Литература для самоподготовки Практические навыки Тестовые задания
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика СББ чрезвычайно сложна, так как спаечные сращения не только сами проявляются определенными клиническими симптомами, но и могут просто сопутствовать другому заболеванию органов брюшной полости, не являясь причиной болезни. Наличие болевого синдрома в животе и послеоперационных рубцов на брюшной стенке — не всегда проявление СББ. В то же время спайки брюшной полости могут симулировать другие заболевания органов брюшной полости — язвенную болезнь, холецистит, панкреатит, заболевания почек и др. Для СББ характерен ряд симптомов, из которых складывается представление о заболевании — так называемая причинно-следственная связь в постановке диагноза, в выявлении заболевания. Дифференциально-диагностические признаки спаечной кишечной непроходимости и других заболеваний органов брюшной полости Спаечная непроходимость Перенесенное ранее оперативное вмешательство на органах брюшной полости; операции по поводу спаечной непроходимости Ущемленная грыжа Наличие грыжевого выпячивания; напряжение и боль в области грыжевого выпячивания Острый панкреатит Интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области; неукротимая рвота; повышение диастазы мочи Острый холецистит Боль в правом подреберье; усиление боли при дыхании; повышение температуры тела. 108 Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Сильная кинжальная боль в животе; вынужденное положение больного в постели на спине; усиление боли при малейшем движении; доскообразный живот при пальпации; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости. Перфорация кишечника Сильная острая боль в животе; усиление боли при движении; напряженный живот; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости Острый аппендицит Локальная боль в правой подвздошной области; усиление боли при движении, повышение температуры тела; повышение количества лейкоцитов в крови до 9-11000/л Перекрут кисты яичника Внезапная боль в нижнем отделе живота; объемное образование при пальпации и УЗИ Лечение и профилактика СББ Независимо от формы СББ лечение следует начинать с консерватив- ных мероприятий, направленных на купирование болевого синдрома, кор- рекцию нарушений функции кишечника, водно-электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния крови и проведения комплекса диаг- ностических мероприятий. После окончательного установления диагноза СББ и определения связи болевого симптомокомплекса со спайками ре- шается вопрос о методе лечения и сроках хирургического вмешательства. Наиболее целесообразно консервативное лечение СББ использовать у пациентов с болевым синдромом и рецидивами кишечной непроходимости. От успешности этого лечения зависят сроки выполнения оперативного вмешательства. Вместе с тем эффективных методов консервативного лечения спаечной болезни органов брюшной полости на сегодня не существует. Консервативное лечение у больных с болевым синдромом и кишечной непроходимостью не всегда эффективно, в частности при странгуляционнах формах непроходимости где показана оперативное вмешательства в неотложном порядке. Комплекс консервативного лечения оптимально проводить по следующей схеме: 1) катетеризация центральной вены при выраженных признаках де- 109 гидратации и проведение дезинтоксикационной терапии; 2) устранение кишечной гипертензии — постоянная аспирация же- лудочного содержимого с помощью назогастрального зонда; 3) сифонная клизма для опорожнения дистальных отделов кишечника от содержимого и газов, стимуляции моторной функции кишечной стенки за счет раздражения барорецепторов; 4) введение ганглиоблокаторов (по показаниям); 5) введение адренолитиков (по показаниям); 6) введение антигистаминных препаратов; 7) введение спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков; 8) восстановление объема циркулирующей крови, выведение больного из гиповолемического и болевого шока — введение плазмы, кровезаменителей, растворов электролитов, растворов глюкозы, витаминов, белковых препаратов. Критериями эффективности консервативного лечения считаются: • восстановление проходимости кишечника, отхождение газов, обильный стул; • улучшение общего состояния больного, уменьшение вздутия живота, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение чаш Клойбера на рентгенограмме; • отсутствие симптомов раздражения брюшины. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному лечению. Перед проведением любого хирургического вмешательства оценива- ется тяжесть нарушений гомеостаза, резервных и компенсаторных воз- можностей организма больного, возможность их устранения или коррекции в предоперационном периоде. Операционный риск хирургического вмешательства определяется возрастом больного, тяжестью основного заболевания, тяжестью сопутствующего заболевания, объемом и травматичностью предстоящей операции, срочностью проведения хи- рургического вмешательства. Компенсаторные возможности организма во многом зависят от возраста пациента. Так, молодые больные (до 50 лет) могут длительное время компенсировать неблагоприятное воздействие функции кишечника при СББ на физиологические механизмы и быстро восстанавливаться после операции. Пожилой больной менее устойчив, его адаптационные возможности невелики (часто они очень низкие), и даже небольшие расстройства после операции могут вызвать ухудшение общего состояния. Основные задачи хирургического вмешательства при СББ — восста- новление нормального пассажа кишечного содержимого, устранение внутрикишечной гипертензии, болевого синдрома, восстановление под- вижности петель кишечника относительно друг друга, профилактика формирования спаек в дальнейшем. Результаты хирургического вмеша- 110 тельства во многом зависят от методики операции, скрупулезной техники выполнения различных ее этапов, травматичности манипуляций на органах брюшной полости и продолжительности операции. Способы устранения тонкокишечной непроходимости многообразны: пересечение отдельных спаечных тяжей, сдавливающих просвет кишки; рассечение массивного спаечного процесса с целью высвобождения петель кишки. Рассечение апоневроза брюшной полости при СББ — ответственный и опасный процесс, поскольку иногда из-за спаек свободная брюшная полость отсутствует. На этом этапе операции (чаще всего при поспешности) происходит десерозация или ранение петель кишечника, подпаянных к послеоперационному рубцу передней брюшной стенки. Этот этап операции вскрытия — «вхождение» в брюшную полость при СББ иногда занимает достаточно длительное время. При массивном спаечном процессе велика вероятность повреждения серозного покрова кишки или вскрытие просвета кишки. При возникновении такой ситуации необходимо устранить ос- ложнение, наложив кишечный шов, исключающий сужение просвета кишечной трубки. В случаях невозможности разделения конгломерата кишечных петель возможна резекция этого конгломерата или наложение обходного анастомоза. Рис. 19 Адгезиолизис острым путем при спаечной болезни 111 Рис. 20 Выделение из рубцовых и спаечных сращении брыжейки тонкой кишки Осторожная препаровка тканей и ревизия лапаротомной раны позволяют избежать повреждения кишки. На этом этапе с целью разрыхления спаек, их частичного лизиса, увлажнения брюшины, блокирования болевых рецепторов париетальной и висцеральной брюшины оптимально применять методику гидропрепаровки тканей 0,5% раствором новокаина. Новокаин также вводится под апоневроз при сложностях вхождения в брюшную полость. Целесообразность гидропрепаровки новокаином обоснована тем, что при СББ имеются нарушения артериального, венозного и лимфатического кровообращения вследствие сдавление сосудов спайками, Рубцовыми перетяжками, штрангами, раздутыми петлями кишечника при переполнении их газами и жидкостью. Нарушения кровоснабжения приводят к изменениям моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в виде ее гипер- или гипокинезии, причем на одних участках кишечника может преобладать гипертонус, а на других — гипотонус. 112 Рис. 21 Гидропрепаровка тканей, разрыхление и частичный лизис спайки раствором новокаина В результате рассечения спаек происходит улучшение кровоснабжения кишечника, париетальной, висцеральной брюшины, но наносится тяжелая операционная травма: образуется обширная раневая поверхность. Новокаин, используемый во время операции, не только блокирует рецепторы брюшины, но и, обладая адренолитическим эффектом, улучшает ее капиллярный кровоток. Во время операции наблюдается так называемую вакатную гиперемию брюшины. Рис. 22 Появление во время операции «вакантной гиперемии» брюшины Видимо, благодаря этому в первые 2 сутки после операции у больных отмечается хорошее функционирование кишечника, активизируется ранняя перистальтика (даже на операционном столе), но восстановление ее неравномерное, как неравномерно и поражение тонкой кишки спаечным процессом. 113 Таким образом, использование во время операции при СББ 0,5% раствора новокаина позволяет: • проводить гидропрепаровку тканей; • разрыхлять и частично лизировать спайки; • блокировать рецепторные зоны брюшины; • увлажнять париетальную и висцеральную брюшину; • снижать болевой, травматический шок во время и после операции; • исключить десерозацию и повреждение кишечника при выделении и рассечении спаек; • уменьшить вероятность послеоперационного пареза кишечника. После адгезиолизиса брюшной полости, последнюю осушивают электроотсосом и проводят тщательную ревизию на предмет возможного повреждения полого органа или кровотечения. Десерозированные участки тонкой и толстой кишки перитонизируются. Лапароскопия в последнее десятилетие заняла достойное место среди методов диагностики и лечения спаек брюшины, особенно при огра- ниченном спаечном процессе и синдроме фиксированного органа. Ла- пароскопический адгезиолизис — сложнейший и ответственный процесс, требующий от хирурга опыта проведения открытых операций при СББ и совершенного владения методом лапароскопических операций на органах брюшной полости, кишечнике. Преимущества и недостатки этого метода лечения окончательно не определены. Основным преимуществом является малоинвазивность вмешательства, позволяющая уменьшить травматизм операции и, как следствие, возможность последующего формирования спаек. Доступ для лапароскопических операций при СББ — один из ответ- ственных и опасных этапов операции. Выбору места введения первого троакара и наложению пневмоперитонеума при СББ всегда предшествует тщательная дооперационная и интраоперационная ультразвуковая диагностика. Пневмоперитонеум при СББ всегда накладывается открытым способом. При успешном наложении пневмоперитонеума осуществляется диагностика, позволяющая: • выявить распространенность спаек в брюшной полости; • обнаружить признаки спаечной непроходимости кишечника; • определить степень макроскопических изменений брюшины, ки- шечника; • определить дальнейшую лечебную тактику, т.е. перейти к лечебной лапароскопии или к лапаротомии. Случаи ограниченного спаечного процесса брюшины наиболее бла- гоприятны для лапароскопического вмешательства. Проводится инстру- ментальная пальпация органов, позволяющая определить характер спа- ечного процесса, плотность спаек и возможность произвести разделение 114 спаек без повреждения органа или петли кишки. Рыхлые отечные спайки и межпетлевые сращения относительно легко удаѐтся разделить тупым и острым путем. Плотные сращения при отсутствии четких границ между листками брюшины трудны для лапароскопического рассечения. При разделении висцеропариеталых спаек достаточно использования одного манипулятора и ножниц, в то время как при разделении висцеро- висцеральных необходимы 2 мини пулятора и ножницы. Однако при массивном спаечном процессе имеется опасность повреждения висцеральных органов при лапароскопическом доступе, не всегда можно полностью разъединить все спайки и проконтролировать эффективность адгезиолизиса. Кроме того, при необходимости декомпрессии ЖКТ в условиях непроходимости приходится ставить вопрос о конверсии операции. В связи с этим лапароскопическое лечение СББ можно использовать у ограниченного контингента больных. Разрушая спайки во время операции, предпринятой при ОКН, можно рассчитывать на полное выздоровление без повторного формирования спаек лишь у 32% больных. При этом чем чаше производится рассечение спаек, тем выше вероятность рецидива СББ. Почти все полостные операции вызывают образование спаек, и веро- ятность случаев послеоперационной непроходимости достаточно высока. Развитию спаечного процесса способствуют травматизация тканей при выполнении обширных продолжительных операций, сопровождающихся кровотечением и инфицированием брюшной полости, особенно если операция протекает на фоне острых деструктивных воспалительных процессов в органах брюшной полости. Спаечный процесс чаще всего локализуется в нижних этажах брюшной полости и в малом тазе с преимущественным поражением подвздошной и тонкой кишки. Это обусловлено их расположением и благоприятными условиями для скопления там крови и воспалительного экссудата. Считается, что вы- полнение операции с минимальной травматизацией тканей, тщательный гемостаз и санация брюшной полости в конце операции — необходимые компоненты профилактики спаечного процесса. Любое оперативное вмешательство провоцирует возобновление и включение основных механизмов образования спаек за счет активации дремлющей инфекции, появления десерозированных участков, послео- перационного пареза кишечника. В связи с этим очень актуальны вопросы профилактики образования спаек. На протяжении многих лет было обследовано большое число больных и испробованы различные методы для предупреждения или уменьшения образования спаек, образующихся вследствие повреждения брюшной полости. ●Интраоперационная профилактика: 115 Тщательная операционная техника при максимальном сохранении целостности тканей от повреждения уменьшает образование спаек. ●Предупреждения образования спаек: Задержка механизма свертывания крови путем промывания брюшной полости гепарином во время операции для предупреждения осаждения фибрина. ●Промывание брюшной полости различными растворами с целью разделения мезотелиальных поверхностей. ●Расщепление фибрина: Теоретический любой фибринолитик задерживает образование спаек. В действительности же результаты использование фибринолизина, стрептокиназы и урокиназы при внутрибрюшном введении были разочаровающими. ●Разделение поверхностей фибрина: Сокращение площади соприкосновения брюшных поверхностей уменьшает возможность образование спаек. Для выяснение этого вопроса были испробованы различные вещества (силикон, масло), и различные методы (вздувание кислорода под давлением в брюшную полость). ●Подавление пролиферации фибробластов стероидами. Стероиды задерживают осаждение фибрина, пролиферацию капилляров и базоидальных клеток, а также осаждение коллагена. ●Антигистаминные препараты. ●Подавление образование коллагена: Лечение колхицином, задерживающий образование и выделение коллагена из фибробластов. ●Усиление перистальтики. ●Лечение поверхностно – активными веществами: Эти вещества покрывают брюшную полость и их гидрофобный край отталкивает висцеральную часть остальных органов, предупреждая этим их склеивание. К сожалению несмотря на все это разнообразие использованных методов и веществ успех является частичным. На кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО АГМА в настоящее время выполняется научная работа которая посвящена профилактике спайкообразования в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде с использованием препаратов «мексидола» и «дигидрокверцитина». В экспериментальных условиях на животных в сравнительном аспекте, после моделирование спаечной болезни установлено, что в группах получивших указанные препараты отмечается достоверное снижение спайкобразования, нормализация антиоксидантной системы, увеличение количества ремезотелированых клеток брюшины в местах его десерозирование по сравнению с контрольной группой. 116 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Литература для самоподготовки. Основная. 1 .Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО «МИА»,2007-35 экз. 2.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Черноусова А.В.-М. :ГЭОТАР- МЕДИА,2010-62 экз. 3.Клиническая хирургия: Нац. рук-во в 3-х т. Под ред. Савельева В.С. Кириенко А.И. - М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010. Дополнительная литература 4. Норенберг-Чарк Виани, Острая кишечная непроходимость, 1967 г 5. А.В. Пугачев, Е.Е. Ачкасов. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. Москва 2005 год. 6. Ю.М.Дедерер. Патогенез острой кишечной непроходимости. М.,1982. 7. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. // М. 2008 г. 8.Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. //Санкт-Петербург 1999 г. 9.Женчевский Р.А. Спаечная болезнь // М., 1989-191 с. 10.Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение//Л.: Медицина, 1968.-168 с. 117 I. Патогенез и клиническая диагностика синдрома эндогенной интоксикации (по материалам проф. И.П. Корюкиной. В.М. Аксеновой, В.Ф. Кузнецова, Ю.Н. Маслова, В.В. Щекотова, А.П. Щекотова, Пермь, 2005 г. ) 117 1. Определение синдрома эндогенной интоксикации 117 2. Классификация эндогенной интоксикации 119 2.1. Причины и механизмы эндогенной интоксикации 119 2.2. Источники эндотоксинемии 120 2.3. Пути элиминации эндогенных токсинов 120 2.4. Стадии эндогенной интоксикации 121 3. Патогенез эндогенной интоксикации 121 4. Клиника эндогеной интоксикации 122 5. Клиническое обследование пациентов с синдромом эндогенной интоксикации. Уровни диагностики (А.П. Щекотова) 122 6. Подходы к терапии эндогенной интоксикации 127 |