Главная страница
Навигация по странице:

  • Релаксационные накусочные плас­

  • Стабилизирующие шины

  • Оформление окклюзионной повер­

  • 9.2. Методы изготовления OKK . IIO ЗИОННЫХ ШИН

  • Одномоментное изготовление

  • Двухэтапное изготовление шины.

  • Изготовление вакуумной шины на

  • Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология


    Скачать 5.23 Mb.
    НазваниеЛитература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
    АнкорТекстовый документ OpenDocument (2).doc
    Дата28.05.2017
    Размер5.23 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТекстовый документ OpenDocument (2).doc
    ТипЛитература
    #8207
    страница28 из 36
    1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   36

    Пациентка А., 38 лет, обратилась с жалобами на боль в области ВНЧС сле­ва, щелчки в суставе справа, «выбуха­ние» суставной головки слева, асим­метрию лица за счет смещения подбо­родка вправо.

    Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, смещение

    212
    нижней челюсти вправо на ширину нижнего резца. Имеются мостовидные протезы в области боковых зубов ниж­ней челюсти справа и слева (рис. 9.1, А).

    На томограммах ВНЧС: правая сус­тавная головка по сравнению с левой деформирована и значительно уплоще­на. В положении привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели. Ветвь нижней челюсти справа короче на 9 мм (рис. 9.1, Б).

    Изготовлена репозиционная шина на нижнюю челюсть с окклюзионной на­кладкой на жевательные зубы справа (рис. 9.1, в), чтобы переместить ниж­нюю челюсть влево на ширину резца, улучшить положение суставных голо­вок и уменьшить асимметрию лица. С окклюзионной шиной суставная щель справа увеличилась, слева стала равномерной. Через 2—3 дня жалобы уменьшились, открывание рта осущест­влялось без смещения нижней челюсти вправо.

    Даны рекомендации пользоваться шиной не менее 3 мес. После этого были изготовлены мостовидные проте­зы в правильном положении нижней челюсти.

    Релаксационные накусочные плас­тинки. В отличие от центрирую­щих и разобщающих шин эти ап­параты обеспечивают симптомати­ческое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные наруше­ния (например, при большой про­тяженности несъемных конструк­ций).

    В качестве релаксационных наку-сочных пластинок применяют:

    • небные пластинки с накусоч-
      ной площадкой у передних зубов.
      Их изготавливают на верхнюю че­
      люсть. Они имеют горизонталь­
      ную или наклоненную площадку, на
      которую опираются нижние перед­
      ние зубы, а все остальные зубы раз­
      общены;

    • небные пластинки с кламме-
      рами.


























    Рис. 9.1. Мышечно-суставная дисфункция, артроз ВНЧС у пациентки А.

    А — привычный прикус до (а) и после (б) наложения на зубной ряд нижней челюсти репо-зиционной шины (в) для центрирования суставных головок и компенсации укорочения вет­ви нижней челюсти справа; Б — томограммы ВНЧС в привычном прикусе (1), с окклюзион-ной шиной (2) и при открытом рте (3). Справа (а) — деформирующий артроз, укорочение ветви нижней челюсти на 9 мм; слева (б) — сужение заднесуставной щели в привычной ок­клюзии.


    213


















    Рис. 9.2. Релаксационные накусочные пластинки.

    А — интерцептор «Schulte»: a — небная пла­стинка с проволочными гнутыми кламмера-ми, располагающимися между клыками и первыми премолярами; б — литая бю-гельная конструкция для длительного ноч­ного пользования; в — литые кламмеры обеспечивают точечные контакты с дисталь-ными скатами нижних первых премоляров; Б — небная пластинка с площадкой от клы­ка до клыка для упора нижних резцов и раз­общения боковых зубов [Ash M., Ramf-jord S., 1995].







    Типичный представитель — ре­лаксационная небная пластинка с перекидными проволочными клам-мерами диаметром 0,8 мм, проходя­щими между клыками и премоляра­ми или между премолярами на вес­тибулярную их поверхность (рис. 9.2). Перекидные части кламмеров находятся в контакте с дистальны-ми поверхностями нижних премо­ляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается не­сколько мезиально. Кламмеры рас­полагают на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные

    214
    ряды на 1—2 мм, не нарушая фи­зиологический покой нижней че­люсти.

    Эффект миорелаксации наступа­ет в ближайшие дни: уменьшаются бруксизм, боль и напряжение жева­тельных мышц.

    После этого можно сделать пере­рыв, а при возникновении непри­ятных ощущений снова применять аппарат.

    Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, включен­ных дефектах зубных рядов; проти­вопоказаны при пародонтозе (трав-


    мируют пародонт нижних премоля-ров), отсутствии премоляров и мо­ляров.

    Если при бруксизме проволоч­ные кламмеры ломаются, допусти­мо изготовление литых кламмеров, соединенных дугой. При протрузии верхних передних зубов изготавли­вают вестибулярную П-образную дугу.

    При конструировании накусоч-ных пластинок необходимо соблю­дать принцип билатеральной сим­метрии как в передней, так и в бо­ковых окклюзиях. В процессе адап­тации окклюзионные поверхности шин должны периодически коррек­тироваться.

    Релаксационную шину устанав­ливают не более чем на 2—3 нед, ее коррекцию производят через 1 и 3 дня, 1 и 2 нед. Затем ее использу­ют как центрирующую шину с пе­рекрытием всех зубов.

    Рекомендуется пользоваться ап­паратом как можно больше, обяза­тельно ночью и в стрессовых ситуа­циях.

    Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и же­вательных мышц. Стабилизирую­щие шины в отличие от накусоч-ных пластинок перекрывают ок-клюзионную поверхность всех зу­бов и обеспечивают контакт опор­ных бугорков противолежащей че­люсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной по­верхности.

    Передние зубы контактируют с шиной только при сильном сжатии зубов. Шина изготавливается в цен­тральном соотношении, в области боковых зубов она имеет толщину 1,5—2 мм.

    Шину устанавливают на ту че­люсть, где она может создать наи­большую окклюзионную стабиль­ность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зу­бов.
    Предпочтение отдают стабилизи­рующим шинам на верхнюю че­люсть. Эта шина имеет ряд особен­ностей и преимуществ: она пере­крывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятст­вуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародон-та и глубоком резцовом перекры­тии. Кроме того, такая шина дает возможность создать «клыковое ве­дение» в боковых окклюзиях, иск­лючить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что способствует миорелаксации жевательных мышц [Хватова В.А., 1996].

    Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному пе­ремещению. Шина не показана при концевых дефектах зубных ря­дов.

    Возможно применение шины на нижнюю челюсть, так как она ме­ньше нарушает эстетику и фонети­ку (расположение ниже экватора языка).

    Типичный пример стабилизаци­онной шины — мичиганская шина, которая моделируется воском и за­меняется пластмассой методом го­рячей полимеризации (рис. 9.3-9.6).

    На нижней челюсти такая шина должна обеспечивать «резцовое и клыковое ведение».

    Продолжительность постоянного использования шин от 3 до 4 нед с систематическим контролем, осо­бенно у лиц с болевым синдромом, у которых трудно сразу опреде­лить центральное соотношение че­люстей. Постепенное снятие бо­ли достигается путем коррекции шины.

    Разобщающими, центрирующи­ми и стабилизирующими шинами нужно пользоваться круглосуточно, снимая их только во время чистки зубов.

    Основная цель применения ста­билизационной шины — достиже­ние множественных контактов зу-

    215



    а б

    Рис. 9.3. Стабилизирующая шина для верхней челюсти (схема).

    а — общий вид; б — поперечный срез шины в области левого клыка.







    бов в определенном положении нижней челюсти по отношению к верхней.

    Стабилизирующая шина изготав­ливается в полурегулируемом арти-



    Рис. 9.4. Стабилизирующая шина для верхней челюсти в полости рта.

    а — при смыкании челюстей; б — в правой боковой окклюзии «клыковое ведение» (обозначено стрелкой), все остальные зубы разобщены [Ash M. et al., 1995].

    216
    куляторе на моделях, установлен­ных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения не­обходимых контактов в централь­ном соотношении, передней и бо­ковых окклюзиях.

    Окклюзионная поверхность верх­нечелюстной шины касается щеч­ных опорных бугорков нижних бо­ковых зубов, неопорные бугорки нижней челюсти не должны иметь контакт с шиной во избежание ба­лансирующих контактов.

    Толщина шины должна быть как можно меньше (1—2 мм). Более толстые шины затрудняют смыка­ние губ, мешают при разговоре, за­трудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию. Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелч­ка», большом резцовом перекры­тии и резко выраженной кривой Spee.

    Для изготовления шины исполь­зуют пластмассу горячей полимери­зации, самотвердеющую прозрач­ную пластмассу.

    Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, види­мость края шины в области перед­них зубов.





    Требования, предъявляемые к шине:

    • хорошая ретенция;

    • множественный контакт шины
      и щечных бугорков нижних зубов в
      положении центральной окклюзии;

    • контакт только клыков в боко­
      вых окклюзиях;

    • отсутствие давления на зубы;

    • симметричные контакты боко­
      вых зубов при глотании;

    • нормальное смыкание губ.

    Оформление окклюзионной повер­хности шин. При использовании окклюзионных шин показано со­здание «резцового и клыкового ве­дения». При «клыковом ведении» на рабочей стороне дизокклюзия меньше, чем на балансирующей (1—2 мм против 3—4 мм).

    Рельеф окклюзионной поверхно­сти шины:

    • плоский или с незначительны­
      ми отпечатками вершин бугорков
      противолежащих зубов для релакса­
      ционных и стабилизирующих шин;

    • с четкими, глубокими отпечат­
      ками бугорков противолежащих зу­
      бов для репозиционных шин с це­
      лью установления суставной голов­
      ки и диска в правильном положе­
      нии. По мере наступления репози­
      ции глубина отпечатков и толщина
      шины уменьшаются.

    В области фронтальных зубов резцы должны скользить сначала по плоской, а затем по отвесной поверхности шины, разобщая в пе­редней и боковых окклюзиях боко­вые зубы. Это означает, что на шине нужно создавать идеальную функциональную окклюзию — «резцовое и клыковое ведение» и дизокклюзию боковых зубов.

    Анализируя соотношение перед­них зубов после их разобщения, можно решить, на какую челюсть лучше сделать шину — на верхнюю или нижнюю. Чем больше выраже­на протрузия верхних резцов, тем больше показаний к изготовлению верхнечелюстной шины, на кото­рой можно сформировать контакт с


    Рис. 9.5. Стабилизирующая шина на нижнюю челюсть.

    нижними резцами с учетом выше­указанных требований. На нижне­челюстной шине пришлось бы с ве­стибулярной стороны делать очень большой выступ для контакта с верхними резцами.

    Чем больше оральный наклон верхних резцов, тем больше показа­ний к изготовлению нижнечелюст­ной шины. На ее вестибулярной по­верхности в области резцов и клы­ков формируют выступ, верхняя по­верхность которого вогнута так, что верхние резцы скользят сначала по плоской, а затем по отвесной повер­хности, разобщая боковые зубы в протрузионном положении.



    Рис. 9.6. Стабилизирующая шина, вид с окклюзионной поверхности. Точеч­ные контакты шины со щечными (опорными) бугорками нижних зубов. В боковых окклюзиях смоделировано «клыковое ведение».

    217














    9.2. Методы изготовления

    OKK.IIOЗИОННЫХ ШИН

    Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации).

    Одномоментное изготовление шины предусматривает ее модели­рование воском на модели с созда­нием всех необходимых элементов: базиса, окклюзионных накладок, возвышения в области клыка для «клыкового ведения».

    Шина изготавливается в центра­льном соотношении челюстей, поэ­тому в клинике блоками из твердо­го воска фиксируют центральное соотношение челюстей. На модели верхней челюсти отмечают границы шины и проводят параллеломет-рию.

    Поднутрения нужно изолировать воском или быстротвердеющим гипсом, как и десневые сосочки с небной стороны. Можно сделать с вестибулярной стороны проволоч­ные ретенционные кламмеры. За­тем модель устанавливается в арти-кулятор, моделируется воском ба­зис шины и окклюзионные наклад­ки. Для создания «клыкового веде­ния» обозначают на воске место расположения клыка. Затем твер­дым воском для вкладок модели­руют возвышение. Проверяют дви­жения нижней челюсти вперед и в стороны. На смоделированном участке клыка боковые зубы дол­жны разобщаться в боковых ок-клюзиях.

    Накусочная площадка для клы­ков и резцов нижней челюсти дол­жна быть перпендикулярна к оси зубов.

    Для хорошей ретенции край шины с вестибулярной стороны пе­рекрывает на 1—2 мм линию обзора

    218
    боковых зубов, а с небной сторо­ны — альвеолярные отростки до последнего моляра.

    После завершения моделирова­ния воск заменяют пластмассой. Готовую шину припасовывают на модели.

    Через день после наложения го­товой шины необходима ее кор­рекция. Сбрасывание шины при боковых движениях — признак слишком отвесной направляющей плоскости небной поверхности клыка, поэтому при коррекции надо уменьшить наклон этой по­верхности.

    Двухэтапное изготовление шины. На модели верхней челюсти моде­лируется пластинка с перекрытием неба, небной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов и клыков, накусочной площадкой от клыка до клыка. Наклон этой пло­щадки регулируется в артикуляторе при имитации движений нижней челюсти вперед: равномерный кон­такт площадки с нижними резцами, разобщение боковых зубов. Таким образом, суставные головки могут установиться в правильном поло­жении независимо от нарушений окклюзии.

    Накусочная площадка моделиру­ется так, чтобы было разобщение боковых зубов на 1—2 мм. При всех движениях нижней челюсти должен быть равномерный множественный контакт накусочной площадки и нижних резцов.

    В центральном соотношении так­же не должно быть контактов боко­вых зубов. Через 3—4 дня обычно наступает эффект релаксации жева­тельных мышц и может быть вновь определено центральное соотноше­ние челюстей прикусным блоком. Это дает возможность установить в артикуляторе новое положение нижней челюсти. Только после это­го формируют окклюзионные на­кладки на боковые зубы. Пока са­мотвердеющая пластмасса не за­твердела, нижнюю челюсть ставят в


    центральное соотношение. Смыка­ние боковых зубов ограничивается контактом накусочной пластинки с нижними зубами. После полного затвердевания пластмассы с помо­щью артикуляционной бумаги про­водят коррекцию окклюзионной поверхности. Окончательная кор­рекция (минимальная) осуществля­ется в полости рта. В боковых ок-клюзиях не должно быть контакта боковых зубов.

    Этапы изготовления шины:

    в клинике делают оттиски с
    обеих челюстей (нужно «просиять»
    небо!), устанавливают лицевую ду­
    гу, формируют блок, фиксирующий
    центральное соотношение челю­
    стей; на следующем этапе устанав­
    ливают модели в артикулятор;

    в лаборатории осуществляют
    отливку моделей, обработку зубов
    и неба изолирующим веществом
    (например, силиконовым вазели­
    ном).

    На моляры и премоляры изготав­ливают одноплечие кламмера (диа­метр проволоки 0,8 мм), которые укрепляют в области неба прозрач­ной пластмассой.

    Готовят из прозрачной пластмас­сы пластинку толщиной 2—3 мм и накладывают ее после начала за­твердевания пластмассы на модель верхней челюсти. Когда пластмасса будет находиться в резиноподобном состоянии, освобождают боковые зубы до экватора, не трогая пласт­массу от клыка до клыка. Губную поверхность верхних резцов и клы­ков перекрывают пластмассой на 2 мм.

    Излишки пластмассы нужно сре­зать скальпелем. Сомкнуть зубные ряды в центральном соотношении, чтобы получить отпечатки передних нижних зубов, а в боковых участ­ках должен быть зазор 1—2 мм. До­ждаться окончания полимеризации пластмассы. Модель верхней челю­сти поместить в горячую воду до полной полимеризации пластмас­сы. Снять пластинку, не повредив

    зубы модели. Отметить вдавления нижних зубов на накусочной пло­щадке. Выверить движения в арти-куляторе. Пластинку не полиро­вать. Отметить на внутренней по­верхности пластинки полоску ши­риной 3 мм в области десневого края и сошлифовать излишки пластмассы;

    в клинике: припасовка плас­
    тинки, проверка центрических и
    эксцентрических контактов перед­
    них нижних зубов с накусочной
    площадки и минимального разоб­
    щения боковых зубов. Если такое
    разобщение отсутствует, добавить
    пластмассу в области накусочной
    площадки;

    в клинике: после снятия боле­
    вого синдрома изготавливают но­
    вый прикусный блок, фиксируя
    центральное соотношение. Если
    врач снимает пластинку, то прокла­
    дывает между боковыми зубами
    ватные валики;

    в лаборатории: монтаж нижней
    модели в артикулятор с использова­
    нием нового блока. После затверде­
    вания пластмассы необходимо вы­
    верить боковые движения. В цент­
    ральном соотношении должен быть
    множественный контакт боковых
    зубов нижней челюсти с окклюзи-
    онными накладками;в клинике: припасовка плас­
    тинки, проверка окклюзионных
    контактов в центральном соотно­
    шении и при всех движениях ниж­
    ней челюсти.

    Если при пользовании шиной возникла боль на одной стороне, на этой стороне надо усилить контак­ты, а не удалять их, так как причи­на боли — лучшие контакты и же­вание на противоположной сторо­не.

    При дегенеративных процессах в суставе дополнительно нужно ис­пользовать другие методы лечения (физиотерапия, медикаменты).

    Применение шин может сочета­ться с физиотерапией, миогимна-стикой, тепловыми процедурами,

    219



    разгружающей терапией (аутоген­ная тренировка, упражнения для расслабления мышц, самонаблюде­ние, психотерапия).

    Изготовление вакуумной шины на нижнюю челюсть (аппарат «Bio-star»). Размер пластинки (толщина 0,6 мм) должен быть таким, чтобы после вакуумного протягивания шина перекрывала границу десны на 1 см.

    После вакуумного протягивания шина должна оставаться под давле­нием в течение 1 мин.

    Шину снимают с модели, обреза­ют по прямой линии чуть ниже уровня десны. Снаружи шину-заго­товку обрабатывают в течение 5 с в пескоструйной установке частица­ми оксида алюминия с расстояния 10—15 см до получения матовой поверхности. В области включен­ных дефектов делают изоляцию си­ликоном, а в области концевых де­фектов зубных рядов формируют гипсовые валики, после отжатия шины гипс убирают и с помощью пластмассы уточняют прилегание шины к альвеолярному отростку. Чтобы не повредить передние зубы гипсовой модели, на них перед ва­куумным протягиванием наклады­вают пищевую фольгу.

    Модель после обжатия устанав­ливают в артикулятор и проверяют смыкание с зубами модели верхней челюсти. Если имеется суперкон­такт на третьих молярах, обрезают дистальный край, оставляя часть окклюзионной поверхности третьих моляров.

    Затем из самотвердеющей пласт­массы «Palapress vario» делают ва­лик, который укладывают на ши­ну-заготовку. Предварительно зубы верхней челюсти изолируют сили­коном А (закрывают фиссуры) и смазывают изолирующим средст­вом «Aislar» («Kulzer»). Резцовый штифт удлиняют на 2 мм. Смыкают артикулятор, снимают модель с ши­ной и полимеризуют пластмассу в течение 20 мин при давлении 1 бар
    и температуре воды 55—65 °С. За­тем шину обрабатывают, выверяют контакты зубов посредством арти­куляционной бумаги. Площадь контактов опорных бугорков мини­мальная. Выступ шины с вестибу­лярной стороны резцов делают во­гнутым (грушевидный фрез). В пе­редней окклюзии должен быть кон­такт верхних зубов с передним краем вогнутой площадки, в боко­вых окклюзиях — контакт клыков с этой площадкой.

    До начала использования наку-сочных пластинок и окклюзионных шин пациент должен быть инфор­мирован о том, что:

    • шина может вызвать повышен­
      ное слюноотделение, изменение
      вкусовых ощущений;

    • с шиной при покое должен
      быть промежуток между зубами;

    • вне рта шину хранить во влаж­
      ной материи и закрытом сосуде;

    • накусочные пластинки и шины
      требуют постоянных наблюдений
      врача и коррекции;

    • при усилении боли шину мож­
      но снять;

    • шины требуют постоянной ги­
      гиенической обработки, как и съем­
      ные протезы;

    • заранее невозможно указать
      длительность ношения шины. «На­
      беритесь терпения, посещайте врача
      для повторных коррекций, даже
      если вам кажется, что никаких из­
      менений не происходит».
    1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   36


    написать администратору сайта