Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
объективном исследовании для диагностики острой кишечной непроходимости особое внимание следует обратить на состояние живота. Оцениваются его размеры, форма, симметричность и участие в дыхании. Клинические симптомы ОКН: А. при осмотре: 1) Вздутие живота - очень характерный, встречающийся в 79-86% случаев признак. Примерно в трети случаев метеоризм появляется уже в первые часы заболевания. При обтурационных и странгуляционных формах илеуса вздутие чаще локализовано в области препятствия (примерно у 60% больных) и иногда позволяет составить представление об уровне непроходимости. Например, вздутие слепой кишки при локализации причины непроходимости в более дистальных отделах кишечника было описано Аншютцем (Anschutz) и Бувре (Boweret) . Отчетливая связь между 44 уровнем непроходимости и характером метеоризма более характерна для толстокишечной непроходимости, что объясняется ограниченной подвижностью толстой кишки. Для спаечной непроходимости, протекающей без странгуляции, для тонкокишечной непроходимости и для динамических форм илеуса более характерно общее вздутие живота, иногда весьма значительных размеров. Наряду с метеоризмом важным свидетельством в пользу острой кишечной непроходимости будет 2) видимая кишечная перистальтика - симптом Шланге (Schlange) , как самостоятельная, так и индуцируемая при пальпации или поколачивании по передней брюшной стенке. Рис. 1 Симптом Шланге (видимая перистальтика) I Видимую асимметрию живота, II видимую перистальтику, III пальпируемую дилятированную петлю кишки и IU высокий тимпанит при перкуссии называют 3) синдромом Валя . Участие живота в дыхании сохраняется в течение долгого времени, до развития чрезмерного метеоризма или перитонита. Б. при пальпации: При пальпации необходимо оценить консистенцию брюшной стенки, участки локальной болезненности, напряжения мышц живота, 45 симптомы раздражения брюшины. Важно не путать резистентность передней брюшной стенки над раздутыми петлями кишки и напряжение ее при раздражении брюшины. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, инфильтрат, кишечный узел или инвагинат. 4) симптом Блюмберга-Щеткина должен проверяться при поверхностной пальпации. 5) "шум плеска", описанный И.П.Скляровым (1923) . Этот симптом выявляется при легком боковом сотрясении брюшной стенки, может быть локализованным или определяться по всему животу. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом. 6) Матье (Mathieu) описал появление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области. Некоторые авторы считают появление шума плеска признаком запущенности илеуса и при обнаружении его считают показанной экстренную операцию. При перкуссии с плессиметром одновременно с аускультацией можно выявить 7) симптом Кивуля (Kiwull, 1902) , перкуторный звук с ясным металлическим оттенком. Звуковые феномены при ОКН объясняются резонансом перерастянутой и напряженной кишечной стенки. Притупление перкуторного звука может определяться над опухолевыми и воспалительными инфильтратами, а также в отлогих местах живота - областях скопления перитонеального экссудата, что более характерно для странгуляционных форм непроходимости. В. при аускультации: Аускультативная картина при илеусе достаточно скудна и характеризуется в основном усилением перистальтических шумов в фазе илеусного крика и стиханием их с развитием непроходимости с исходом в "мертвую тишину" при формировании пареза кишки. При значительном вздутии живота возможно определить 8) симптом Лотеиссена (Lotheissen) - выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме таким образом не проводятся. Этот феномен известен еще как 9) симптом Бейли (Bayley) . 10) при аускультации также возможно выявление шума падающей капли (симптома С.И.Спасокукоцкого ). Г. при ректальном исследовании: Обязательным этапом обследования любого больного, поступающего в экстренном порядке на хирургическое отделение, а особенно, больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, является пальцевое исследование прямой кишки. При этом иногда удается обнаружить причину непроходимости - опухоль прямой кишки, каловый завал. Кроме того, при этом исследовании может определяться 11) зияние анального 46 сфинктера и баллонообразная пустая ампула прямой кишки, что известно как симптом Обуховской больницы, симптом И.И.Грекова (1928) или симптом Хогенегга (Hochenegg) . 12) При инвагинации кишечника расслабление анального сфинктера известно как симптом Гиршпрунга (Hirschprung) . Таким образом, на основании описанных выше клинических данных в большинстве случаев можно достоверно установить или заподозрить наличие острой кишечной непроходимости. II этап диагностики - определение характера ОКН: Рентгенологическое исследование является обязательным для выполнения у всех пациентов с острой кишечной непроходимостью. 1. Вначале выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости. Снимок делается в положении "стоя" в прямой проекции. В случае тяжелого состояния больного, когда его нельзя поставить на ноги, для проведения исследования, допустимо выполнение исследования в латеропозиции (положение лежа на боку). В сидячем положении исследовать больного не рекомендуется, поскольку при этом обычно видна лишь верхняя половина брюшной полости. Наличие на рентгенограмме 13) горизонтальных уровней жидкости (чаш Клойбера ) и 14) контурируемых керкринговских складок (положительный симптом Кейси или "рыбьего скелета") является бесспорным рентгенологическим признаком острой кишечной непроходимости (рентгенологические признаки ОКН при обзорной рентгенографии: 1. Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. 2. Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. 3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. 47 Рис. 2 Обзорная рентгенография органов брюшной полости при ОКН: 1- чаши Клойбера, 2 – уровни жидкости, 3 – складки Керкринга. Рис. 3 Обзорная рентгенография органов брюшной полости при ОКН: чаши Клойбера, уровни жидкости. 2) Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной 48 непроходимости. Больному дают выпить 50 - 100 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.) В более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологически может определяться скопление газа (без уровня жидкости) в петле кишки соответственно определяемому клинически симптому Валя – 15) симптом Гинтце (Hintze) . На соответствие растянутой и напряженной петле кишки зоны скопления газа в виде арки указывает симптом 16) Штирлина (Stierlin) При сомнительных результатах обзорной рентгенографии прибегают к рентгеноконтрастным методам исследования. К ним относятся щадящая ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца . Последняя выполняется следующим образом: пациенту дается 100 мл. жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов. У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4 часа после приема. Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает проявить поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси ). Рис. 4 Проба Шварца-Напалкова Описана методика зондовой энтерографии , при которой контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в 12-перстную кишку. По мнению авторов метода это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, 49 обеспечивая декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При невозможности контрастного исследования применяют так называемую "водяную пробу", которая заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости. В настоящее время в диагностике ОКН эффективно применяют ультразвуковые методы. Ультрасонография выявляет так называемый синдром внутрипросветного депонирования жидкости, определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики. Ультразвуковая допплерография дает возможность качественно и количественно оценить перистальтическую активность кишки, отличить истинную перистальтику от беспорядочных сокращений отдельных участков. Высока информативность компьютерной томографии в диагностике непроходимости кишечника. КТ позволяет достоверно установить наличие, уровень и степень тяжести заболевания. Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости устанавливается на основании целого комплекса клинических и инструментальных исследований. К сожалению, они не всегда позволяют диагностировать характер непроходимости, особенно наличие или отсутствие некроза кишки, что крайне важно для выбора тактики лечения. Некоторые авторы предлагают проводить компьютерный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, значительно повышающий, по их мнению, результативность диагностического процесса. III этап диагностики- определение степени эндотоксикоза у больного Первой фазе - фазе илеусного крика - не свойственны выраженные общие проявления. Конечно в ряде случаев крайне интенсивные боли могут вызывать шокоподобные гемодинамические реакции, но это скорее исключение, чем правило. В то же время уже на этом этапе начинается накопление в кишке и распространение во внутренних средах организма первичных факторов эндотоксикоза. То есть, отсутсвие клинической картины гиповолемии, дегидратации и интоксикации нельзя считать признаком отсутствия данных патологических процессов. Клиническими проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и дегидратации являются: 1) нервно-психические нарушения (нарушения сознания различной глубины - от сомноленции до сопора и комы, делириозные состояния с галлюцинозом и психомоторным возбуждением), 2) тахикардия (и снижение артериального давления в терминальных фазах), 3) сухость кожных покровов, особенно в паховых складках и подмышечных впадинах. Однако эти признаки развиваются при 50 значительном прогрессировании названных синдромов и не позволяют количественно оценить водно-электролитные потери и степень интоксикации. Диагностика степени дегидратации осложняется тем, что определяя водные потери при ОКН, нельзя ориентироваться на изменение веса больного, поскольку жидкость большей частью остается в организме, секвестрируясь в просвете кишки, так называемом "третьем пространстве" (в норме вода распределена во внутриклеточном и внеклеточном пространствах). Первым указанием на водные потери даже при отсутствии клинических признаков служит клинический анализ крови. Превышающие норму показатели гемоглобина и эритроцитоз, а особенно, высокие показатели гематокрита (Ht) будут достоверно свидетельствовать в пользу жидкостных потерь. Для количественного определения дефицита ОЦК можно использовать, например, формулу предложенную Randall'ом (по Ю.М.Дедереру, 1971) или формулу Л.Г.Загородского (1973). Первым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составляющей. Лейкоцитоз отражает неспецифический ответ организма на циркуляцию токсических субстанций и позволяет косвенно оценить массивность токсемии. Кроме того, изменения лейкоцитоза в динамике характеризуют состояние неспецифической резистентности и еѐ компенсаторные возможности. В среднем лейкоцитоз у больных с ОКН невысок и составляет 10,47 – 11,51•10 9 /л. При странгуляционных формах лейкоцитоз несколько выше. Наши данные свидетельствуют, что у больных, поступивших более чем через 12 часов от начала заболевания лейкоцитоз достоверно ниже, чем у пациентов, поступивших в первые 12 часов ОКН. Это может свидетельствовать об истощении системы неспецифического иммунитета или об угнетении ее на фоне развивающегося эндотоксикоза. Более достоверные данные можно получить, вычисляя различные лейкоцитарные индексы, например, лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф- Калифа (ЛИИ) Недостатком лейкоцитарных показателей является их вариабельность и зависимость от исходного иммунного статуса, который у поступающего в экстренном порядке больного неизвестен. Кроме того, они не характеризуют непосредственно токсемию. Объективным и достоверным маркером эндотоксемии и отчасти, степени цитолиза, является концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Методики определения ВНСММ достаточно просты и могут быть использованы в экспресс-диагностике. Кроме диагностического этот показатель имеет и прогностическое значение. Обязательным этапом диагностики эндотоксикоза должна быть оценка состояния органов функциональной системы детоксикации, в первую очередь, печени и почек. Она также проводится на основании исследования 51 лабораторных показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза. Собственные исследования, проведенные по описанной схеме, позволяют утверждать, что эндотоксикоз имеется у всех больных с острой кишечной непроходимостью, причем у абсолютного большинства пациентов функциональная система детоксикации на момент поступления состоятельна. Если ориентироваться только на клинические симптомы, то можно значительно опоздать с началом специфического детоксикационного лечения и ухудшить прогноз. 5. Диагностический алгоритм при ОКН. А. Сбор анамнеза. Б. Объективный осмотр больного: 1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д. 2. Объективный осмотр живота: а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. б) Осмотр грыжевых колец. в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления. д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов. е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность. ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска). з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже). и) per rectum. В. Инструментальные исследования: Рентгенологические обследования (см. ниже). УЗИ. 52 RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная). Ирригоскопия. Лапароскопия (диагностическая и лечебная). Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы). Г. Лабораторные исследования. 6. Дифференциальная диагностика. 1) Острый аппендицит редко манифестирует болями, носящими схваткообразный характер, хотя боли и сопровождаются иногда тошнотой, рвотой. Однако локализация болей и болезненности, характерные симптомы и наличие уже на ранних этапах заболевания лихорадки и лейкоцитоза позволяет различить два этих заболевания. 2) Острый панкреатит может напоминать илеус тошнотой и неукротимой рвотой, вздутием живота. Дифференциальным признаком служит характер болей, постоянных, ноющих, опоясывающих при остром панкреатите, повышение диастазы мочи и амилазы крови, УЗИ картина, характерная для панкреатита. 3) Тошнота и постоянная рвота встречаются при остром холецистите, однако, типичная локализация болей и болезненности, пальпация дна желчного пузыря и результаты УЗИ позволят достоверно диагностировать это заболевание. 4) Клиника перфоративных гастродуоденальных язв характеризуется острым началом, болевой синдром крайне интенсивен. Но боли носят |