Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания

• Название: Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
• Дата: 08.04.2022
• Размер: 2.21 Mb.
• Имя файла: 1a510720e5b2f55e911fa604cbee6894.pdf
• Тип: Литература; #454060
• страница: 8 из 16

Симптомы:
1.Обильная частая рвота; 2. Вздутие верхней части живота при запавших подвздошных областях; 3. Через зонд аспирируется большое количество кишечного и желудочного содержимого с желчью; 4. Рентгендиагностика
(все признаки ОКН при обзорной рентгенографии и стаз бария в нисходящей части дуоденум).
Лечение:
1. Положение Шницлера – на животе непрерывное дренирование желудка через назо-гастральный зонд; 2. При первичной форме межкишечный энтероанастомоз (между проксимально расширенным отделом дуоденум и тощей кишкой) или гастроентероанастомоз; 3. Ганглиоблакаторы, компенсация водно-электролитных потерь.
Г. Копростаз:
Этиопатогенез:
1. Деформация кишечника: колиты, эктазии, увеличение размеров кишечника (болезнь Гиршпрунга); 2. Длительный спазма сфинктера в связи с трещинами заднего прохода, геморроем, язвенным проктитом, МКБ,

72 хроническим холециститом; 3. Атония кишечника у слабых больных
(брюшным тифом, раком и т.д.); 4. Прием малоудобоваримых продуктов
(овес, фасоль).
Клиника:
1. Чувство расширения, ноющие боли несильные; 2. Отрыжка и тошнота без рвоты; 3. Увеличение в размерах толстого кишечника с ― вмятинами от исследующих пальцев‖; 4. Задний проход сияет, сфинктер расслаблен.
Диагностика:
Пальцевое ректальное исследование.
Лечение:
1. Клизма (сифонная, масляная) с обильным промыванием; 2. Иногда пальцевая очистка под местной анестезией; 3. После очистки – высокая сифонная клизма с солевыми слабительными.
2. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ ОКН
(в патологический процесс вовлечена брыжейка кишечника с
питающими сосудами и нервными окончаниями)
А. Заворот слепой кишки:
Этиопатогенез:
1. Если слепая кишка подвижна (наличие собственной брыжейки или общей с подвздошной кишкой); 2. Хронические запоры, язвы, опухоли, полипы, колиты, возрастные удлинения и расширения слепой кишки с опусканием в малый таз.
1 тип заворота: заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг общей брыжейки приводит к смещению конгломерата из подвздошной ямки в мезогастриум, сдавлению сосудов и некрозу кишечной петли (клин. пример
из собственной практики: г. Сковородино, 1999).
2 тип заворота: заворот слепой кишки вокруг продольной оси (если кишка имеет собственную брыжейку) по ходу или против часовой стрелки. При этом иногда нет препятствия кишечному пассажу.
3 тип заворота: заворот и перегиб слепой кишки вокруг ее поперечной оси
(подвздошная кишка участия в завороте не принимает). Перекрученная слепая кишка смещается в верхний отдел брюшной полости, скользя по передней брюшной стенке, под печень или в сторону от желудка и даже в левое подреберье, при этом сосудистая сеть страдает мень ше (возможен заворот и инвагинация и узлообразование).

73
Заворот в области илеоцекального Заворот слепой кишки вокруг
угла собственной оси
Рис. 10 Странгуляционная ОКН: завороты
Клиника:
1. Анамнез: боли, колики, запоры, вздутие, перенесенный острый аппендицит.
2. Начало: внезапное, острое, иногда развивается шок.
3. Боли схваткообразные, интенсивные в правой половине живота, внизу живота или около пупка, рвота впоследствии калового характера (но иногда без рвоты).
4. Задержка стула и газов всегда, но иногда стул (увеличивается перистальтика дистального отдела толстой кишки).
5. Осмотр: ассиметрия вследствие выпячивания большого конгломерата завернувшихся кишок (вздутие чаще с конгломератом в верхне-левой части живота) или около пупка.
6. Пальпация: на месте завернувшийся кишки ―волейбольный мяч‖; нередко западение ―пустая‖ илеоцекальная область вследствие перемещения завернувшейся слепой кишки в сторону и вверх (симптом Шимана –
Данса).
7. Перкуссия: барабанный звук низкого тона с металлическим оттенком
(Кивулли).
8. Аускультация: ―шум плеска‖.
9. Рентген: шаровидная или овально раздутая слепая кишка с гаустрацией ее стенок возможно горизонтальный уровень жидкости до 20 см.
Течение:

74 1. Более мягкое по типу обтурационной ОКН; 2. Бурное по типу странгуляционной – обычно при ущемлении общей брыжейки слепой и подвздошной кишки; 3.
Лечение:
1. Срединная лапаротомия. 2. Раскручивание заворота. 3. При гангрене – резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом. 4. Цекопексия: сшивание передней и боковой тени с париетальной брюшиной передней брюшной стенки или лоскутом по Ильину.
Б. Узлообразование:
Этиопатогенез:
УО – это та форма ОКН, при которой в завороте принимает участие не менее 2 отделов кишечника, наиболее часто между сигмовидной и тонкой кишкой, реже между петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и тонкой (бывает между тонкой и поперечноободочной).
Механизм:
1. Предрасполагающие анатомические условия: 1) длинная и подвижная петля тонкой кишки; 2) сближение отделов сигмы; 3) рубцы брыжейки, общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, спайки, тяжи, сращения приводят к поворотам и вращению кишечника. 2. Производящие: 1) неблагоприятное взаиморасположение кишечных петель, 2) перистальтика,
3) повороты кишечных петель до степени заворота; 4) неравномерное наполнение кишечных петель газовым и каловым содержимым, 5) факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Например, сигмовидная кишка в виде двустволки (основная ось), вокруг нее длинная петля закручивается, стягивая и ущемляя ее в 4 местах, далее в щель проскальзывают другие отделы, увеличение перистальтики и застой способствуют затягиванию узла.
Узлообразование

75
Рис. 11 Узлообразование – странгуляционная ОКН
Клиника:
1. Начало: внезапно среди полного здоровья (чаще ночью).
2. Вынужденное положение: на боку, коленно-локтевое, лицо Гиппократа, снижение АД, олигурия
3. Боли очень сильные, интенсивные, по всему животу, особенно у позвоночника
4. Рвота сразу и многократная, переходит в каловую + задержка стула
5. Осмотр: живот может быть не вздутым и внешне не измененным (т.к. очень мало времени проходит до поступления в стационар) далее вздутие с ассиметрией
6. Пальпация: симптом Склярова
7. Аускультация: перистальтика не выслушивается, т.к. быстро парез.
9. Рентген: при бариевой клизме ―клюв‖ указывающий на заворот сигмы, в согитальной позиции‖ знак кольца‖ – петля тонкой кишки, охватывающая сигму.
Течение:
1. Смерть без лечения в первые 2 суток.
Лечение:
1.
Борьба с шоком во время операции; 2. Срединная лапаротомия; 3.
Резекция кишки сразу не теряя времени, при гангрене странгулирующей петли рассечь ущемляющее кольцо и узел сам распадается на составные части; 4. Первичный анастомоз возможен только между тонкой и толстой кишкой и толстой и тонкой кишкой (илеотрансверзоанастомоз).
3. СМЕШАННАЯ ОКН:
А. Инвагинация:
Этиопатогенез:
Инвагинация - это внедрение одного отрезка кишки в другой, при этом в патологический процесс вовлекается брыжейка внедряемой кишки.
Механизм:
1. Простая (3-х цилиндрическая) : наружный, внутренний и внедряемый цилиндры. Переход внутреннего в средний – головка. Среднего в наружный
– основание. Шейка – брыжейка внедряемой кишки.
Теории:
1. Механическая: инвагинируемый цилиндр отягощен полипом, опухолью, поэтому вышележащий отдел внедряется в нижележащий.
2. Спастическая: расстройство координации сокращения продольных и циркулярных мышц кишечника приводит сначала к спазму круговой мускулатуры ограниченного участка кишки и на него надвигается нижележащий отдел с продольно сокращенной мускулатурой.

76
3. Паралитическая: сначала парез кишечника на каком-то участке и в него внедряется нормально перистальтирующая кишка (чаще подвздошная в слепую, т.к. имеет длинную брыжейку и при перистальтики внедряется в слепую).
Производящие факторы:
Травмы, физическое напряжение, понос, прием слабительного, у детей чаще расстройства нервной регуляции а у взрослых – изменения местного характера (полипы, опухоли и т.д.)
Классификация:
I. Острые формы инвагинации:
1. Инвагинация в области тонкой кишки и толстой: а) тонкой в тонкую (нисходящая и восходящая); б) тонко-толстокишечная (в области илео-цекального угла); в) толсто-толстокишечная (нисходящая и восходящая - ретроградная); г) червеобразного отростка в слепую;
2. Инвагинация в области желудка и дуоденум.
II. Хронические формы: 1) илеоцекальный; 2) слепотолстокишечный; 3) тонко-толстокишечный; 4) инвагинация купола слепой кишки –
Блауэловская форма; 4) боковая инвагинация слепой кишки – головка инвагината – стенка слепой кишки.
Рис. 12 Инвагинация подвздошной кишки в толстую
Клиника:
1. Начало: внезапное без видимых причин
2. Боли очень сильные, схваткообразные с интервалом 12-20 мин.
4. Рвота в самом начале потом в самом конце

77
5. Задержка стула маскируется кровянистыми выделениями, но потом полная задержка стула, если головка инвагината в ректум, то тенезмы.
6. Пальпация: инвагинат можно прощупать в виде мягко-эластичного образования (лучше бимануально), слепая кишка не определяется и на месте и вместо ее пустая подвздошная ямка симптом Шимна-Данса.
7. Ректально: можно прощупать головку если она спустилась в ампулу ректум.
8. Рентген: контрастная ирригоскопия (илеоцекальная, толстокишечная инвагинация) – дефект наполнения с ровными, четкими контурами в виде
―двузубца‖, ―трезубца‖.
9. Триада симптомов:1)признаки ОКН; 2) прощупывание опухоли в животе; 3) наличие крови в стуле.
Лечение:
1. Срединная лапаротомия. 2. Дезинвагинация (при давлении на головку).
3. Резекция при невозможности дезинвагинации. 4. Метод Одерфельда –
при дистальной толстокишечной – частичная резекция инвагината с удалением его через задний проход и анастомозом конец в конец
Б. Спаечная ОКН:
Этиопатогенез:
Ферментативный процесс: повреждение серозного покрова, освобождение фермента, тромбозы, выпадение нитей фибрина из фибриногена (который всегда есть в экссудате). В спайки прорастают сосуды, нервные волокна.
Которые транзитом проникают в спаявшийся орган. Чем подвижнее орган, к которому прикрепляется спайка, тем быстрее она может рассасаться, спайкам благоприятствует парез кишечника.
Классификация спаек:
По происхождению: 1. Врожденные (Леновские и Джексоновские сращения); 2. Приобретенные (посттравматические и после воспаления и раздражения брюшины).
По форме: 1) Плоскостные; 2) Пленчатые; 3) Шнуравидные; 4)
Тракционные; 5) Сращения из сальника.
По плотности: 1) Плотные; 2) Рыхлые.
Чаще в нижних отделах живота. Большую роль играет большой сальник, т.к. он прилежит к органам и может вызвать ущемление кишечных петель.
Производящие факторы спаечной ОКН:
1. Погрешность в питании. 2. Нерегулярность питания. 3. Понос. 4.
Поднятие тяжести. 5. Понос. 6. Слабительные.
Профилактика развития спаек:
1. Меры, направленные на понижение травматизации органов в брюшной полости при операции:
1) не протирать брюшину сухими салфетками; 2) предупреждать высыхание эвентерированного кишечника; 3) отжатые салфетки не должны быть слишком горячие.

78
Показания к введению тампонов в брюшную полость:
1) Недостаточность гемостаза; 2) Наличие в брюшной полости оформленного гнойника; 3) Наличие инфильтрата;
Лечение спаечной ОКН:
1. При невозможности консервативной терапии (перитонит, отсутствие эффекта, выраженный болевой синдром) – срединная лапаротомия.
2. Разделение спаечного процесса (иногда это очень не просто !).
3. Резекция кишки при значительном десерозировании, некрозе с первичным анастомозом или колостомой.
4. Интестинопликация по Ноблю все петли тонкой кишки освободить от сращений, уложить в вертикальном расположении параллельными рядами по 25-30 см и сшить между собой, чтобы кишечные петли беспорядочно не сраслись (лучше в холодном периоде когда силы больного восстановлены).
4. ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН:
А. Паралитическая ОКН: прекращение перистальтики в результате угнетения ее моторной функции, сопровождающееся вздутием кишечника и увеличением внутрикишечного давления (приводит к ухудшению кровоциркуляции в кишечной стенке, гипоксии тканей).
Этиология:
1. Травмы. 2. Перитониты. 3. Интоксикации некоторые. 4. Отслойка париетальной брюшины большими гематомами (переломы костей таза и т.д.).
Клиника:
1. Боли ноющие а не схваткообразные.
2. Стойкая задержка стула.
3. Рвота поздно.
4. Вздутие живота по всем отдела равномерно.
5. ―Мертвая тишина‖ в животе.
6. По истечении 2 с: интоксикация, понижение АД, агония.
Итак: отсутствие резких болей, постепенное медленное развитие, живот мягкий безболезненный и не напряжен.
Рентген:
1. Вздутие распространяется не только на тонкую, но и на толстую кишку.
2. Большую часть содержимого кишечника составляют газы, меньшую жидкость.
3. Рентгенкартина не меняется в течении суток (нет перистальтики, нет смещения уровней, переливания жидкости).
4. Уровни жидкости в аркадах на одной высоте.
5. Количество чаще невелико и контуры нечеткие.
6. Ширина петель тонкой кишки больше в 2 раза d толстой.
7. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
8. Высокое расположение диафрагмы с ограниченной подвижностью.

79
Лечение:
Консервативное (оперативное только при перитоните и других экстренных заболеваниях):
1. Воздействие на ВНС: 1) ганглиоблокаторы (декалин, димеколин 1 мл 1% р-ра п/к или в/м); 2) антихолинестеразные средства: прозерин, питуитрин; 3)
10% р-р натрия хлорида 10-20 мл в/в.
2. Средства, понижающие вздутие желудка (назо-гастральное дренирование и интубация кишечника, при аспирации потери надо восполнять).
3. Другие средства: ранее питание легко усвояемой пищей, лечебная гимнастика, раннее вставание.
СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
БРЮШИНЫ
Актуальность темы
С момента первых абдоминальных вмешательств до наших дней проблема хирургического лечения спаечной болезни брюшины (СББ) остается чрезвычайно сложной и актуальной. В XIX столетии, с развитием полостной хирургии, появились публикации о формировании спаечной кишечной непроходимости в раннем и позднем послеоперационном периоде. В первых работах, посвященных этой проблеме, такие ученые, как
В.П. Добровольский (1838), Н.И. Оболенский (1899), А.С. Своехватов
(1900), К.Г. Георгиевский (1899), СВ. Салтыкова (1901), Е. Neuman
(1896,1918) и М. Согnil (1897) обратили внимание на роль фибрина в образовании спаек.

80
Чаще всего данное заболевание манифестирует явлениями острой спаечной кишечной непроходимости. После хирургического лечения выраженность спаек не уменьшается, и это приводит к повторным эпизодам кишечной непроходимости. Лечению СББ посвящено немало исследований, однако ни в одном из них не были изучены ни тонкие механизмы формирования спаек брюшины, ни патогенетическая профилактика спаек в послеоперационном периоде. В пособие дан подробный анализ современных представлений о СББ, методах ее лечения и способах профилактики спаек, показано клиническое значение анатомо-функциональных особенностей брюшины. Необходимость и актуальность данной пособи в том, что СББ остается одной из основных причин послеоперационной летальности в абдоминальной хирургии, встречается у лиц трудоспособного возраста, значительно снижает эффективность любого хирургического вмешательства, имеет склонность к рецидиву заболевания и прогрессивному течению.
В настоящее время из-за увеличение количества и травматизма операций на органах брюшной полости преобладает СББ после оперативного лечения и травм. После хирургических операций на органах брюшной полости СББ развивается в 2-10% случаев, однако, по данным аутопсий, частота возникновения спаек в брюшной полости значительно выше. Так, М.А.
Weibel, С. Маjno, (1973) по данным 752 вскрытий трупов больных, перенесших операцию, выявили спайки в 67% случаев, а при вскрытии трупов, не подвергавшихся ранее операции, спайки воспалительного или врожденного характера найдены в 28% случаев. Есть данные и о более высокой частоте встречаемости спаек после абдоминальных операций — от
90 до 93%.
Общие сведения о брюшине
Брюшная полость — замкнутое пространство у мужчин и сообщающиеся и через маточные трубы с полостью матки у женщин — ограничена париетальной и висцеральной брюшиной. Париетальная брюшина выстилает переднюю, заднюю и боковые брюшные стенки. Висцеральная брюшина покрывает органы брюшной полости: желудок, частично двенадцатиперстную кишку, кишечник, печень, желчный пузырь, селезенку, матку и маточные трубы. Площадь брюшины приблизительно составляет 17 000-20 000 см
2
и почти равна площади кожного покрова человека.
Висцеральная брюшина тесно соприкасается с париетальной и каких-либо пространств, содержащих воздух, и жидкостных образований в норме не имеет.

81
Брюшина состоит из шести слоев: мезотелия, пограничной мембраны, поверхностного волокнистого коллагенового слоя, поверхностной неориентированной эластической сети, глубокой продольной эластической сети, глубокого решетчатого коллагенового слоя.
Мезотелий брюшины — непрерывный слой плоских клеток, вплотную примыкающих друг к другу. Мезотелиоциты содержат одно ядро, крайне редко попадаются многоядерные клетки мезотелия.
Пограничная мембрана — сплетение тончайших фибрилл. Она отделяет мезотелий от мезенхимальных слоев брюшины. Толщина ее в различных отделах брюшной полости различна: на желудке — 8-10 мкм, на гонкой кишке — 2-3 мкм, на сальнике и брыжейке она отсутствует.