудами и нервами, компенсаторных возможностей кишечника и орга- низма в целом. Наиболее типичным и постоянным при СББ является болевой синдром, вызванный сокращением гладкой мускулатуры кишечника в виде спазмов, повышением давления в кишке выше уровня препятствия, вовлечением в патологический процесс сосудисто-нервных элементов брыжейки кишки. Болевой синдром при СББ имеет локальный характер, он более выражен в месте фиксации органов спайками к париетальной брюшине (наиболее часто в зоне послеоперационного рубца) и связан с активным пищеварением. Четко локализованная соматическая боль обусловлена вовлечением в процесс париетальной брюшины. При СББ это прогностический тревожный симптом, требующий срочного уточнения его характера. Характерна для СББ и продолжительность болевого синдрома, зависящая от времени транзита пищевого химуса по кишечнику. Во время голодания болевой синдром купируется либо остаются минимальные его проявления. Причиной нелокализованной висцеральной боли служат спазм гладкой мускулатуры кишечника или растяжение стенки кишки выше места препятствия, что является предвестником развития ОСКН. Оценка характера, специфики, локализации болей при СББ имеет важное значение в постановке диагноза и показаниях к операции. В то же время один болевой синдром не служит основным критерием СББ, так как может быть причиной других острых и хронических заболеваний органов брюшной полости. Существует ряд объективных симптомов, основанных на висцеро- сенсорных рефлексах. При растяжении спайки: это симптом Карно — усиление боли в эпигастральной области при разгибании туловища; симптом Леотта — боль при перемещении кожи передней брюшной стенки, взятой в «складку»; симптом Кноха — боль в рубце при подкладывании 93 валика под поясницу; симптом Блинова — боль в рубце при сгибании туловища вперед; симптом Андросова — боль в эпигастрии при глубокой пальпации гипогастрия; симптом Бондаренко — боль в гипогастрии при глубокой пальпации эпигастрия; симптом Хунафина — появление боли при искусственным надувании живота. Наличие в анамнезе перенесенных операций, выявление послеоперационного рубца на брюшной стенке наряду с указанными симптомами позволяют заподозрить СББ. При появлении ОСКН клинические симптомы становятся более отчетливыми и характеризуются схваткообразными болями в животе, его вздутием, задержкой стула и газов, тошнотой и рвотой. Многообразие клинических проявлений СББ не позволяет четко описать специфические симптомы, характерные для спаек брюшины. А.Н. Дубяга (1974) выделил в клиническом течении заболевания 3 стадии: I — острую, при которой появляются симптомы кишечной непрохо- димости; II — интермитирующую, характеризующуюся менее яркой клинической картиной; III — ремиссию, когда клинические симптомы в какой-то период от- сутствуют. У оперированных больных можно выделить три варианта болевого синдрома, связанного с индивидуальными особенностями спаечного процесса брюшины. 1. Болевой синдром с признаками функциональных нарушений органов пищеварения и периодическими нарушениями пассажа пищи по кишечнику. 2.Болевой синдром, проявляющийся эпизодами ОСКН. 3.Болевой синдром без функциональных нарушений и ОКН. При первом варианте болевого синдрома с функциональными нарушениями ЖКТ спайки брюшины могут локализоваться в любой об- ласти брюшной полости, могут быть одиночными, множественными, плоскостными, с сальниковыми сращениями. Чаще всего спаечный процесс брюшины представлены висцеровисцеральными спайками петель тонкой кишки с их деформацией, спаечным конгломератом из петель тонкой кишки, нарушением моторной функции тонкой кишки в виде дискинезии ее по гипер- или гипомоторному типу. 94 Рис. 13 Ускоренный пассаж бария по тонкой кишке у больного с СББ с функциональными нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника. Второй вариант болевого синдрома сопровождается однократными или многократными эпизодами рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости. ОСКН является самым грозным осложнением спаечной болезни брюшины. По статистическим данным ОСКН развивается у 36 – 64% больных с внутрибрюшными спайками и в 17,8% случаев являются причиной летального исхода. Так, в хирургических стационарах Москвы за 5 лет с 1991 по 1996 г. было пролечено 10822 больных с ОКН, из них умерло 1114, общая летальность колебалась от 9,1 до 11,4%; послеоперационная летальность — от 13,6 до 16,7%. Авторы видят основную причину высокой послеоперационной летальности при ОСКН в задержке хирургического вмешательства, что связано либо с поздней госпитализацией больного вследствие ошибок на догоспитальном этапе, либо с поздней операцией в стационаре. Высокая летальность при ОСКН обусловлена тем, что хирургическое вмешательство, устраняя механическое препятствие, не ликвидирует, а, наоборот, усугубляет такие осложнения, как парез кишечника, интоксикация и нарушения микроциркуляции в кишечнике и его брыжейке. Следовательно, на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить интенсивные реанимационные мероприятия и профилактику образования спаек. Спайки 95 локализуются в любой области брюшной полости в виде множественных рубцов, плоскостных пленчатых спаек, сальниковых тяжей, висцеро- висцеральных и висцеропариетальных спаек. Основными органами, вовлеченными в спаечный процесс, могут быть тонкая и толстая кишка с их деформацией, формированием спаечных конгломератов петель кишок, нарушением структуры и футлярности стенки кишки, нередко с сужением ее просвета, дилатацией, пневматозом, переполнением жидкостью тонкой кишки или ее части выше места сужения. Рис. 14 Интраоперационная фотография: перегибы тонкой кишки по продольной оси с деформацией и гофрированием кишечной стенки. Кроме болевого синдрома, при СББ, проявляющейся эпизодами ОКН, у больных в период манифестации заболевания наблюдаются за- держка отхождения газов и стула, тошнота и рвота. При этом в период ремиссии заболевания рвота имеет рефлекторный характер. Характер рвоты зависит от уровня препятствия в кишечнике: при вовлечении в спаечный процесс проксимальных отделов тонкой кишки рвотные массы с интенсивной примесью желчи, при поражении подвздошной кишки — «каловая рвота». Рвота может быть проявлением тяжелого эндотоксикоза на фоне перитонита. Метеоризму кишечника соответствуют местные симптомы в виде вздутия живота. Различают три вида его клинических проявлений. 1. Равномерное вздутие живота. Наблюдается при низкой непроходимости кишечника и стадии пареза кишечника при эндотоксикозе. 2. Неравномерное вздутие живота. Наблюдается у больных с грубой деформацией брюшной стенки за счет послеоперационных рубцов либо при вентральных грыжах. 3. Симптом Валя как разновидность неравномерного вздутия живота. 96 Для симптома Валя характерна тетрада признаков: видимая асимметрия живота; видимая перистальтика кишечника; высокий тимпанит при перкуссии живота; пальпируемые кишечные петли. Помимо описанных клинических симптомов в группе СББ, прояв- ляющейся кишечной непроходимостью, обнаруживаются следующие мест- ные проявления заболевания, сочетающиеся с кишечными расстройствами: при пальпации может определялся спаечный конгломерат петель ки- шечника, пальпируемый инвагинат кишки, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Частый признак кишечной непроходимости — симптом Склярова: плеск при сотрясении переполненной жидкостью и газом кишечной петли. При длительном течении заболевания, сопровождающегося периодическими симптомами кишечной непроходимости и нарушениям]функции кишечника, характерными признаками становятся выраженные нарушения обмена, проявляющиеся значительной потерей массы тела вплоть до явлений кахексии. Кроме того, в период проявления заболевания в виде спаечной кишечной непроходимости характерны общие симптомы со стороны различных органов и систем. Нарушается деятельность сердечнососудистой системы (ССС), что проявляется тахикардией с частотой пульса более 100 в минуту, артериальной гипотензией со снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., нарушением микроциркуляции в кожных покровах и слизистых оболочках. Появляются признаки дыхательной недостаточности, связанные отчасти с метеоризмом кишечника и болевым синдромом, — увеличивается частота дыхания (свыше 20 в минуту) с одновременным уменьшением глубины дыхательных движений. Наблюдаются также признаки поражения центральной нервной системы в виде астенодепрессивного синдрома. Кроме того, появляются признаки дегидратации: жажда, сухость слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тонуса глазных яблок, запустение периферических вен, снижение почасового диуреза. Наиболее часто встречаются сочетание сухости слизистых оболочек и кожи с жаждой и снижением тургора кожи и подкожно-жировой клетчатки. Наличие симптомов дегидратации требует более тщательной подготовки больных к операции. Сроки подготовки зависят от возможности консервативного разрешения явлений кишечной непроходимости. «Лицо Гиппократа» — крайняя степень водно- электролитных нарушений — в сочетании с признаками перитонита, свидетельствует о тяжелом состоянии больного, требующем неотложной интенсивной инфузионной терапии (внутривенно) и проведения экстренной операции. Большинство операций (76%) по поводу ОСКН выполняется в течение первого года после полостной операции. Вместе с тем существует так называемая ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, 97 развивающаяся в сроки нахождения больного в стационаре от 5 до 14 дней. В 75% повторных лапаротомий обнаруживаются мощные спайки большого сальника с передней брюшной стенкой, в 27% случаев — между сальником, передней брюшной стенкой и внутренними органами, что служит един- ственной причиной необходимости релапаротомии. Третий вариант болевого синдрома при СББ проявляется в группе больных, где причиной формирования спаек бывают одно- и двукратные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Преобладание у них локальных спаек дает болевой симптомокомплекс, лишенный специфических признаков. Чаще всего третий вариант наблюдался после аппендэктомии, гинекологических вмешательств, а при отсутствии операций — в связи с наличием воспалительных изменений в брюшной полости и малом тазе. Клинические симптомы третьего варианта болевого синдрома при СББ манифестируют чаще всего в первое полугодие после операции. Для этого варианта характерны рецидивирующие боли в животе, усиливающиеся при приеме пищи, физической нагрузке Таким образом, в группе больных с локальным болевым синдромом (как у неоперированных, так и у оперированных) клиническая симптоматика минимальна и может сочетаться с другой патологией органов брюшной полости. В этом ее сложность для выявления любыми методами инструментальной диагностики. Часто объяснение болевого синдрома (спайки в зоне локальных дооперационных болей) обнаруживаются только в момент операции, при ревизии органов брюшной полости. |