Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Пациентка А., 38 лет, обратилась с жалобами на боль в области ВНЧС слева, щелчки в суставе справа, «выбухание» суставной головки слева, асимметрию лица за счет смещения подбородка вправо. Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, смещение 212 нижней челюсти вправо на ширину нижнего резца. Имеются мостовидные протезы в области боковых зубов нижней челюсти справа и слева (рис. 9.1, А). На томограммах ВНЧС: правая суставная головка по сравнению с левой деформирована и значительно уплощена. В положении привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели. Ветвь нижней челюсти справа короче на 9 мм (рис. 9.1, Б). Изготовлена репозиционная шина на нижнюю челюсть с окклюзионной накладкой на жевательные зубы справа (рис. 9.1, в), чтобы переместить нижнюю челюсть влево на ширину резца, улучшить положение суставных головок и уменьшить асимметрию лица. С окклюзионной шиной суставная щель справа увеличилась, слева стала равномерной. Через 2—3 дня жалобы уменьшились, открывание рта осуществлялось без смещения нижней челюсти вправо. Даны рекомендации пользоваться шиной не менее 3 мес. После этого были изготовлены мостовидные протезы в правильном положении нижней челюсти. Релаксационные накусочные пластинки. В отличие от центрирующих и разобщающих шин эти аппараты обеспечивают симптоматическое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций). В качестве релаксационных наку-сочных пластинок применяют:
 Рис. 9.1. Мышечно-суставная дисфункция, артроз ВНЧС у пациентки А. А — привычный прикус до (а) и после (б) наложения на зубной ряд нижней челюсти репо-зиционной шины (в) для центрирования суставных головок и компенсации укорочения ветви нижней челюсти справа; Б — томограммы ВНЧС в привычном прикусе (1), с окклюзион-ной шиной (2) и при открытом рте (3). Справа (а) — деформирующий артроз, укорочение ветви нижней челюсти на 9 мм; слева (б) — сужение заднесуставной щели в привычной окклюзии. 213   Рис. 9.2. Релаксационные накусочные пластинки. А — интерцептор «Schulte»: a — небная пластинка с проволочными гнутыми кламмера-ми, располагающимися между клыками и первыми премолярами; б — литая бю-гельная конструкция для длительного ночного пользования; в — литые кламмеры обеспечивают точечные контакты с дисталь-ными скатами нижних первых премоляров; Б — небная пластинка с площадкой от клыка до клыка для упора нижних резцов и разобщения боковых зубов [Ash M., Ramf-jord S., 1995]. Типичный представитель — релаксационная небная пластинка с перекидными проволочными клам-мерами диаметром 0,8 мм, проходящими между клыками и премолярами или между премолярами на вестибулярную их поверхность (рис. 9.2). Перекидные части кламмеров находятся в контакте с дистальны-ми поверхностями нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько мезиально. Кламмеры располагают на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные 214 ряды на 1—2 мм, не нарушая физиологический покой нижней челюсти. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни: уменьшаются бруксизм, боль и напряжение жевательных мышц. После этого можно сделать перерыв, а при возникновении неприятных ощущений снова применять аппарат. Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, включенных дефектах зубных рядов; противопоказаны при пародонтозе (трав- мируют пародонт нижних премоля-ров), отсутствии премоляров и моляров. Если при бруксизме проволочные кламмеры ломаются, допустимо изготовление литых кламмеров, соединенных дугой. При протрузии верхних передних зубов изготавливают вестибулярную П-образную дугу. При конструировании накусоч-ных пластинок необходимо соблюдать принцип билатеральной симметрии как в передней, так и в боковых окклюзиях. В процессе адаптации окклюзионные поверхности шин должны периодически корректироваться. Релаксационную шину устанавливают не более чем на 2—3 нед, ее коррекцию производят через 1 и 3 дня, 1 и 2 нед. Затем ее используют как центрирующую шину с перекрытием всех зубов. Рекомендуется пользоваться аппаратом как можно больше, обязательно ночью и в стрессовых ситуациях. Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусоч-ных пластинок перекрывают ок-клюзионную поверхность всех зубов и обеспечивают контакт опорных бугорков противолежащей челюсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной поверхности. Передние зубы контактируют с шиной только при сильном сжатии зубов. Шина изготавливается в центральном соотношении, в области боковых зубов она имеет толщину 1,5—2 мм. Шину устанавливают на ту челюсть, где она может создать наибольшую окклюзионную стабильность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зубов. Предпочтение отдают стабилизирующим шинам на верхнюю челюсть. Эта шина имеет ряд особенностей и преимуществ: она перекрывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятствуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародон-та и глубоком резцовом перекрытии. Кроме того, такая шина дает возможность создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что способствует миорелаксации жевательных мышц [Хватова В.А., 1996]. Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному перемещению. Шина не показана при концевых дефектах зубных рядов. Возможно применение шины на нижнюю челюсть, так как она меньше нарушает эстетику и фонетику (расположение ниже экватора языка). Типичный пример стабилизационной шины — мичиганская шина, которая моделируется воском и заменяется пластмассой методом горячей полимеризации (рис. 9.3-9.6). На нижней челюсти такая шина должна обеспечивать «резцовое и клыковое ведение». Продолжительность постоянного использования шин от 3 до 4 нед с систематическим контролем, особенно у лиц с болевым синдромом, у которых трудно сразу определить центральное соотношение челюстей. Постепенное снятие боли достигается путем коррекции шины. Разобщающими, центрирующими и стабилизирующими шинами нужно пользоваться круглосуточно, снимая их только во время чистки зубов. Основная цель применения стабилизационной шины — достижение множественных контактов зу- 215  а б Рис. 9.3. Стабилизирующая шина для верхней челюсти (схема). а — общий вид; б — поперечный срез шины в области левого клыка. бов в определенном положении нижней челюсти по отношению к верхней. Стабилизирующая шина изготавливается в полурегулируемом арти-  Рис. 9.4. Стабилизирующая шина для верхней челюсти в полости рта. а — при смыкании челюстей; б — в правой боковой окклюзии «клыковое ведение» (обозначено стрелкой), все остальные зубы разобщены [Ash M. et al., 1995]. 216 куляторе на моделях, установленных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения необходимых контактов в центральном соотношении, передней и боковых окклюзиях. Окклюзионная поверхность верхнечелюстной шины касается щечных опорных бугорков нижних боковых зубов, неопорные бугорки нижней челюсти не должны иметь контакт с шиной во избежание балансирующих контактов. Толщина шины должна быть как можно меньше (1—2 мм). Более толстые шины затрудняют смыкание губ, мешают при разговоре, затрудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию. Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелчка», большом резцовом перекрытии и резко выраженной кривой Spee. Для изготовления шины используют пластмассу горячей полимеризации, самотвердеющую прозрачную пластмассу. Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, видимость края шины в области передних зубов. Требования, предъявляемые к шине:
Оформление окклюзионной поверхности шин. При использовании окклюзионных шин показано создание «резцового и клыкового ведения». При «клыковом ведении» на рабочей стороне дизокклюзия меньше, чем на балансирующей (1—2 мм против 3—4 мм). Рельеф окклюзионной поверхности шины:
В области фронтальных зубов резцы должны скользить сначала по плоской, а затем по отвесной поверхности шины, разобщая в передней и боковых окклюзиях боковые зубы. Это означает, что на шине нужно создавать идеальную функциональную окклюзию — «резцовое и клыковое ведение» и дизокклюзию боковых зубов. Анализируя соотношение передних зубов после их разобщения, можно решить, на какую челюсть лучше сделать шину — на верхнюю или нижнюю. Чем больше выражена протрузия верхних резцов, тем больше показаний к изготовлению верхнечелюстной шины, на которой можно сформировать контакт с  Рис. 9.5. Стабилизирующая шина на нижнюю челюсть. нижними резцами с учетом вышеуказанных требований. На нижнечелюстной шине пришлось бы с вестибулярной стороны делать очень большой выступ для контакта с верхними резцами. Чем больше оральный наклон верхних резцов, тем больше показаний к изготовлению нижнечелюстной шины. На ее вестибулярной поверхности в области резцов и клыков формируют выступ, верхняя поверхность которого вогнута так, что верхние резцы скользят сначала по плоской, а затем по отвесной поверхности, разобщая боковые зубы в протрузионном положении.  Рис. 9.6. Стабилизирующая шина, вид с окклюзионной поверхности. Точечные контакты шины со щечными (опорными) бугорками нижних зубов. В боковых окклюзиях смоделировано «клыковое ведение». 217 9.2. Методы изготовления OKK.IIOЗИОННЫХ ШИН Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации). Одномоментное изготовление шины предусматривает ее моделирование воском на модели с созданием всех необходимых элементов: базиса, окклюзионных накладок, возвышения в области клыка для «клыкового ведения». Шина изготавливается в центральном соотношении челюстей, поэтому в клинике блоками из твердого воска фиксируют центральное соотношение челюстей. На модели верхней челюсти отмечают границы шины и проводят параллеломет-рию. Поднутрения нужно изолировать воском или быстротвердеющим гипсом, как и десневые сосочки с небной стороны. Можно сделать с вестибулярной стороны проволочные ретенционные кламмеры. Затем модель устанавливается в арти-кулятор, моделируется воском базис шины и окклюзионные накладки. Для создания «клыкового ведения» обозначают на воске место расположения клыка. Затем твердым воском для вкладок моделируют возвышение. Проверяют движения нижней челюсти вперед и в стороны. На смоделированном участке клыка боковые зубы должны разобщаться в боковых ок-клюзиях. Накусочная площадка для клыков и резцов нижней челюсти должна быть перпендикулярна к оси зубов. Для хорошей ретенции край шины с вестибулярной стороны перекрывает на 1—2 мм линию обзора 218 боковых зубов, а с небной стороны — альвеолярные отростки до последнего моляра. После завершения моделирования воск заменяют пластмассой. Готовую шину припасовывают на модели. Через день после наложения готовой шины необходима ее коррекция. Сбрасывание шины при боковых движениях — признак слишком отвесной направляющей плоскости небной поверхности клыка, поэтому при коррекции надо уменьшить наклон этой поверхности. Двухэтапное изготовление шины. На модели верхней челюсти моделируется пластинка с перекрытием неба, небной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов и клыков, накусочной площадкой от клыка до клыка. Наклон этой площадки регулируется в артикуляторе при имитации движений нижней челюсти вперед: равномерный контакт площадки с нижними резцами, разобщение боковых зубов. Таким образом, суставные головки могут установиться в правильном положении независимо от нарушений окклюзии. Накусочная площадка моделируется так, чтобы было разобщение боковых зубов на 1—2 мм. При всех движениях нижней челюсти должен быть равномерный множественный контакт накусочной площадки и нижних резцов. В центральном соотношении также не должно быть контактов боковых зубов. Через 3—4 дня обычно наступает эффект релаксации жевательных мышц и может быть вновь определено центральное соотношение челюстей прикусным блоком. Это дает возможность установить в артикуляторе новое положение нижней челюсти. Только после этого формируют окклюзионные накладки на боковые зубы. Пока самотвердеющая пластмасса не затвердела, нижнюю челюсть ставят в центральное соотношение. Смыкание боковых зубов ограничивается контактом накусочной пластинки с нижними зубами. После полного затвердевания пластмассы с помощью артикуляционной бумаги проводят коррекцию окклюзионной поверхности. Окончательная коррекция (минимальная) осуществляется в полости рта. В боковых ок-клюзиях не должно быть контакта боковых зубов. Этапы изготовления шины: в клинике делают оттиски с обеих челюстей (нужно «просиять» небо!), устанавливают лицевую ду гу, формируют блок, фиксирующий центральное соотношение челю стей; на следующем этапе устанав ливают модели в артикулятор; в лаборатории осуществляют отливку моделей, обработку зубов и неба изолирующим веществом (например, силиконовым вазели ном). На моляры и премоляры изготавливают одноплечие кламмера (диаметр проволоки 0,8 мм), которые укрепляют в области неба прозрачной пластмассой. Готовят из прозрачной пластмассы пластинку толщиной 2—3 мм и накладывают ее после начала затвердевания пластмассы на модель верхней челюсти. Когда пластмасса будет находиться в резиноподобном состоянии, освобождают боковые зубы до экватора, не трогая пластмассу от клыка до клыка. Губную поверхность верхних резцов и клыков перекрывают пластмассой на 2 мм. Излишки пластмассы нужно срезать скальпелем. Сомкнуть зубные ряды в центральном соотношении, чтобы получить отпечатки передних нижних зубов, а в боковых участках должен быть зазор 1—2 мм. Дождаться окончания полимеризации пластмассы. Модель верхней челюсти поместить в горячую воду до полной полимеризации пластмассы. Снять пластинку, не повредив зубы модели. Отметить вдавления нижних зубов на накусочной площадке. Выверить движения в арти-куляторе. Пластинку не полировать. Отметить на внутренней поверхности пластинки полоску шириной 3 мм в области десневого края и сошлифовать излишки пластмассы; в клинике: припасовка плас тинки, проверка центрических и эксцентрических контактов перед них нижних зубов с накусочной площадки и минимального разоб щения боковых зубов. Если такое разобщение отсутствует, добавить пластмассу в области накусочной площадки; в клинике: после снятия боле вого синдрома изготавливают но вый прикусный блок, фиксируя центральное соотношение. Если врач снимает пластинку, то прокла дывает между боковыми зубами ватные валики; в лаборатории: монтаж нижней модели в артикулятор с использова нием нового блока. После затверде вания пластмассы необходимо вы верить боковые движения. В цент ральном соотношении должен быть множественный контакт боковых зубов нижней челюсти с окклюзи- онными накладками;в клинике: припасовка плас тинки, проверка окклюзионных контактов в центральном соотно шении и при всех движениях ниж ней челюсти. Если при пользовании шиной возникла боль на одной стороне, на этой стороне надо усилить контакты, а не удалять их, так как причина боли — лучшие контакты и жевание на противоположной стороне. При дегенеративных процессах в суставе дополнительно нужно использовать другие методы лечения (физиотерапия, медикаменты). Применение шин может сочетаться с физиотерапией, миогимна-стикой, тепловыми процедурами, 219 разгружающей терапией (аутогенная тренировка, упражнения для расслабления мышц, самонаблюдение, психотерапия). Изготовление вакуумной шины на нижнюю челюсть (аппарат «Bio-star»). Размер пластинки (толщина 0,6 мм) должен быть таким, чтобы после вакуумного протягивания шина перекрывала границу десны на 1 см. После вакуумного протягивания шина должна оставаться под давлением в течение 1 мин. Шину снимают с модели, обрезают по прямой линии чуть ниже уровня десны. Снаружи шину-заготовку обрабатывают в течение 5 с в пескоструйной установке частицами оксида алюминия с расстояния 10—15 см до получения матовой поверхности. В области включенных дефектов делают изоляцию силиконом, а в области концевых дефектов зубных рядов формируют гипсовые валики, после отжатия шины гипс убирают и с помощью пластмассы уточняют прилегание шины к альвеолярному отростку. Чтобы не повредить передние зубы гипсовой модели, на них перед вакуумным протягиванием накладывают пищевую фольгу. Модель после обжатия устанавливают в артикулятор и проверяют смыкание с зубами модели верхней челюсти. Если имеется суперконтакт на третьих молярах, обрезают дистальный край, оставляя часть окклюзионной поверхности третьих моляров. Затем из самотвердеющей пластмассы «Palapress vario» делают валик, который укладывают на шину-заготовку. Предварительно зубы верхней челюсти изолируют силиконом А (закрывают фиссуры) и смазывают изолирующим средством «Aislar» («Kulzer»). Резцовый штифт удлиняют на 2 мм. Смыкают артикулятор, снимают модель с шиной и полимеризуют пластмассу в течение 20 мин при давлении 1 бар и температуре воды 55—65 °С. Затем шину обрабатывают, выверяют контакты зубов посредством артикуляционной бумаги. Площадь контактов опорных бугорков минимальная. Выступ шины с вестибулярной стороны резцов делают вогнутым (грушевидный фрез). В передней окклюзии должен быть контакт верхних зубов с передним краем вогнутой площадки, в боковых окклюзиях — контакт клыков с этой площадкой. До начала использования наку-сочных пластинок и окклюзионных шин пациент должен быть информирован о том, что:
|