Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
И.Д.Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по 62 J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д. 4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому. 5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых. Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик. С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток). Д. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988). Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой. Е. Противопоказания к назоэнтеральному дренированию: 63 1. Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ. 2. Варикозно расширенные вены пищевода. 3. Стриктура пищевода. 4. Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная патология. 5. Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т.д.). Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления: -Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови; -Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия; -Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности. 1. ОСТРАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ А. Внутрикишечная обтурация, не связанная со стенкой кишки. 1) Желчнокаменная непроходимость: Этиология: В структуре острой кишечной непроходимости (ОКН) желчнокаменный илеус составляет 0,3 — 6%, по данным других авторов 0,28— 3,3%. К 1975 г. в мировой литературе было описано около 900 случаев этого заболевания. Исследователи приводят единичные наблюдения закупорки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями . Отсутствие четких диагностических критериев и недостаточная информированность широкого круга практических врачей в этом вопросе зачастую служат причинами позднего выявления заболевания и ошибок в хирургической тактике. Выжидательная тактика при ОКН опасна, приводит к пролежням и перфорации стенки кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Независимо от размера желчных камней обтурационная 64 непроходимость всегда сопровождаетсяспазмом кишки вокруг камня, этим объясняютсяслучаи полной непроходимости при наличии камней малого размера, которые сами по себе не в состоянии обтурировать просвет кишечника. При длительном ущемлении камня на слизистой возникают язвы и некроз кишечной стенки с перфорацией, развивается перитонит. в Рис. 6. Желчные камни – как причина острой обтурационной тонкокишечной непроходимости. а; в— большие пигментно-холестериновые камни; б — мелкие фасетированные холестериново-пигментные камни в просвете желчного пузыря. 65 Хирургическое лечение острой желчнокаменной кишечной непроходимости остается одной из наиболее сложных и далеко не решенных проблем в экстренной абдоминальной хирургии, о чем свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая, по мнению ряда авторов 12—70 %. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения является синдром интоксикации, неизбежно сопровождающий острую желчнокаменную кишечную' непроходимость в токсической и терминальной фазах. Сама механическая непроходимость — ведущий патогенетический фактор. Она вызывает волемические потери, циркуляторные и деструктивные изменения в кишке. Это обусловливает развитие общих патогенетических сдвигов гомеостаза, местных и общих расстройств микроциркуляции и метаболизма, тяжелого послеоперационного пареза кишечника. Такой ход патологического процесса неизбежно приводит к интоксикации за счет как метаболических (эндогенных), так и микробных (экзогенных) факторов. С этого момента интоксикация становится ведущим патогенетическим звеном синдрома ОКН в послеоперационном периоде, от которой умирает более 50—70 % оперированных больных. Клинические проявления: непроходимости весьма вариабельны и зависят от длительности заболевания, уровня обтурации, скорости миграции конкремента. В определенные отрезки времени симптоматика может исчезать полностью, а затем возобновляться. Такая перемежающаяся, неясная клиническая картина часто является причиной задержки операции. Один из основных вопросов - отсутствие характерной клинической картины в первые сутки заболевания, что приводит к запоздалым вмешательствам. При этом особенно следует подчеркнуть отсутствие симптомов, характерных для ОКН. 1) Боль у пациентов первоначально исходиn часто из правого подреберья и эпигастральной области, не носит схваткообразного характера, без задержки стула, и даже позднее на фоне ухуд- шения общего состояния в большинстве наблюдений не определяется вздутия живота, усиления перистальтики. Только у некоторых боль приобретает разлитой схваткообразный характер. 2) Неукротимая рвота наблюдается часто, причем характер рвотных масс меняется: вначале от желудочного содер- жимого с примесью желчи, в дальнейшем, по мере прогрессирования ОКН, до темно-зеленой окраски и появления застойного кишечного содержимого с неприятным запахом, что связано с миграцией желчного камня. Диагностика лабораторная и инструментальная: Практически у всех больных бывает высокое содержание лейкоцитов (от 8,6- W/n до 27,0- 1(Р/л). Биохимические показатели в большинстве наблюдений характерны для почечной недостаточности (повышение уровня креатинина, белок в моче), нарушение водно-электролитного баланса. 66 Рентгенологические находки также не бывают специфичными для илеуса. Так, при первичном исследовании выявлены чаши Клойбера только у некоторых больных. Наиболее информативным оказывается контрастное ис- следование желудочно-кишечного тракта. При этом у больных обнаруживается задержка контрастного вещества в желудке, тонкой кишке и определялись раздутые петли тонкой кишки с несколько размытыми контурами. При контрольной рентгенографии органов брюшной полости через 8—12 ч после первичного исследования у больных появляются чаши Клойбера, пневматизация тонкой кишки. Лечение: Особенности клинической картины желчнокаменной непроходимости кишечника обусловлены тем, что она носит интермиттирующий характер. Консервативные мероприятия у 7 пациентов дают временное улучшение: уменьшаются боли в животе, исчезают тошнота, рвота, что дезориентирует хирургов. Эта периодичность находит объяснение в этапном перемещении желчного конкремента по тонкой кишке, зависит от размера камня и динамической активности кишечника. Этим, вероятно, можно объяснить позднюю обращаемость большинства больных за хирургической помощью, задержку оперативного вмешательства. Такая нечеткая, непостоянная симптоматика в сочетании с нехарактерными рентгенологическими данными, как это ни парадоксально, в ряде наблюдений позволяет заподозрить желчнокаменный илеус. У пациентов оперативное вмешательство выполняется из срединного доступа, наиболее удобного для полноценной ревизии органов брюшной полости. Иногда используется доступ Кохера и параректальный доступ — в 1 наблюдении. . Объем оперативного вмешательства в большинстве наблюдений минимальный, направленным на ликвидацию ОКН и спасение жизни больного. До сих пор нет единого мнения о том, на каком уровне производить энтеротомию. И.В. Климанский и С.Г. Шаповальянц рекомендуют смещать желчный камень в оральном направлении и после этого рассекать кишку. Ряд авторов после интубации тонкой кишки с аспирацией ее содержимого осторожно смещают камень проксимально, другие выполняют энтеротомию аборальнее уровня непроходимости или над ущемленным камнем. Считается оптимальным опорожнение вышележащих отделов кишки перед энтеротомией с помощью назоинтестинального зонда, проведенного до уровня обтурации камнем. Остается спорным вопрос об одновременной ликвидации непроходимости и пузырно-кишечного свища. Некоторые авторы полагают; что патологическое соустье следует ликвидировать через 4—6 мес после операции, однако, по данным других авторов ликвидация свища одновременно с устранением острой кишечной непроходимости намного увеличивает риск оперативного вмешательства даже при минимальном его 67 объеме, в связи с запоздалым хирургическим лечением послеоперационная летальность была высокой. Б.В. Петровский, О.Б. Милонов не наблюдали летальных исходов на 10 операций по поводу ОКН, вызванной желчными камнями, когда вмешательство заканчивалось только ликвидацией непроходимости. Мы считаем, что сочетанная операция может оказаться слишком тяжелой для больного в связи с расстройством водно- электролитного баланса, обусловленным высокой кишечной непроходимостью. Кроме того, без предварительных (рентгенологического, эндоскопического) исследований трудно определить характер свища и его взаимоотношение с соседними органами, что значительно осложняет проведение оперативного вмешательства. Разобщение билиодигестивного свища оправдано лишь в вынужденных ситуациях — при перфорации желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки, деструктивном холецистите. В послеоперационном периоде наблюдаются следующие осложнения: 1) нагноение раны , 2) эвентерация, 3) несостоятельность швов после энтеротомии , 4) поддиафрагмальный абсцесс , 5) межкишечный абсцесс, 6) иногда в послеоперационном периоде возникает повторная обтурация тон- кой кишки желчным камнем, требующая релапаротомии. Причинами смерти - тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса, некупирующийся перитонит, тяжелые сопутствующие заболевания. Таким образом, 1) желчнокаменная непроходимость кишечника имеет ряд специфических особенностей и характеризуется нетипичной клинической картиной, что обусловливает диагностические трудности и оперативное лечение в поздние сроки. 2) Ведущими клиническими симптомами при обтурационной желчнокаменной непроходимости являются рвота, боли в животе и наиболее информативным диагностическим критерием служат данные контрастного исследования желудочно-кишечного тракта. 3) Объем оперативного лечения при желчнокаменной кишечной непроходимости следует ограничить энтеротомией и удалением желчного камня с обязательным опорожнением кишечного содержимого из вышележащих отделов кишки путем адекватной декомпрессии. Радикальная операция с разобщением билиодигестивного соустья может быть оправдана в вынужденной ситуации. Б. Внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки. 1) опухолевая обтурационная ОКН: Этиология: I. Доброкачественные опухоли: миомы, липомы, фибромиомы, аденомы, ангиомы, полипы, лейомиомы (более характерны для тонкого кишечника) II. Злокачественные опухоли: рак, саркома (более для толстого кишечника 68 - скир чаще чем медуллярный рак; - эндофитный рост чаще чем экзофитный (преимущественно в левой половине толстого кишечника); - перегибы кишечника при опускании опухоли в малый таз характерны; - наблюдается сдавление кишечной трубки спайками, окружающими опухоль; - в левой половине чаще ОКН от рака (т.к. дистальный отдел уже проксимального, кольцевидный рост опухоли менее задерживает жидкое содержимое в правой половине, чем твердый кал в левой). Клиника: 1. Характерны: исхудание, кахексия, анемия в зависимости от клинической формы рака. 2. В анамнезе: усиление затруднений в дефекации, кал с кровью, гноем, лентообразный кал. 3. Пальпируемая обтурирующая опухоль у 40% больных. 4. Вздутие живота умеренное. 5. Часто видимая перистальтика гипертрофированной приводящей петли. 5. При раке левой половины толстого кишечника – часто в кишечнике каловые массы, в которых при пальпации остаются вмятины от ощупывающих пальцев. 6. Низкорасположенные опухоли ректум часто определяются при ректальном исследовании. Диагностика: Лабораторная: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгендиагностика: 5 признаков ОКН при обзорной рентгенографии (чаши Клойбера, уровни жидкости, кишечные аркады, высокий купол диафрагмы, ―светлый живот‖, складки Керкринга не характерны); расширение приводящей петли и дефект наполнения, соответствующий уровню обтурации; при саркоме (раширение кишечных петель с несколькими уровнями, изменение рельефа слизистой, ригидность и деформация кишечной трубки); при доброкачественных опухолях дефект наполнения округлый или овальный. 69 Рис. 7 Расширенная петля приводящего отдела толстой кишки Лечение: 1. Опухоль тонкого кишечника – одномоментная резекция кишечника с сектором брыжейки (сшивание конец в конец или конец в бок). 2. Опухоль толстого кишечника – 1. ревизия печени, селезенки, забрюшинного пространства, малого таза. 2. правосторонняя гемиколэктомия или резекция илеоцекального угла при опухолях слепой кишки (при тяжелом состоянии можно на первом этапе наложить обходной илеотрансверзоанастомоз, на втором – убрать опухоль, или не убирать если опухоль неоперабельна, но можно и ничего не делать, по мнению некоторых хирургов, когда асцит, метастазы, обширная опухоль). 3. рак ободочной кишки – 1) первичная резекция с двумя колостомами (если угроза перфорации опухоли, некротические изменения стенки, опасность вскрытия абсцедирующего инфильтрата; 2) колостома на проксимальный отдел при неоперабельной опухоли или крайне тяжелом состоянии больного. 4. рак левой половины : 1) если опухоль ограничена, подвижна, без метастазов и не прорастает магистральные сосуды то – I вариант: свищ на слепую, поперечноободочную или нисходящую ободочную кишку выше места обтурации, через 10 – 12 суток радикальная резекция опухоли после подготовки больного, далее через 1-2 мес. закрытие кишечного свища 70 Рис. 8 Методика оперативного лечения ОКН Цейдлера – Шлоффера II вариант: колостома выше места обтурации (проекционная, лапароскопическая, лапаротомная), через 2 недели после подготовки больного радикальная резекция опухоли с толсто-толстокишечным анастомозом; III вариант: первично радикальная операция (Гартмана, Грекова, Микулича), через 6 мес. закрытие свища; Рис. 9 Операция Гармана 71 Операция Гартмана а. границы резекции: 1-2 — сигмовидной ободочной кишки, 3 - прямой кишки; б. законченный вид резекции прямой кишки: 1 — подвздошная колостома, 2 — ушитая тазовая брюшина, 3 — дренажная трубка под тазовой брюшиной, проведен-ная позади культи прямой кишки, 4 — ушитая наглухо культя прямой кишки); в. законченный вид резекции сигмовидной ободочной кишки: 1 - подвздошная колостома, 2 — ушитая наглухо и подшитая к боковой париетальной брюшине культя сигмовидной ободочной кишки. IU вариант: первично радикальная операция, с декомпрессией и полным кишечным промыванием во время операции и первичным аппаратным анастомозом (по методике проктологов г. Владивостока). 2) если опухоль не операбельна – двуствольная или одноствольная колостома. В. Артерио-мезентериальная непроходимость (сдавление горизонтального колена 12. перстной кишки брыжейкой тонкой кишки). 1) первичная форма: брыжейка тонкой кишки с a. mesent. sup. и ее крупными ветвями, оттянутая книзу спустившимся конгломератом тонкого кишечника, передавливает горизонтальную часть дуоденум (тонус ее и перистальтика сохранены). 2) вторичная форма: при остром расширении желудка, когда он спускается книзу смещая перед собой петли тонкого кишечника до полости малого таза. При этом натягивается брыжейка тонкого кишечника и вызывает компрессию горизонтальной ветви дуоденум. |